SYDÄMEN VAJAATOIMINTA Syyt Muodot Esiintyvyys Diagnostiikka Hoito Krooninen sydämen vajaatoiminta Akuutti sydämen vajaatoiminta MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

SYDÄMEN VAJAATOIMINTA ON OIREYHTYMÄ Määritelmä: 1. Vajaatoiminnan oireet (levossa tai/ja rasituksessa: väsyminen, hengenahdistus ) 2. Osoitettu sydämen toimintahäiriö (levossa) A. Kliiniset löydökset: Sydämen kuormitus Kongestio, keuhkojen kosteat ritinät Maksa / periferian turvotukset – säärissä, presakraalisesti Kohonnut kaulalaskimopaine B. Löydökset RTG / sydämen ultraäänitutkimuksessa C. BNP ? tai vastaava Sydämen vajaatoiminnan lääkitys korjaa kokonaistilannetta (tilanteissa, joissa diagnoosi on epävarma) MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

VAJAATOIMINTAA AIHEUTTAVAT SYDÄNSAIRAUDET Tavalliset syyt (selittävät 90 % tapauksista yksin tai eri yhdistelminä) Sepelvaltimotauti – Sydäninfarktin jälkitila, mitraalivuoto ? – Krooninen sydänlihasiskemia Kohonnut verenpaine Läppävika – Mitraaliläppävika (vuoto yleisin) – Aorttaläppävika (ahtauma yleisin) MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

VAJAATOIMINTAA AIHEUTTAVAT SYDÄNSAIRAUDET Harvinaiset syyt Kardiomyopatiat – Laajentava – Hypertrofinen – Restriktiivinen (amyloidoosi, sarkoidoosi, hemokromatoosi, karsinoidioireyhtymä) Sydänlihastulehdus Synnynnäinen sydänvika Rytmihäiriöt – Takykardia (jatkuva eteistakykardia, nopean kammiovasteen eteisvärinä) Suuren minuuuttivirtauksen vajaatoiminta Toksinen sydänvaurio – Alkoholi – Antrasykliiniryhmän solunsalpaajat – Välikarsinaan kohdistunut sädehoito Anemia, tyreotoksikoosi, arteriovenoosit malformaatiot ja fistulat, Pagetin tauti Sydänpussin sairaudet – Konstriktiivinen sydänpussitulehdus Primaari sydämen oikean puolen vajaatoiminta – Keuhkovaltimoiden verenpainetauti (keuhkoembolisaatio, cor pulmonale) – Trikuspidaaliläpän vuoto MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 Sydämen vajaatoiminnan vuoksi sairaalahoitoon tulleiden miesten keski-ikä n 73 v, naisten 79-80v, EHS 2006 MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 Vajaatoiminnan vuoksi sairaalahoitoon tulleiden miesten ja naisten ennuste sairaalahoidon jälkeen, EHFJ 2008, IKÄ miehet MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN (HF) toiminnalliset MUODOT Systolinen vajaatoiminta (alle 70v, hallitseva) HF-REF (ESC: HF- reduced ejection fraction) Yleisin mekanismi: Sydänlihaksen tuhoutuminen tai sydänlihassairaus (myopatia), tilavuuskuormitus (Dilatoiva CMP, infarktien jälkitila, läppämyopatia jne.) Diastolinen vajaatoiminta (>70v:lla hallitseva) HF-PEF (ESC: HF-Preserved ejection fraction) Yleisin mekanismi; hidas relaksaatio (iskemia, hypertrofia) Hidastunut myötäävyys ( hypertrofia, fibroosi, infiltraatio) Mekaaninen täyttymiseste (restriktio/konstriktio, tamponaatio, tai kasvain Systolinen ja diastolinen vajaatoiminta (Hypertonia, koronaaritauti, AMI jne.) Oikean / vasemman puolen vajaatoiminta MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 Myocardial damage,or remodelling ie AMI volume / pressure overload (Hypertension Aortic stenosis Atrial over load Energy depletion&Left ventricular dysfunction Heart rate Sympathetic tone Inflam-matory cytokines Increased intra-cellular Ca Congestive heart failure Myocyte apoptosis AV-Valvular regurgitation Leaflet coaptation Papillary muscle dysfunction Volume overload Direct valvular damage RAAS, ADH, vasopressin Sodium retention & dilution Decreased renal function MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 Heart failure visious circle

YMMÄRRÄ HEMODYNAAMINEN MEKANISMI ! SYSTOLINEN VAJAATOIMINTA DIASTOLINEN VAJAATOIMINTA HF-REF HF-PEF MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

SYSTOLINEN VAI DIASTOLINEN VAJAATOIMINTA, löydökset / oireet Systolinen – Kammio(t) laajentunut, usein sivuääniä (Mitraalivuoto), S4 ?,S3 ?, eteisvärinää oireena hengenahdistus, vajaatoiminnan vaikeutuessa turvotukset Diastolinen – Kammio normaalikokoinen, hengenahdistus rasituksessa, iäkkäämpiä, eteisvärinää, korkeampi verenpaine MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

NEUROENDOKRIINISET ”HAITTAMEKANISMIT” SYMPAATTINEN JÄRJESTELMÄ AKTIVOITUNUT MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

NEUROENDOKRIINISET ”HAITTAMEKANISMIT” MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

+ Syd. Ultraääni + Sydämen vajaatoiminnan arviointi - vuokaavio, Sydämen ultraääni tai BNP ensisijainen diagnostinen tutkimus. Sydämen vajaatoiminnan epäily Äkilinen Ei Äkilinen EKG, TX rtg EKG, mahd TX rtg Syd. Ultraääni Syd. Ultraääni BNP/T-proBNP BNP/T-proBNP EKG normaali, NT-proBNP< 300pg/ml tai BNP <100pg/l EKG poikkeava, NT-proBNP> 300pg/ml tai BNP >100pg/l EKG poikkeava, NT-proBNP> 125 pg/ml tai BNP >35pg/l EKG normaali, NT-proBNP< 125 pg/ml tai BNP <35pg/l + + Syd. vajaat. epätodennäköinen Syd. vajaat. epätodennäköinen Diagnostic flowchart for patients with suspected heart failure—showing alternative ‘echocardiography first’ (blue) or ‘natriuretic peptide first’ (red) approaches. Sydämen UÄ + Kun Syd. vajaatoiminta todettu, arvioi etiologia, aloita soveltuva hoito MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J 2012;33:1787-1847

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

KOMPENSOIVA VASODILATAATIOMEKANISMIT syklisen GMP välitteiset mekanismit, NO, eteispeptidit, eräät kalium kanavavälitteiset mekanismit MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 Rasituksessa ilmaantuvan hengenahdistuksen (vajaatoiminnan?) erotusdiagnostiikka Syy verenkierto-elimissä Muita syitä Vajaatoiminta Sepelvaltimosairaus, (hengenahdistus rintatuntemuksen vastine) Kr. keuhkoembolisaatio Keuhkovaltimopaineen nousu ASD tai muu synn. vika Hidas pulssin nousu Keuhkosairaus Astma, fibrotisoivat Emfyseema, COPD, Anemia Obesiteetti Fyysinen inaktiivisuus kilpirauhasen ylitoiminta MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

Kroonista SYDÄMEN VAJAATOIMINTAA VAIKEUTTAVIA TEKIJÖITÄ Lääkityksen unohtaminen (n 20%) Runsas alkoholin tai suolan käyttö Lääkkeet :Tulehduskipulääkkeet,Suuri annos beetasalpaajaa, rytmihäiriölääkkeet, Kalsiumestäjät Glitatsonit Trastutsimabi Korkea verenpaine Rytmihäiriöt (nopea FA) Keuhkoinfektiot Keuhkoveritulppa Kilpirauhasen toimintahäiriöt Munuaisen vajaatoiminta ( mm prostatan liikakasvu, munuasvaltimoahtauma) Anemia MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

VAJAATOIMINNAN DIAGNOSTIIKKA Anamneesi Kliininen status EKG RTG / ECHO/ BNP(Sydämen ultraäänitutkimus) Laboratorio: La, PVK, Krea, K, NA, Alat, Glu, lipidit Erityistutkimukset: sepelvaltimokuvaus, kohdennettuja muiden elinten ultraäänitutkimuksia harkinnanvaraisesti MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 Sydämen vajaatoiminnan vaikeusasteen NYHA-LUOKITUS (New York Heart Association 1972) Luokka I ei poikkeavaa hengenahdistusta fyysisen ponnistelun yhteydessä Luokka II hengenahdistusta esiintyy vain voimakkaan ponnistelun yhteydessä (kiireinen tasamaakävely, portaiden nouseminen tai vastamäkeen kävely) Luokka III hengenahditusta ilmaantuu jo kevyessä rasituksessa (kiireetön tasamaakävely, peseytyminen, pukeutuminen tms.) Luokka IV hengenahdistusta esiintyy usein myös levossa MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN KLIINISET LÖYDÖKSET Vasemman puolen kuormituksen löydökset: Vasen kammio laajentunut, nosto, S3, MI, kosteat rahinat keuhkoissa, Oikean puolen kuormituksen löydökset: Turvotukset,? Maksa suurentunut, Laskimopilari koholla Löydökset riippuvat patofysiologiasta MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

Systolinen vajaatoiminta: kliiniset löydökset MK 1996 MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 EKG-löydökset : Eteiskuormitus Solmuinen QRS, tai LVH QRS leviää Kuormitusmuutokset, strain Arytmiat, usein eteisvärinä MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 83 v nainen, dyspnoe MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

75 v mies, infarktien jälkitila, FA, vajaatoimintaa, leveä QRS MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

THORAX RTG sydämen vajaatoiminnan keuhkokongestion avioinnissa Keskeisimmät asiat: Sydämen muoto LV, LA, Tarkista keuhkovaltimopuustosta: Verekkyys, lohkovälinesteily, pleuranesteily Cava-rakenteet Erotusdiagnostiset löydökset: COPD, Emfyseema, jne MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 THORAX RTG MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 NORMAALI MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

Akuutti sydämen vajaatoiminta ALVEOLAARINEN ÖDEMA MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 OIKEAN PUOLEN VAJAATOIMINTA MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 Angio28.12.-03: LAD a 95%,LD1 80, LCX b80, RCAa 80, EF 55%, Th: CABG. 30.12 illalla AP, ST-nousuja, CKB 22, seuraavana aamuna 54, kongestiossa, CABG ei mahd. PTCA Lad a 95-10, RCA a 80-0, Seurauksena hypotonia, sinus arrest, teholle, Vaikea hypotonia 3t kunnes IABP MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 RTG 29.12.-03 RTG 5.1.-04

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 DCMP, end stage, PCWP 32, CI 1,3, Kreat 180, Alat 150, RR 90/50, Adaptoitunut, asiallinen, päivärytmi sekaisin iv furosemidi, nestem nutritio, hemodialyysi,Simdax MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN ULTRAÄÄNIDIAGNOSTIIKKA Kammioiden ja eteisten rakenne ja toiminta LVEDD, EF, LAD Sekundaariset MI, TI, josta PA paineet tai primaariset läppävuodot, AI, MI, PI,TI Infarktialueen laajuus Aneurysma Diastolisen vajaatoiminnan toteaminen Muut poikkeavuudet; Synnynnäiset, tuumorit, hyytymät jne. MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

Dilatoiva vajaatoiminta Mitraali- ja trikuspidaalivuoto MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

56 y old male, ECHO CARDIOGRAPHY LVEDD 73mm, EF 23-26%, TI grad 26mmHg, , I I-II, MI I-II, Septum / Posterior upper wall Syst diff 81ms, Tissue doppler 70ms, MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 ECHO at discharge EF by Simpson 32% m-MODE 42 % Mini MR, no AR, TR 23mmHG Posteroateral wall hypokinesia MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 Laajentunut sydän, MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

SYDÄNINSUFFISIENSSIN LÄÄKEHOITO Yleishoito ja syyn poisto Digitalis Diureetit Vasodilataattorit ACE-estäjät Kalsiumestäjät Beetasalpaajat MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN YLEISET HOITO-OHJEET Tupakoinnin lopettaminen Alkoholista pidättäytyminen Hyperlipidemian dieetti - , lääkehoito Verenpaineen hoito (<130/85 mHG) Diabeteksen hoito Gluc <6,5mmol/l Painon alentaminen BMI < 28 Kontolloitu nesteen ja suolan käyttö, nesterajoitus 2000-2500, vaikeassa 1500-2000ml/vrk Diureettien joustava käyttö Ylirasituksen välttäminen, liikuntaohjeet MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

Sydämen vajaatoiminnan hoitokaavio Jos loppuvaiheen, LVAD?/Syd.siirto Diureetti vähentämään kongestiota ja oireita + ACE (AII, jos ACE ei sovi) + Lisää beetasalpaaja Edelleen NYHA II-IV EI Kyllä Edelleen NYHA II-IV Lisää Ald. antagonisti EI Kyllä LVEF <35 EI Kyllä SR tai HR>70bpm Kyllä lisää ivabradine Edelleen NYHA II-IV, ja LVEF <35 EI Kyllä QRS kesto >120 Kyllä EI Harkitse CRT-P/CRT-D’ Harkitse ICD Edelleen NYHA II-IV EI EI muuta hoitoa, hyvä seuranta, ja ohjeistus Kyllä Harkitse Digoxin/ H-ISDN Jos loppuvaiheen, LVAD?/Syd.siirto MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

Näyttöön perustuva lääkitys annostelu Aloitus mg Tavoite mg ACE-estäjät mahd kombinaatio Kaptopriili 6,25 x 3 50 x 3 tiatsidi (comp) Enalapriili 2,5 x 2 10-20 x 2 " Ramipriili 2,5 x1 5 x 2 Beeta-salpaajat Bisoprololi 1,25x1 10 x 1 Karvediloli 3,125 x 2 25-50 x 2 Metoprololi dos 12,5/25 x 1 200 x 1 Nebivololi 1,25 x 1 A II Salpaaja Kandesartaani 4-8 x1 32 x 1 Valsartan 40 x 2 160 x 2 Losartan 50 x 1 150 x 1 MRA Epleroni 25 x 1 Spironolaktoni 25 - 20 x 1 MSN al 1,25x2 al 1,25x2 al 12,5x2 al 12,5x1-2 ESC Guidelines 2012 MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

LÄÄKITYS, joka voi vaikeuttaa Glitatsoni – diabetes-lääkitys Ca-estäjät, harkiten voidaan käyttää amlodipiinia/felodipiinia NSAID lääkkeet, iso ASa tai COX inhibiittorit ACE+AII + Spironolaktoni aiheuttaa herkästi munuaisten vajaatoimintaa + Varo ripulitautia MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 ESC Guidelines 2012

ACE- / AII - ESTÄJÄT VAJAATOIMINNASSA Kliininen vajaatoiminta, oir.+löydökset, perusdiagnoosi: Läppävuoto ja vajaatoiminta Infarktien jälkitila Hypertensio DCMP AMI + vajaatoiminta Oireettomat, joilla EF < 35-40 % MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MITEN ACE-ESTÄJÄLÄÄKITYS ALOITETAAN ? Aloita pienellä annoksella, 2,5 - 6,25 mg x 1-2 Tarkista S-K ja S-kreat, ennen ja 1 – 2 vk kuluttua Varo: Anti-inflammatoriset, hypotensio, ripuli, ald-antagonistit, vanhukset ACE-estäjät: Enalapriili, lisinopriili, ramipriili AII salpaajat: Losartan, kandesartan, irbesartan jne Pyritään näytönastetutkimusten osoittamaan annostukseen !! MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

ACE-estäjän aloitus sairaalassa tai erikoislääkärin seurannassa Vaikea vajaatoiminta ja sen oireet (NYHA III,IV) Hypotensio (Systolinen paine <100mmHg) Hyponatremia (S-Na < 132mmol/l Munuaisten vajaatoiminta (S-krea <160mmol/l) Komplisoitunut lääkitys Merkittävä läppäsairaus Vaikeassa tapauksessa aloitettaessa ACE e , ei diureettia, nosta annosta 2-3 pv:n välein, kl. vasteen mukaan MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 ACE- estäjän annostus Pienempi vai iso annos ACE estäjää ?, ”Atlas” tutkimus EHJ 2000 3400 pts, NYHA III, EF m 23 % Lisinopriili 5 tai 30 mg/d Seuranta 3 v Ei eroa kuolleisuudessa Vähemmän sairaalahoitojaksoja isolla annoksella -vastaava tutkimus tehty AII salpaajalla, sama tulos MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 BEETASALPAAJAT Kuuluu peruslääkitykseen ( B-res. Down reg.) (parantaa ennustetta, kuolleisus - 25-30%) ACE-estäjän / diureetin lisäksi Metoprololi, Bisoprololi, karvediloli Aloita pienellä annoksella Pyri tavanomaiseen annostukseen RR ja HR mukaan MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

CARDIAC INSUFFICIENCY BISOPROLOL STUDY II (CIBIS II), Lancet 1999 1.0 Bisoprolol 0.8 Survival Placebo p<0.0001 0.6 200 400 600 800 MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 Time after inclusion (days)

DIUREETTIEN KÄYTTÖ VAJAATOIMINNAN HOIDOSSA Indikaatiot: Vasemman puoleinen vajaatoiminta Keuhkokongestio ja/tai sekund. oikean puolen oireet Oikean puolen vajaatoiminta JVP koholla, maksa laajentunut, turvotuksia Hypertonia MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

DIUREETTIEN KÄYTTÖ VAJAATOIMINNAN HOIDOSSA Lievä ( Tarkista Krea, K, Na,!) Tiatsidit ja/tai kombinaatiot, 25-100 mg (hypertonia) Keskivaikea ( Tarkista Krea, K, Na,!) Furosemidi (40-120 mg)+ spironolaktonia tai + (triamtereeni), Vaikea Furosemidi 125-500 mg + Spironolaktoni 25-150 mg Metolatsoni harkiten, 2,5 - 5 mg ajoittain diureettiresistenssissa hemofiltraatio Huolehdi aina kaliumtasapainosta! SPIRONOLAKTONI herkästi, mutta K & Krea seurattava, !! MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 DIUREETTIEN HAITAT Hypovolemia Elektrolyyttihäiriöt, hyponatremia, hypokalemia, (hyperkalemia MRA- antagonistit) Glukoosi-intoleranssi Kihti Endokriiniset ongelmat Ihottumat Verenkuvamuutokset MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

DIGOKSIINI VAJAATOIMINNAN HOIDOSSA Parantaa systolista toimintaa Inotrooppinen teho on lievä Tehoa pienilläkin annoksilla Vagaalinen vaikutus, HR laskee Vaimentaa eteisvärinän kammiovastetta Turvallisen käytön rajat kapeat Annostus 0,125 - 0,375 /d Huomioi munuaisfunktio MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

DIGOKSIINI VAJAATOIMINNAN HOIDOSSA Vasta-aiheet SSS AV-dissosiaatio Hypertrofiset myopatiat Hoitovaste aina varmistettava Oliko arvio oikea Diastolinen häiriö MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

DIASTOLISEN VAJAATOIMINNAN HOITO Kohonnut verenpaine Lääkehoito Normaali verenpaine Iskemia Revaskularisaatio Läppävika Kirurgia Ikääntyminen Sekundaaristen syiden poissulkeminen Sinusrytmin ylläpito MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

AK - hoito sydämen vajaatoiminnassa Aikaisempi tromboembolia Iso LV, EF alhainen FA + rakenteellinen vika (MI jne) Marevan , INR 2-3 Infarktin jälkitila, CHD, ASA, kun SR MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN (CHF) Mitä tulee huomioida potilaan seurannassa! Suorituskyvyn muutokset, Rasitusoireisto, NYHA I-IV, AP oire? Hengenahdistusoireen lisääntyminen rasituksessa Onko rytmihäiriöitä, Hypertonia ja muut riskitekijät (kol, tupakka, DM) Kliinisten löydösten lisääntyminen Ajoittain lab-tutkimuksia, PVK, riskitekijät, K, Na, Krea, MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

Akuutti sydämen vajaatoiminta AHF acute heart failure MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

ÄKILLISEN SAIRAALAHOITOON JOHTAVAN VAJAATOIMINNAN SYYT Denovo (40%) tai kr. vajaatoiminnan vaikeutuminen (60%) Aiheuttava syy: Sydäninfarkti (30%), Epästabiili AP (9%), muu koronaari tautiin liittyvä ongelma 20% Verenpaineeseen liittyvä vajaatoiminta 20% Endocarditis Arytmia , FA ! (diastolinen vajaatoiminta) Muut harvinaiset syyt: Kardiitti, Mitraaliläpän Chorda ruptuura, Sinus valsalva ruptuura Lääkityksen unohtaminen, muu komplianssihäiriö MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

AHF ILMENTYY ERILAISINA KLIINISINÄ TILOINA 1. Akuutisti vaikeutunut uusi (denovo) sydämen vajaatoiminta tai krooninen vajaatoiminta: Keuhkokongestio - Sydämen vajaatoiminnan oireet ja löydökset ovat lieviä, eivätkä täytä kardiogeenisen shokin, keuhkoödeeman tai verenpainekriisiin liittyvän vajaatoiminnan periaatteita 2. Kohonneeseen verenpaineeseen liittyvä AHF: AHF-oireet ja löydökset esiintyvät kliinisessä tilassa, jota hallitsee korkea verenpaine ja kohtalaisen hyvin säilynyt vasemman kammion toiminta. 3. Keuhkoödeema on sydämen vajaatoiminnan muoto, johon kuluu voimakas hengenahdistus, keuhkokongestio ja alentunut O2 (SPO2<90%) -saturaatio huoneilmalla ennen hoitoa MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

AHF ILMENTYY ERILAISINA KLIINISINÄ TILOINA 4. Kardiogeeninen shokki: Kardiogeeninen shokki on kliininen tila, jonka ilmentymänä havaitaan kudosten hypoperfuusio AHF aiheuttamana, joka ei korjaannu kun esitäyttö on korjattu. Sen ilmentymiä ovat (SBP <90mmHG, tai verenpaineen alentuma – 30mmHg) ja / tai alentunut virtsan eritys (< 0,5ml/kg/h), kun pulssitaajuus on >60 bpm ilman tai keuhkokongestioon liittyen. Kardiogeeninen shokki on kliininen tila, joka muotoutuu hypoperfuusiotilasta (low output sdr) kardiogeeniseen shokkiin. Hemodynaamiset kuvaajat vaihtelevat kliinisestä tilasta riippuen. Kardiogeeninen shokki eriytyy selvästi muista AHF- oireyhtymistä. MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

AHF ILMENTYY ERILAISINA KLIINISINÄ TILOINA 5. “High output AHF”:ää kuvastaa korkea pulssitaajuus (rytmihäiriö, tyreotoksikoosi, iatrogeeninen tai muu mekanismi). Periferia on lämmin, keuhkoissa on kongestiota ja verenpaine on matala, kuten usein septisessä shokissa. 6.Oikean kammion vajaatoimintaa luonnehtii matala minuuttivirtaus, korkea kaulalaskimopaine, suurentunut maksa ja alhainen verenpaine . MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 III Laboratorio; kemialliset määritykset akuutin vajaatoiminan arvioinnissa Sairaalaan sisäänotettaess perusteltua: PVK aina Tromb aina INR Jos AK hoito tai vaikea AHF CRP aina D-dimer harkinnan mukaan S-Na.,-K , aina S- Krea/ Urea aina B - glu aina CKMB, TNI/TnT aina Astrup, verikaasuanalyysi vaikea Ahf / DM Transaminaasit, harkinnan mukaan PLV harkinnan mukaan BNP /NTproBNP harkinnan mukaan MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

proNtBNP, BNP- brain natriuretic peptide Soveltuu erityisesti avoterveydenhuollossa diagnostiikkaan epäiltäessä sydäömen vajaatoimintaa Nousee jnkn verran iän myötä Normaaliarvot riippuvaisia määrityksestä Uusissa tapauksissa nousee hitaammin, esim akuutissa tuoreessa vajatoiminnassa MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

Akuutin vajaatoiminnan hoito Suosi vasodilataattoreita Inotrooppeja vain harkiten, (kudosperfuusio laskee) ja annostele lyhytaikaisesti ja pienellä annoksella (tromb adheesio, vasokonstriktio, hapenkulutus) Keskipaine >70-80 mmHg, koronaaritaudissa > 80mmHg HR 70-90, mielellään sinusrytmi 60-70% Iskemia potilaita Iskeeminen vajaatoiminta, stunning Aktiivinen hoito, myös päivystysaikana, Angio / pallolaajennus Asenna S-G jos kardiogeeninen shokki MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

EPÄILY SYDÄMEN AKUUTISTA VAJAATOIMINNASTA Anamneesi (sis. BP + hengitystaajuus) Thorax RTG EKG ECHO (tai nt-/BNP) O2 saturaatio Lab kokeet PVK Samanaikai-sesti arvio VEntilaatio/ Hapetus riittävä ? Elämää uhkaava rytmihäiriö/ bradykardia BP < 85 shokki Akuutti koronaari syndrooma Ak. mekaaninen syy / vaikea läppävika Happea NIV ETT + invas. hengitys Rytminsiirto Tahdistus Inotrooppi/ Mek. verenkierron tuki (IABP, ECMO, LVAD) Sepelvaltimokuvaus/PCI/CABG Antirtromboottinen lääkitys ECHO Kirurgia/ perkutaaninen tmp. Kiireellinen toimenpide jos ym. totta MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

Keuhkoödeema / kongestio IV diureetti (furosemidi 10-40mg)) kyllä Hypoksemia happea ei vaikea ahdistus/stressi kyllä iv. opiaatti ? ei 90 mmHg rajana ? mittaa verenpaine BP <85 tai shokissa BP 85-110 mmHg BBP>110 mmHg ei muuta, harkitse levosimendaani vasodilataattoori (NTG/ levosimendaani) lisää ei vasodilatoiva inotrooppi vaste riittävä Arvio kliininen status diureesi < 30ml/h SBP < 85mmHg SpO2<90% Virtsakatetri lisää diureetin annosta,tai kombinoi harkjitse matala-annos dopa/dobu katetris (S-G) harkitse ultrafiltraatiota Tehosta hapetusta Hark. NIV Harkitse intub. + ventilaatio Lopeta vasodilataattori, Bbl, lisää inotrooppi katetrisaatio/S-G) harkitse tukipumppua MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

AKUUTIN SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN HOITO Asento Puoli-istuva Shokissa makuulla (mekaaninen ventilaatio) Morfiini 6-8 mg/iv. hitaasti, tarvittaessa 4 mg iv. lisää (Huom. Hengitystä lamaava vaikutus, pahoinvointi) (Petidiini 25 mg iv. , oksikodonikloridi (Oxanest) iv.) Hengitys ja hapetus Happimaski 8 l/min, puoli-istuva Hapetus ei korjaannu, CPAP-maski Jos tajuton ja hapetus riittämätön ; intubaatio, mekaaninen hengitys Diureetit Furosemidi 10 - 20-40 mg iv. lisää tai aloita infuusio MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

AKUUTIN SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN HOITO Vasodilatoiva lääkehoito, kielenalusnitro Nitroglyseriini 10 mg/100 ml G5 tai 20/100 ml, Iv. Diureetit, inotroopit furosemidi iv 10-20-40mg boluksina tai infuusioona Dobutamiini/dopamiini 100 mg/100 ml G5 (2-20ug/kg/min) Levosimendaani Salbutamoli / Teofyllamiini (harvoin) Jos bronkusobstruktio, 250 mg iv. hitaasti MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

DIUREETTIRESISTENSSIN HOITO Suola- ja nesterajoitus (seuraa S-Na) Nestelisä jos tilavuusdepletion seurausta Lisää diureetin annosta ja annostiheyttä i.v. bolus tehokkaampi i.v. infuusio tehokkaampi kuin iv bolus Yhdistelmä : Furosemidi + HC-tiatsidi tai metolatsoni tai Lisää spironolaktoni Inotropiatuki, dobutamiinilla, tai dopamiinilla, (levosimendaani) Alenna ACE-I annosta, käytä pieniä ACEi annoksia, Harkitse ultrafiltraatiota tai dialyysiä, mikäli em. strategiat eivät tehoa MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 AKUUTTI SYDÄMEN VAJAATOIMINTA: - Lievästi laajentunut sydän - Interstitiaalinen ödema - Täyttöpaineen mittaus ja seruanta uivan pallokatetrin avulla (Swan-Ganz) Swan Ganz MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

LEVOSIMENDAANI, Simdax, VAJAATOIMINNAN HOIDOSSA Inotrooppi, vasodilataatio, natriureesi Annostelu: 10 mg/kg bolus 10 min kuluessa + infuusio 0,1 mg/kg/min Seuranta: RR, HR, kiilapaine T1/2 lyhyt n. 60 min, metaboliitilla pitkä Levosimendaani annetaan ilman bolusta jos potilaan verenpaine on matala MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

REFRAKTAARIN SYDÄMEN VAJAATOIMINNAN LÄÄKEHOITO Syyt: Loppuvaiheen systolinen sydämen vajaatoiminta Digitalis 0,0625 - 0,250 mg/d, pitoisuudet! Diureetit Furosemidi 250-1000 mg/d Spironolaktoni 25 mg x 2-50 mg x 2 Metolatsoni 2,5 mg x 1-3/vk Nesterajoitus, painon seuranta, rasitus?? Arytmioiden hoito , mielellään sinusrytmi Iskemian poissulku Levosimendaani Muut menetelmät: Prostasykliini jne.,DDD, Biventrikularinen tahdistus, ultrafiltraatio MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 SYDÄNKIRURGIAN ASEMA Kliininen kuva Iskemia, pieni MVR Iskemia ja MVR MVR, EF 22 - 28 % ja huono LV Matala EF, low output Ak. vaikea DCMP Hemodynamiikka vaikeuksissa? Harkitse mahdollisuuksia: - CABG - CABG ja MV valvuloplastia - MV korjaus - HTX - LVAD MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

VAJAATOIMINNAN HOITO MEKAANISIN KEINOIN Aortta pallopumppu ECMO Oikean tai vasemman puolen tukipumput YLEENSÄ TILANTEEN STABILISOITUMISEN JÄLKEEN TAI ELEKTIIVISESTI: DDD- tahdistus Biventrikulaarinen tahdistus Tukiverkko ?? Splintit ???? MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 TASATAHDISTUS, vasenta kammiota tahdistetaan kahdelta puolen samanaikaisesti eteisjohto vaseman kammion sivuseinään menevä johto Frontal Lateral kammioväliseinään menevä johto MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

SYDÄMENSIIRRON INDIKAATIOT Mahdolliset sydämensiirtoindikaatiot Max VO2 < 14 ml/kg/min Potilaalla vaikea invaliditeetti vajaatoiminnasta Toistuva hankala koronaarioireisto, jota ei voida hoitaa revaskularisaatiolla Refraktaarinen sydämen vajaatoiminta, joka ei ole hoidettavissa lääkkein ja suolarajoituksella Riittämättömät perusteet indikaatiolle EF < 20 % NYHA III - IV Aikaisemmat rytmihäiriöt Max VO2 > 15 ml/kg/min MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

ORTOTOOPPINEN SYDÄMEN SIIRTOLEIKKAUS MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

VAIKEAN VAJAATOIMINNAN LAITEHOIDOT Intra-aortaalinen pallopumppu ECMO Minipumput Ultrafiltraatiot Biventrikulaarinen tahdistus Vasemman kammion apupumppu Keinosydän MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

ECMO - extracorporeal mechanic oxygenator MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 TASATAHDISTUS, vasenta kammiota tahdistetaan kahdelta puolen samanaikaisesti eteisjohto Lateral Frontal vasemman kammion sivuseinään menevä johto kammioväliseinään menevä johto MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 KEINOSYDÄN Kokosydänmalli (USA:ssa kokeilukäytössä) LVAD Indikaatiot: NYHA IV, ikä 16-65v, lapsilla Berlin Heart CI < 2,0, BSA 1,8-2,0 Kiilapaine koholla max lääkityksen aikana Matala verenpaine, MAP <65mmHg, PCWP>18 LVEF < 20 % Vaikea vajaatoiminta ja elinmuutoksia Ratkaisu yksilöllinen MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

Kiitos mielenkiinnosta ! Sydämen vajaatoiminnassa oireet dyspnea, väsymys hallitsevat Osaa kliininen diagnostiikka ja kohdenna lisätutkimuksia, BNP, ECHO oikein Selitä potilaalle, mistä kysymys Lääkityksessä b-salpaaja, ACEi/ATII, furosemidi, spironolaktoni, digoksiini, huomio rytmihäiriö ja mahd. korjaavat toimenpiteet, konsultoi kardiologia MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

HEART ASSIST SYSTEM: LVAD MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 CARDIOMYOPLASTY epäonnistunut yritys käyttää omia lihaskudoksia pumppaustoimintaan MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 CARDIOMYOPLASTY epäonnistunut yritys käyttää omia lihaskudoksia pumppaustoimintaan MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

UUDET LÄÄKEHOITOMUODOT VAJAATOIMINNAN HOIDOSSA Välittäjämekanismi Vasopressiini Endoteliini Sytokiinit (TNF-alfa) (apoptosis) Natriuresis Vasodilataattori Lääkehoito V1 ja 2 antagonistit Bosentan, TBC 11251,2, L 753,037 Monoklon. TNFa AB, TNFR:fc, pentoksifylliini Adenosine reseptori A1 antagonistit Nesiritidi (BNP analogi) nitraatinkaltainen vaikutus) MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213

MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213 83v nainen, vuosia CAD oireita: Metoprololi, Nitro. 27.12 Hengenahdistus, UAP, CKMB 12 9.1.-04 RR 130/80, perif pulssit Ok, hyväkuntoinen EKG 30.12.-03 EKG 9.1.-04 MSN, SYdämen vajaatoiminta 250213