Autoimmuunirakkulataudit Jaana Panelius HYKS, Iho- ja Allergiasairaala 12.10.2012

Ihon rakkuloinnin etiologisia tekijöitä Autoimmuunirakkulataudit Fytofotodermatiitti Porfyria Trauma, palovamma Impetigo, erysipelas, herpes Hyönteispuremareaktio Erythema fixum Epidermolysis bullosa

Autoimmuunirakkulataudit 1. Pemfigoidi 2. Pemfigus 3. Dermatitis herpetiformis (DH) 4. Lineaarinen IgA- tauti AI-rakkulataudeille yhteistä se, että ne muodostavat auto-va ihon eri rakenteita kohtaan

Pemfigoidi ja pemfigus Autoimmuunirakkulatauteja, joissa muodostuu tuntemattomasta syystä IgG-luokan vasta-aineita hemidesmosomien (pemfigoidi) tai desmosomien (pemfigus) rakenneosia vastaan

Hemidesmosomi epidermis tyvikalvo dermis = BP180 (solun pintaproteiini, kiinnittää keratinosyytit tyvi- kalvoon. Auto-ab kohdistuvat NC16A-osaan)

Desmosomi epi- dermis tyvi- kalvo

Desmogleiini 1 ja 3 autoantigeeneina pemfiguksessa, ovat kadheriinityyppisiä adheesioproteiineja

Pemfigoidi Iäkkäiden ihmisten tauti (60-80 v.) Aluksi kutina, ihorikkoumat, raapimisjäljet Pinkeät rakkulat iholla erityisesti raajojen ekstensoripinnoilla ja ylävartalolla Vain 10 %:lla oireita limakalvoilla Tauti kestää usein 2-3 vuotta, minkä jälkeen hiljalleen sammuu Noin 200 uutta tautitapausta vuodessa Suomessa

Pemfigoidi - diagnostiikka PAD: Subepidermaalinen rakkula immunofluoresenssi (IF): Lineaarinen IgG ja C3 fluoresenssi pitkin tyvikalvoa >90 %:lla tyvikalvovasta-aineita veressä, pemfigoidi-va (s-PemfiAb) = (BP180Ab) spesifimpi s-PemfiAb-taso korreloi taudin aktiviteettiin IhoAb (määritetään sekä tyvikalvo-va että soluväli-va) maligniteettien poissulku!

Pemfigoidi- hoito Jos yksittäinen/yksittäisiä rakkuloita: III-IV-ryhmän steroidi paikallisesti Prednisolon 50-60 mg/vrk annosta hitaasti viikoittain vähentäen Metotreksaatti/siklosporiini/atsatiopriini oheen, jos Prednisolonin tarve rakkuloinnin hallinnassa yli 20 mg/vrk IVIG, rituksimabi Mykofenolaatti myös vaihtoehto Uusii herkästi, jos ikä korkea ja PemfiAb korkea

Limakalvopemfigoidi (cicatricial pemphigoid) I Hyvin harvinainen, mutta vaikea tauti Alkaa usein erosiivisella gingiviitillä Eroosiot poskien ja genitaalien limakalvoilla; harvoin varsinaisia rakkuloita Silmät, nenä, ruokatorvi: eroosiot, striktuurat, arpeutuminen

Limakalvopemfigoidi (cicatricial pemphigoid) II IF diagnostinen; tyvikalvo-va vain osalla ja Pemfi-va (BP180Ab) 50-75 %:lla Hoidossa Prednisoloniin liitetään usein dapsoni, atsatiopriini, metotreksaatti, siklosporiini, mykofenolaatti tai syklofosfamidi Tässäkin maligniteettien poissulku

Raskauspemfigoidi (herpes/pemfigus gestationis) raskaana oleva II-III-trimesterissä Voimakas kutina, makulopapulaarinen ihottuma vatsalla ja käsien sekä jalkojen extensoripuolilla 1/3:lle potilaista tulee selkeitä isoja rakkuloita 1-3 viikkoa oireiden alusta IF: Lineaarinen C3 ja IgG-värjäytyminen tyvikalvossa PAD: subepidermaalinen rakkula Tyvikalvovasta-aineita 1/3:ssa tapauksista s-PemfiAb posit.

Raskauspemfigoidi II TH: II-III steroidivoide paikallisesti ja Atarax Jos rakkuloiva ja laajalle levinnyt: Prednisolon 30-40mg/pv Rauhoittuu 2 vk-3 kk kuluttua synnytyksestä, toistuu yli puolella seuraavissa raskauksissa HLA-DR3 ja –DR4 80%:lla potilaista Dg jälkeen gynekologin seurantaan, koska keskenmenoriski ja small for date-insidenssi kohonnut On alttius immunisoitua niille kudosantigeeneille, jotka sikiö on perinyt isältään

Pemfigus 1) Pemfigus vulgaris 2) Pemfigus foliaceus Pemfigus vegetans 2) Pemfigus foliaceus Pemfigus erythematosus 3) Paraneoplastinen pemfigus: lymfooma, KLL, Castleman´s disease Lääkkeiden indusoima pemfigus: penisillamiini, kaptopriili IgA-pemfigus Endeeminen pemfigus Brasiliassa, myös nuoret; Paraneoplast. pemfigus: Dgl 1, 3 (limakalvo-oir. vaikeat, muist. p.v., er.multif, BP-like); Lääkkeiden indus. Dgl 1, 3 (muistuttaa p.foliaceusta/p.vulgarista,; Lääkkeen sulfhydryl-ryhmät reagoivat Dgl vastaavien rakenteiden kanssa); IgA-pemf. vesikulopustulaar. leesioita, IgA-fluor. keratinos. pinnalla)

Pemfigus Rakkula muodostuu epiteelin sisälle, kun keratinosyyttien väliset kiinnitykset irtoavat P. foliaceus + P. erythematosus vasta-aineita Desmoglein (Dsg) 1 vastaan P. vulgaris + P. vegetans vasta-aineita Dsg 3 (90 %:lla), Dsg 1 (60 %:lla) vastaan Paraneoplastinen pemfigus Dsg 1 ja 3

Pemfigus- diagnosointi ja hoito PAD: Intraepidermaalinen rakkula IF: Keratinosyyttien välinen IgG- ja C3- fluoresenssi Verestä soluvälivasta-aineet, joiden määrä korreloi taudin aktiviteettiin + desmogleiini-va TH: Prednisolon alkaen 60-80mg , atsatiopriini kombinoidaan herkästi

1) Pemfigus vulgaris löysät rakkulat, EI KUTINAA rakkuloita ja eroosioita ylävartalolla ja limakalvoilla: ulseratiivinen stomatiitti jopa puolella ennen iho-oireiden tuloa

Pemfigus vegetans kukkakaalimaisia vetistäviä alueita genitaaleissa ja taipeissa Dgl 3-va

2) Pemfigus foliaceus vetistäviä ja karstaisia eroosioita pään ja ylävartalon alueella

Pemfigus erythematosus yksi yleisimmistä alamuodoista ylävartalon seborroiset alueet aurinkoherkkyys ANA-va voivat olla posit., vrt. SLE overlap-sdr P. foliaceuksen ja SLE:n välillä

3) Paraneoplastinen pemfigus suun limakalvo-oireet hankalat! konjunktiviitti, esophagus ym. limakalvo-oireita, bronkioliitti iho-oireet graavit, muistuttavat pemfigus vulgarista/ erythema multiforme-like/ pemfigoidi- tyyppisiä rakkuloitakin

Pemfigoidi vs. Pemfigus Kireät bullat yli 60v. Iho, harvoin suu KUTINA! Autoantigeenit BP180 ja BP230 Ag Subepidermaalinen rakkula Vasta-aineet tyvikalvoa kohtaan TH: Prednisolon 40-60mg Lääkitys muutaman vuoden Löysät rakkulat 30-80v. Iho, suu, silmät Ei kutinaa Autoantigeeni desmogleiini -1 tai -3 Intraepidermaalinen rakkula Keratinosyyttien soluvälivasta-aineet TH: Prednisolon 60-80mg Elinikäinen lääkitys

Dermatitis herpetiformis (DH) Nuori tai keski-ikäinen potilas (keski-ikä 35v.), harvoin lapsuudessa Korkea prevalenssi Skandinaviassa 15%:lla on DH:ta tai keliakiaa perheessä ¼:lla suolistokeliaakikoista on myös ihokeliakia 90%:lla HLA DR3, DQA1/DQB1 Muiden autoimmuunitautien esiintyvyys kohonnut (DM1, tyreoidiitti, alopecia, vitiligo, Sjögrenin sdr)

DH- oireet Kutisevat rakkularykelmät kyynärpäissä, polvissa, pakaroissa ja ristiselässä, myös hiuspohjassa joskus Vain 10%:lla on suolisto-oireita Ohutsuolibiopsia tehdään kaikille ennen dieettiä: 80%:lla gluteiini-sensitiivinen enteropatia (villus atrofia) Anemia, kohonneet maksaentsyymit

DH- immunologiaa Viljan gluteiini aiheuttaa ileumin vaurion, mikä johtaa autoimmuunitapahtumaan (antigeenina kudostransglutaminaasi (tTG)) IgA-va ja immuunikompleksit kulkeutuvat verenkiertoon ja sieltä ihoon dermis-papilloihin

DH- diagnoosi IgA-luokan transglutaminaasi-va spesifisyys 95% IgA-puutospotilailla IgG-luokan transglutaminaasi-va IF: biopsia terveeltä iholta 3-4 cm leesioalueen ulkopuolelta: IgA-kertymiä tyvikalvon alla PAD: subepidermaalinen rakkula täynnä neutrofiilejä

DH- hoito TH: Gluteeniton dieetti: ei vehnää, ruista, ohraa. Kaura pieninä määrinä sallittu. Ravitsemusterapeutin ohjaus (dieetti aloitetaan vasta skopian jälkeen) KELA:n ruokavaliokorvaus; SVB:ssä IF-löydös mainittava suolistolymfooman riski 5-10 x, jollei dieettiä oireiseen tautiin aloiteta

Dapsoni (avlosulfoni) Ei aloiteta rutiininomaisesti! Käytetään harvoin alussa kutinan hoitoon: tehoaa 2-5 vrk:ssa ihoon, muttei suolistomuutoksiin. Annos 25-50 mg/vrk. Esim. ennen skopiaa, kun dieettiä ei vielä aloiteta! Sulfoni-johdannainen, estää neutrofiilien adheesiota tyvikalvovyöhykkeeseen Lab.seuranta (TVK, maksafunktio, MetHb), riski nousee yli 100 mg annoksella

Lineaarinen IgA tauti (Chronic bullous disease of childhood) Harvinainen, puhkeaa yleensä nuorella iällä Helminauhamaiset rakkulat ryhminä suun ympärillä, genitaaleissa, vartalolla, kutina IF: Lineaarinen IgA fluoresenssi tyvikalvossa Osalla tyvikalvovasta-aineita TH: Dapsoni vuosien ajan, Prednisolon p.o. pahentumisvaiheissa (40-60mg alenevin annoksin aikuisilla) Antigeenina BP180

Immunofluoresenssi DH Linear IgA

Muita autoimmuunipohjaisia rakkulatauteja Lichen planus pemphigoides Bulloottinen SLE Epidermolysis bullosa acquisita Bulloott. SLE: tyyppi VII kollageeni

Epidermolysis bullosa acquisita (EBA) rakkulat, arvet, miliat trauma-alueilla subepidermaaliset rakkulat aikuisiällä puhkeava IgG autovasta-aineet tyyppi VII kollageenia kohtaan salt-split skin: immunofluoresenssi (IgG/IgA) näkyy rakkulan pohjalla (pemfigoidissa rakkulan katossa) Tyyppi VII kollag. alempana ankkurifibrillien tasolla ja kiinnittää tyvikalvon dermikseen: ei rutiinilab. määrit.

Summa summarum muista pemfigoidi iäkkäiden kutisevissa ihottumissa pidä mielessä raskauspemfigoidi älä unohda ihokeliakian mahdollisuutta Kun epäilet AI-rakkulatautia → lähetä potilas ihotautipoliklinikalle

Mitä voin tutkia avoterveydenhuollossa? Tvk, La, krea, alat, gluk, TSH, T4V, u-prot, u-Hb, PSA (miehet), s-prot.elektroforeesi, CEA, IhoAb, PemfiAb, keliakiaseula, IgE PAD + (IF) Kuvantamistutkimukset maligniteettien poissulkemiseksi: thorax, vatsa UÄ, naisilla mammografia ja gyn. tutkimus