Aivovammojen jälkitilan hoito AKE-lääkkeillä Tampere 18.3.2008 Olli Tenovuo TY neurologian klinikka

Aivovammojen lääkehoidon lähtökohtia Aivovamma ei ole sairaus vaan yksilöllinen ulkoisen energian aiheuttama kudosvaurio Aivovamma voi vaurioittaa aivojen biokemiaa lukemattomilla eri tavoilla, joiden tuntemus on erittäin vähäistä Aivovammoissa tavallisten oireiden biokemiallinen tausta on huonosti tunnettu

Aivovammojen lääkehoidon lähtökohtia Sama oire voi mitä todennäköisimmin syntyä monella erilaisella mekanismilla Epänormaalisti toimiva hermojärjestelmä voi reagoida epänormaalisti ulkoisiin tekijöihin Aivovammojen jälkioireet alentavat usein henkilön kykyä huolehtia lääkityksestä

Toisin sanoen… Ei ole odotettavaa, että mikään lääke auttaisi kaikkia tai edes suurinta osaa aivovammapotilaista, vaan sama lääke voi toiselle olla erittäin hyödyllinen ja toiselle erittäin haitallinen. Tämä edellyttää myös hoidon tarkkaa seurantaa.

Lääkehoidon mahdolliset tavoitteet aivovammojen hoidossa Lisävaurioiden ehkäisy Toipumisen edistäminen Potilasta häiritsevien jälkioireiden lievittäminen Hoitoisuuden parantaminen Kuntoutustoimenpiteiden edellytysten parantaminen

MISSÄ MENNÄÄN ? Akuutin vamman lääkekokeilut toistaiseksi epäonnistuneet Jälkitilojen lääkehoidon tietämys kokonaisuudessaan olematonta Yhtään aivovammojen jälkitilojen hoitoon virallisesti hyväksyttyä lääkettä ei ole Jälkitilojen lääketutkimukset vähäisiä ja huonolaatuisia

Lääkehoidon lähestymistavat Anatomisen vaurion mukaan Neurokemiallisen vaurion mukaan Oirekuvan mukaan Kokemuksen perusteella Yritys ja erehdys -periaatteella

Lääkehoidon kohteena olevat hermojärjestelmät Dopaminerginen järjestelmä levodopa, dopamiinireseptoriagonistit dopamiinireseptorisalpaajat (neuroleptit) Serotonerginen järjestelmä serotoniinin takaisinoton estäjät Kolinerginen järjestelmä asetylkolinesteraasin estäjät antikolinergiset lääkkeet Noradrenerginen järjestelmä noradrenaliinin takaisinoton estäjät Glutamaattijärjestelmä NMDA-reseptoriantagonistit

Teoreettisen tiedon perusteella… Aivojen etuosien toimintahäiriöissä dopaminerginen ja kolinerginen järjestelmä ovat keskeisiä Glutamaattijärjestelmä on tärkeä ainakin muistin neurokemiassa Ongelma saattaa olla myös eri välittäjäainejärjestelmien keskinäisessä epätasapainossa

Asetylkoliinin vaikutuksia aivoissa Paikallisella tasolla Muokkaa ja kontrolloi hermosolujen välistä virtausta kuorikerroksen hermoverkoissa Suodattaa aisti-informaatiota Muokkaa glutamaattijärjestelmän aktiivisuutta Muokkaa muistikeskusten aktivoivaa hermotusta Muokkaa tunnekeskuksista lähtevää hermotusta Muokkaa hajujärjestelmän saapuvaa hermotusta Osallistuu muistijäljen vahvistumiseen Säätelee unta Muokkaa puheen tuottoa

Kolinerginen toiminta ja aivovammat Toiminta Kolinerginen vaikutus Merkitys aivovammoissa ________________________________________________________ Tarkkaavuus +++ +++ Muisti + +++ Keskittyminen +++ +++ Uni ++ ++ Aloitekyky + ++ Psykomotorinen nopeus ++ ++ Käyttäytyminen + ++

Miksi kolinergisiä lääkkeitä? Kolinergisten ratojen keskukset sijaitsevat vammoille alttiilla alueilla Suurimmalla osalla aivovammaan kuolleista kolinergisen järjestelmän tärkein keskus on ollut vaurioitunut Magneettikuvaustekniikoilla on osoitettu merkittävää hermosolukatoa kolinergisissä keskuksissa aivovammojen jälkitiloissa

Miksi kolinergisiä lääkkeitä? Kokeellisissa aivovammojen eläinmalleissa on todettu kolinergisen järjestelmän vajaatoimintaa, joka on korreloinut eläinten oppimis- ja muistifunktioihin Aivovammapotilaiden post-mortem tutkimuksessa on todettu merkittävä asetylkoliinitransferaasin aktiivisuuden lasku laajoilla alueilla kuorikerrosta suhteessa verrokkeihin

Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito - evidenssi 15 julkaistua tutkimusta, yht. noin 430 potilasta, kaikissa viitteitä positiivisista vaikutuksista kognitiivisiin toimintoihin (tarkkaavuus, vireys, muisti, nopeus) Oma kokemus n. 500 potilasta, TYKS neurol. klinikassa n. 700 potilasta

Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito - potilasvalinta Kohdeoireina erityisesti väsyvyys, keskittymisvaikeudet ja aloitekyvyttömyys, joissain tapauksissa myös muistihäiriöt tai käytöshäiriöt Vammasta kuluneella ajalla ei merkitystä hoitovasteelle Iällä tai sukupuolella ei merkitystä hoitovasteelle Vamman vaikeusasteella ei yksilötasolla merkitystä, tilastollisesti vaikean vamman saaneet hyötyvät hieman useammin

Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito - toteutus Pienin käytettävissä oleva annos aloitukseen Hoitovaste näkyy nopeasti, useimmiten jo aloitusannoksilla Annoksen nosto noin 2 vk välein kunnes sivuvaikutuksia tai hyöty ei lisäänny Annos aamulla + mahdollisesti alkuiltapäivästä

Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito - toteutus Lääkevaihtoehtojen välillä saattaa olla eroa tehossa ja siedettävyydessä eri henkilöillä Epätavalliset tai paradoksaaliset vaikutukset ovat mahdollisia Jos lääke tehoaa → 3-6 kk hoito jonka jälkeen tauko. Osalla hoitovaste voi muuttua pysyväksi!

Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito - vaikutukset Selvin vaikutus yleensä vireystilan nousu, jaksavuuden parantuminen Keskittymiskyky ja aloitekyky yleensä paranevat samalla Muistin osalta teho osalla selvä, monilla ei vaikutusta Mieliala, nukkuminen ja käytösoireet saattavat parantua

Entä akuutit aivovammat? Hiiritutkimuksissa kolinerginen lääkitys on nopeuttanut tajunnan palaamista vamman jälkeen Koe-eläimillä kolinerginen lääkitys on nopeuttanut aivovammasta toipumista ja lieventänyt jälkioireistoa Ihmistutkimuksia ei ole tehty, yksittäisiä raportteja ja kokemuksia hyvistä hoitovasteista on

Jos kolinergiset lääkkeet eivät auta… Lääkevalinta riippuu ensisijaisesti kohdeoireesta ja vasta-aiheista Väsymykseen, keskittymisvaikeuksiin ja aloitekyvyttömyyteen vaihtoehtoina metylfenindaatti, modafiniili ja atomoksetiini Myös serotoniinin takaisinoton estäjiä voi kokeilla, erityisesti jos mukana mielialaongelmia Memantiinista yksittäisiä hyviä kokemuksia

Mielialahäiriöiden hoito elimellisissä häiriöissä Ärtyneisyys ja aggressiivisuus tai korostuneet mielialan vaihtelut: Karbamatsepiini tai okskarbatsepiini SSRI-lääkkeet Lamotrigiini tai valproaatti Kolinesteraasiestäjät Uudet antipsykootit

Lääkehoidon toteutuksessa muistettavia perusasioita Aivovamma on yksilöllinen vamma eikä monotyyppinen sairaus. Siksi yleispäteviä periaatteita on vaikeaa tai mahdotonta löytää. Tämän takia myös ns. näyttöön perustuva lääketiede ”syrjii” aivovammapotilaita.

Lääkehoidon toteutuksessa muistettavia perusasioita Hoidon toteutukseen vaikuttavat yksilöllisen vamman lisäksi muut yksilölliset tekijät, esim. muut sairaudet, muut lääkitykset, päihteiden käyttö, taloudelliset tekijät.

Lääkehoidon toteutuksessa muistettavia perusasioita Aivovamman saaneen kyky ymmärtää lääkityksen merkitys tai huolehtia lääkityksen toteuttamisesta ei useinkaan ole normaali.

Lääkehoidon toteutuksessa muistettavia perusasioita Lääkityksen vaste voi poiketa huomattavastikin normaalista sekä toivottujen että ei-toivottujen vaikutusten osalta. Tämän takia annostelu on aina aloitettava varovasti ja huolellisesti vastetta seuraten.

Aivovammojen lääkehoito edellyttää Yksilöllisyyttä Varovaisuutta Huolellista seurantaa Mieluiten hyvää kokemusta (tosin uimaan oppii vain uimalla)