Psykiatrisen hoitotyön opintopäivät Tampere 29. – 30.3.2012 Jorma Myllärniemi FM, psykologi Psykoanalyytikko (IPA) Psykoterapeutti

Depressio, uusi kansantauti Aikuisväestöstä sairastaa masennusta noin 5 – 6 % eli noin 250 000 aikuista Terveyskeskusten potilaista n. joka kymmenes sairastaa masennusta Erikoissairaanhoidon potilaskäynneistä yli puolet on masennustilaan liittyviä Masennus koskettaa n. 500 000 – 600 000 omaista ja läheistä V. 2009 lähes 4000 henkilöä siirtyi työkyvyttömyyseläkkeelle masennuksen vuoksi

Uusissa eläkepäätöksissä masennus on yleisin yksittäinen diagnoosi Synnytyksenjälkeisestä masennuksesta kärsii n. 10 – 15 % äideistä Vakavissa masennustiloissa on noin 20-kertainen itsemurhariski (arviolta 700 – 800 masennuksesta johtuvaa itsemurhaa tehdään vuosittain) Kliininen depressio on erotettava surusta ja normaaleista mielialan vaihteluista, ajoittaisesta alakulosta ja synkkyydestä

Depressio on otettava vakavasti Depressio on tragedia sekä masentuneelle itselleen että hänen läheisilleen Depressio tulee yhteiskunnalle kalliiksi Depressio on alihoidettu sairaus, liian usein hoito on sairausloma ja lääkitys Kroonistumisen estämiseksi olisi aina myös harkittava psykoterapiaa Pitkäkestoinen ja intensiivinen psykoterapia on osoittautunut tutkimuksissa tehokkaaksi masennuksen hoitomuodoksi (esim. Kelan rahoittama Psykoterapiaprojekti)

Masennuksen somatiikkaa Masennus on sekä psyykkinen että somaattinen sairaus Masennukseen on perinnöllistä alttiutta Aivojen rakenteelliset poikkeamat ja toiminnalliset häiriöt altistavina tekijöinä Hermovälittäjäaineiden vaikutus depressioon Joidenkin tulehdusreaktioiden vaikutus masennustilaan Hermokasvutekijöiden vaikutus depressioon Masennuslääkkeiden teho rakentuu masennustilan somatiikan tuntemukselle

Depression psykologiaa Masennus kokemuksena ja mielialana William Styron: Pimeän kuva – muistelma hulluudesta Neil Hardwick: Hullun lailla (s. 84) Tärkeät näkökohdat edellä esitetyssä: Mielen sisäisestä tuhoutumisesta aiheutuva sietämätön kipu ja ahdistus Kipu usein kokonaisvaltaista sekä psyykkistä että fyysistä Kipu ja ahdistus usein hahmotonta Univaikeudet Kokonaisvaltainen uupumus ja lamaantuminen Itsetunnon ja elämänhallinnan menetys

Suru ja masennus Depressiotutkimuksen pioneerit Sigmund Freud ja Karl Abraham vertailivat surun ja masennuksen yhtäläisyyksiä ja eroja Suru ja masennus ovat molemmat keskeisiä tunnereaktioita menetykseen (menetyksen monet kasvot) Suru ei ole sairaus Suru johtaa vähitellen menetyksestä toipumiseen, masentunut jää toistamaan menetyksen herättämää tuskaa ja kipua Depressiivinen reaktio tuhoaa itsetunnon, toivon, rakastamisen kyvyn ja usein kaiken itselle sisäisesti merkitsevän (sisäinen tyhjyys)

Surussa yhteys menetettyyn säilyy esim. tuskallisessa kaipuussa Masennuksessa sisäinen yhteys itselle tärkeään menetettyyn katkeaa (kokemus rauhoittavasta läsnäolon tunteesta häviää) Erityisesti vakavissa masennustiloissa tämä johtaa myös eriasteisesti minuuden kokemuksen tuhoutumiseen, koska minuus on tämän sisäisen yhteyden, läsnäolon tunteen varassa

Mikä on keskeistä masennuksessa? Masennus on mielialahäiriö, joka on seurausta erilaisista ja eriasteisista menetyksistä, puutteista ja vastoinkäymisistä Menetyksen monet kasvot (menetykset, erot) Puutteista tärkeimpiä ovat itselle tärkeiden aikuisten, erityisesti omien vanhempien kyvyttömyys vastata lapsen kehityksellisiin tarpeisiin, tunnekylmyys, depressio, narsistiset ongelmat ja empatian puute Masennuksen kehittymisen kannalta tärkeimpiä ovat ensisijaiset so. varhaiset menetykset ja puutteet Ne luovat pohjan masennustaipumukselle

Myöhemmässä elämässä tapahtuvat menetykset ja vastoinkäymiset eli ns Myöhemmässä elämässä tapahtuvat menetykset ja vastoinkäymiset eli ns. toissijaiset menetykset toimivat useimmiten laukaisevina tekijöinä varsinaiselle masennukselle Vanhuusikä ja siihen liittyvät monet väistämättömät menetykset (läheisten kuolema, sairaudet, liikuntakyvyn menetys jne.) lisäävät alttiutta sairastua masennukseen Ne nostavat pintaan mielen syvemmistä kerroksista varhaisiin ensisijaisiin altistaviin kokemuksiin liittyvät tuskalliset tunteet Masennukseen sairastuminen voidaan siis nähdä kaksivaiheisena prosessina: varhaiset altistavat tekijät luovat pohjan ja sitten myöhempien laukaisevien tekijöiden vaikutuksesta puhkeaa varsinainen depressio

Ensisijaisista altistavista tekijöistä

Varhaisen peilauksen epäonnistuminen (esim. äidin masennus) Kiintymyssuhteen muodostumisen jälkeen tapahtuvat menetykset tai pitkäaikaiset erot Vanhempien ja kasvuympäristön kyvyttömyys vastata lapsen kehityksellisiin tarpeisiin (empatian ja oikeanlaisen huolenpidon puute) Seksuaalinen hyväksikäyttö, fyysinen ja psyykkinen pahoinpitely ja laiminlyönti Traumaattiset kokemukset, joissa ihminen menettää kykynsä käsitellä kokemaansa, psyykkiset suojukset särkyvät, elämänhallinta järkkyy, minuus voi särkyä ainakin hetkellisesti

Mikä on keskeistä masennuksessa? Mennyt aina palaa Menetyksen kokemukset, tunnot ja psyykkinen kipu toistavat itseään Toistaminen on yritystä hallita ja/tai muistaa sellaista, jolle ei oikeastaan ole psyykkisesti käsiteltävissä olevaa muotoa (N. Hardwick s. 60) Masentuneisuus toistaa itseään, koska taustalla olevat perusongelmat eivät tule käsiteltyä ja läpikäytyä niiden varhaisuuden ja psyykkisen hahmottomuuden vuoksi

Väsymys ja uupumus sekä univaikeudet Väsymys ja uupumus voivat olla masennukseen liittyvän avuttomuuden ja toivottomuuden muotoja Liika nukkuminen voi olla halua vetäytyä sietämättömäksi koetusta sisäisestä tilasta Tilanne usein kuitenkin se, ettei uni tule uupuneelle (Styronin sitaatti s. 68)

Lamaannus Lamaannus on lähellä avuttomuutta ja uupumusta Se on usein kokonaisvaltaista sekä fyysistä että psyykkistä turtuneisuutta, elämänhalun sammumista, äärimmäisyytenä suoranaista elävältä kuolemista ”Kokovartalopuudutuksen” tavoin lamaannus myös toimii suojana liian voimakasta psyykkistä kipua vastaan On myös sanottu, että aggressiivisuus on sadistinen ja masennus on masokistinen ratkaisu psyykkiseen kipuun (masennuksen yhteydessä puhutaan usein vihasta, joka on kääntynyt itseen) Silloin pyrkimyksenä on päästä sietämättömästä psyykkisestä kivusta eroon keinolla millä hyvänsä

Rakkauden (tarvitsemisen) ja vihan ristiriita Ehkä keskeisin sisäinen ristiriita erityisesti vaikeassa masennuksessa Kyse ristiriidasta, joka liittyy mielessä olevaan sisäistyneeseen lapsuuden vanhempaan, jonka varassa oma hyvinvointi ja olemassaolo ovat olleet Tähän vanhempaan liittyvät tunnepuutteet, erot ja menetykset herättävät sietämättömän psyykkisen kivun ja primitiivisen vihan, joista on päästävä eroon tavalla tai toisella Viha uhkaa tuhota itselle välttämättömän sisäistetyn läsnäolon tunteen (olet minulle kuollut) Itsen suojelemiseksi tällaiset tuntemukset on saatava pois tietoisesta mielestä tavalla tai toisella (primitiiviset psyykkiset suojamekanismit lohkominen, kieltäminen) Syntyy kaksijakoinen sisäinen maailma: heikkenevä tai heikoissa kantimissa oleva hyvä ja pahan sekä tuhoavuuden voimalla omaa olemassaoloa uhkaava tuhoutumisen ja pahan maailma

Syntyy helposti kuoleman noidankehä, jossa vakavasti masentunut kokee, että kaikki hyvä ja elämää ylläpitävä on tuhoutunut tai tuhoutumassa Mitään myönteistä ei ole, mitään hyvää ei kyetä ottamaan vastaan Tuhoamalla tarjottua hyvää ja apua tilanne vain pahenee On vain sietämätön tyhjyys, tuhoutuneisuus ja kipu, joka saa haluamaan ainoalta tuntuvaa ratkaisua: kuolemaa so. halua päästä pois kaikesta tästä Tällainen sisäinen tila saa kuoleman tuntumaan suurelta vapautukselta ei kaiken lopulliselta menetykseltä Siksi itsemurhavaara on niin vakavasti otettava etenkin vaikeissa masennustiloissa

Minuus uhattuna Erään psykoterapiassa käyneen potilaan toistuva painajaisuni kuvaa hyvin tuhoavuuden uhan aiheuttamaa pelkoa (s. 105)

Häpeäromahdus voi johtaa masennukseen Kun pettyy pahasti itselle tärkeissä vastavuoroisuuden odotuksissa, seurauksena voi olla pahimmassa tapauksessa häpeäromahdus (mieluummin kuolema kuin häpeä) Häpeäkokemuksessa koko oma minuus, omat toiveet ja vastavuoroisuuden odotukset asettuvat kyseenalaisiksi (en kelpaa, olen huono, kelpaamaton, vääränlainen) Sellaisista puolista itseä, jotka johtavat häpeään, halutaan päästä eroon Tämä puolestaan voi muodostua masennusta laukaisevaksi tekijäksi

Vetäytyminen ja yksinäisyys Psyykkisenä kokemuksena yksinäisyys on lähinnä tunne- ja mielentila Masentuneet vetäytyvät ja haluavat olla yksin, koska he eivät kykene vastaanottamaan välittämistä ja läheisiltä saatavaa hyvää Kokemus omasta tuhoavuudesta ja pahuudesta saavat masentuneen vetäytymään: rotkoni rauhaan kuin peto kuoleva hiivin… Yksinäisyys ja vetäytyminen vain pahentavat tilannetta… Tutkimus: yksinään asuvat käyttävät enemmän masennuslääkkeitä kuin (pari)suhteessa elävät

Addiktiot vaarana Usein hahmoton ja sietämätön psyykkinen kipu johtaa siihen, että kaikkeen mikä tuo edes jonkinlaisen helpotuksen, turvaudutaan Itsehoitona turvaudutaan alkoholiin ja lääkkeisiin, joihin voi kehittyä riippuvuus Jo tämänkin vuoksi olisi tärkeätä harkita psykoterapeuttista hoitoa, jos se vain on mahdollista

Masennuksen hoidollinen kohtaaminen Menetysten, puutteiden ja traumaattisten kokemusten toistamisen sietäminen ja kohtaaminen (toistaminen auttaa konstruoimaan menneitä kokemuksia) Lamaannuksen, tuhoavuuden ja itsetuhoisuuden kestäminen tuhoutumatta Ambivalenssin sietäminen Terapiasuhde ja terapeutti edustavat masentuneelle toivoa (sitä mikä ei ole tuhoutunut) Tie ulos masennuksen pimeydestä on pitkä ja vaikea, muttei toivoton Tie masennuksesta valoon kulkee menneisyyden puutteiden ja menetysten ja niihin liittyvien tunteiden käsittelemisen, tiedostamisen, niiden hyväksymisen ja suremisen kautta

Mitä tehdä, mistä apua? Hae ammattiapua mieluummin liian aikaisin Harkitse aina psykoterapeuttista apua, jos se muuten on mahdollista. Ota selvää mahdollisuuksista Harrasta itsetutkiskelua: käy läpi elämääsi lapsuudesta nykyhetkeen. Huomioi erityisesti kokemasi puutteet, menetykset, erot ja vastoinkäymiset ja yritä nähdä niiden yhteyksiä nykyhetkeen. Mikä tuntuu toistuvan? Muista, että useimmiten toivoa on olemassa. Masennuksesta voi toipua, se ei ole elämän loppu, vaikka siltä voi tuntua

Pidä huoli itsestäsi, pidä kiinni elämäsi hyvistä asioista ja rakenna yhteyksiä uudelleen hyviin asioihin elämässäsi, jos synkkyys liiaksi vetää puoleensa Aika ei ole pysähtynyt, on muutakin kuin tämä synkkä hetki Yritä olla antamatta periksi lamaannukselle Älä vetäydy tai jää yksin, yritä puhua läheisillesi Arkirutiineista kannattaa pitää kiinni, ne voivat vahvistaa tunnetta oman elämän hallinnasta, joka masennuksen myötä tuntuu kadonneen