Akuutin aivovamman diagnostiikan ongelmat TYKS neurokirurgian klinikka 14.5.2007

Missä ongelma? Eri tutkimusten mukaan noin 20 %:lla aivovamma on todettu mutta puuttuu diagnooseista noin 15 %:lla aivovamma on luokiteltu selvästi väärin noin 30 %:lla aivovamma jää diagnosoimatta

Alkuvaiheen diagnostiikan ongelmaryhmät Monivammapotilaat Alkoholin, huumeiden tai keskushermos-toon vaikuttavien lääkkeiden vaikutuksen alaiset Kivuliaat potilaat, erityisesti kasvomur-tumien yhteydessä Selkäydin- tai kaularankavamman saa-neet (myös niskan retkahdusvammat)

Alkuvaiheen diagnostiikan ongelmaryhmät Voimakkaat psyykkiset traumat Tajuttomuus-kouristuskohtauksen saaneet Aiemmin merkittävän aivovamman saaneet Muut tajunnan tasoon tai kognitiiviseen toimintaan vaikuttavat neurologiset sai-raudet

Virhediagnostiikan mahdolliset syyt Kuvaus jätetty tekemättä Kuvaus tulkittu väärin Muistiaukko jäänyt kartoittamatta Tajunnan menetys jäänyt selvittämättä Vammamekanismi jäänyt selvittämättä tai aliarvioitu Päihtynyt potilas Aiemmat keskushermostovammat tai –sairaudet Psyykkiset tekijät Diagnosoimatta jäänyt sekundaarivaurio Lääkärin kokemattomuus Virheellinen informaatio vammasta tai oireista Muut vammat sekoittavana tekijänä Kivuliaisuus Kouristuskohtaus Kommunikaatiovaikeudet Vamman ulkoiset merkit puuttuneet tai jääneet tutkimatta

Tavallisimpia alkudiagnostiikan virheiden syitä Tapaturman mekanismia ei selvitetä tai se arvioidaan väärin Aivovamman mahdollisuus jää arvioimatta humalatilan takia tai vamman oireet tulkitaan päihteiden aiheuttamaksi Normaalin tietokonekuvauslöydöksen katsotaan sulkevan pois merkittävän aivovamman

Tavallisimpia alkudiagnostiikan virheiden syitä Vamman ulkoiset merkit puuttuvat Sekavuus tulkitaan psyykkisistä syistä tai kivusta johtuvaksi Muistiaukon luonnetta ja merkitystä ei tunneta – sitä ei arvioida lainkaan tai etsitään täydellistä muistiaukkoa tai luotetaan varauksetta potilaan kertomaan

Aivovammojen biomekaniikka a = (v2-v02)/2sg a = acceleration v = velocity (initial) v0 = velocity (final) s = stopping distance g = gravity Aivoihin kohdistuvan hidastuvuus- tai kiihtyvyys-voiman suuruus riippuu siis nopeuden muutoksesta ja matkasta jossa tämä muutos tapahtuu. Aivovamman riski on merkittävä jos voima ylittää 30 G. Noin 6 m putoamisessa fataalin aivovamman riski on 50 %. Tuolloin putoamisnopeus on noin 36 km/h.

Oletetaan että auto törmää n. 50 km/h vauhdissa puuhun ja pysähtyy n Oletetaan että auto törmää n. 50 km/h vauhdissa puuhun ja pysähtyy n. 30 cm matkalla. Henkilö on turvavöissä eikä lyö päätään. a = 13.92 / 2 x 0.3 x 9.81 = 32 g Matkustajan aivoihin vaikuttaa siis 32 kertaa maan vetovoiman suuruinen voima (tai aivoihin vaikuttaa 32 x 1.5 kg = 48 kg suuruinen voima) Jos henkilö on ilman turvavöitä ja pää iskeytyy tuulilasin sivupalkkiin (s  5 mm) a = 1970 g.

Diffuusit aivovammat Syntyvät liikenneonnettomuuksissa keskimäärin pienemmissä nopeuksissa kuin paikalliset vammat tai kallon murtumat 269 sivutörmäyskolarin aineistossa 85 % diffuuseista vammoista syntyi kun nopeuden muutos oli alle 40 km/h, yli puolet paikallisista vammoista taas vaati tuota suuremman nopeuden muutoksen

Vammojen jakautuminen kontaktipinnan kovuuden mukaan 32 fataalin aivovamman saanutta potilasta, okkipitaalinen isku: kovaan materiaaliin: lähes kaikki vammat aivojen etuosassa keskikovaan materiaaliin: vammat aivojen etu- ja keskiosissa, näiden alueiden pohjaosissa ja keskiviivan vieressä pehmeään materiaaliin: kaikissa aivojen osissa, erityisesti keski- ja pohjaosissa

Aivovamman mahdollisuus jää arvioimatta humalatilan takia tai vamman oireet tulkitaan päihteiden aiheuttamaksi - humalassa olevan potilaan tutkimukseen ja seurantaan pitäisi kiinnittää huomiota enemmän kuin muihin!

Aivovamman vaikeusasteen arvioinnista Yksiselitteistä ja kattavaa tapaa määritellä aivovamman vaikeusaste ei ole Lievä aivovamma on tieteellisissä julkaisuissa määritelty yli 40 eri tavalla Tavallisimpia syitä huonoon toipumiseen GCS:n mukaan lievästä vammasta on vamman luokittuminen amnesian perusteella vähintään keskivaikeaksi

PTA:n vaihtoehtoinen luokittelu Greenwood R PTA:n vaihtoehtoinen luokittelu Greenwood R. Head injury for neurologists. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73(suppl 1):8-16 < 5 min = minimal 5 – 60 min = mild 1 – 24 h = moderate 1 – 7 vrk = severe 1 – 4 vk = very severe 4 – 12 vk = extremely severe 12 – 24 vk = exceptionally severe > 24 vk = devastating

Kuinka tavallista on ristiriita GCS:n ja amnesian välillä? Käypä hoito –suositus: n. 15 % 157 peräkkäisen lievän (GCS 13-15) vamman aineistossa 48 potilasta (= 30.6 %) joilla PTA yli 24 h, näistä 22:lla yli viikon (= 14 %) ja 7:llä (= 4.5 %) yli kaksi viikkoa Dikmen S, Machamer J, Temkin N. Mild head injury: facts and artifacts. J Clin Exp Neuropsychol 2001;23:729-38.

Oma aineisto TYKS:n neurologian poliklinikan n. 1200 potilaan aineistosta satunnaisotannalla 94 potilasta Näistä 48.9 %:lla GCS ja PTA luokittivat vamman eri vaikeusasteeseen (GCS lievä 14-15) Ainakin kahden luokan ero 12.8 %:lla Ikä, sukupuoli, aiemmat aivovammat, onnettomuustyyppi, psykiatrinen sairaushistoria, koulutustaso, päihdehistoria tai arviointia sekoittavien tekijöiden olemassaolo eivät olleet selittäviä tekijöitä luokitusten eroamiselle

Oma tutkimus aivovammadg:n viivästymisen syistä Lähtöaineisto 1041 aivovammapt vv. 1993 – 2005 Poistettiin < 15 ja < 80-vuotiaat, ne joilla vamman ajankohta epäselvä, krooninen sdh, hyvin lievät vammat → 777 potilasta Näistä noin 180:lla pt:lla vamma oli jäänyt diagnosoimatta ensikäynnillä

Tutkimusryhmässä oli enemmän liikenneonnettomuuspotilaita kuin verrokeissa (36 vs 27 %) ja vähemmän kaatumistapaturmia (12 vs 32 %) Tutkimusryhmässä oli enemmän naisia kun verrokkiryhmässä (41 vs 29 %) Ensikäynti oli 31 %:lla ollut avoterveydenhuollossa ja 69 %:lla sairaalan poliklinikalla

Diagnoosia vaikeuttavia sekoittavia tekijöitä oli 74 %:lla, yleisimmin monivamma Yhdistelmä ensihoidon lääkitys + monivamma + kivuliaisuus + operaatioita oli 22 %:lla Päivystys-TT tehtiin 43 %:lle (Käypä hoito –suosituksen kuvausindikaatio täyttyi 96 %:lla), monivammapotilaista kuvattiin vain 43 % Päivystys-TT tulkittiin väärin 27 %:lla (86 % näistä erikoistuvien lausuntoja) Lähetteessä tai sairaankuljetuslomakkeessa aivovammaan viittaavia tietoja oli 74 %:lla

Neurologisesta tilasta oli keskimäärin 2 Neurologisesta tilasta oli keskimäärin 2.6 merkintää per potilas (GCS, amnesia, orientaatio, puolioireet, puhe jne.), 17 %:lla ei ollut yhtään merkintää 27 %:lla puuttuivat merkinnät pään ulkoisista vammoista 50 %:lla oli epäselvää oliko ollut tajuttomana Aivovammaoireista oli keskimäärin 1.6 merkintää per potilas (oksentelu, sekavuus, päänsärky, uneliaisuus jne) GCS-lukema löytyi 42 %:lta

Tässä ryhmässä GCS 15:n vammoista 45 %:lla PTA oli yli viikon pituinen (24 potilasta) Yleisin syy dg:n viivästymiseen oli kartoittamatta jäänyt muistiaukko (94 %:lla oli pituus jäänyt kartoittamatta, vain 37 %:lla oli mitään merkintää) Muita yleisiä syitä (yli 50%:lla potilaista) olivat vammamekanismin aliarviointi, tajunnan menetyksen selvittämättä jättäminen, monivammaisuus ja kuvauksen jääminen tekemättä

Johtopäätökset Akuuttien aivovammojen diagnostiikassa ja kirjaamiskäytännöissä olisi paljon terävöittämisen varaa Erityisesti muistiaukon keston arviointi tulisi saattaa osaksi kliinistä rutiinia GCS tulisi nähdä menetelmänä arvioida oikeaa hoitopaikkaa, ei vamman vaikeusastetta Onko aivovamma (lievä – keskivaikea GCS:n mukaan) kirurginen sairaus