Akuutin monoartriitin selvittely Riitta Tuompo HUS, Reumatologian klinikka 28.11.2014

Sidonnaisuudet Mukana luennoimassa koulutustilaisuuksissa MSD,BMS, Pfizer Osallistunut kansainvälisiin koulutustilaisuuksiin Roche, BMS, Pfizer, UCB, MSD

Akuutin monoartriitin syyt Nivelreuma Selkärankareuma, jossa perifeerisiä niveloireita Nivelpsoriaasi Kideartriitti: uraattikiteet pyrofosfaattikiteet Infektio: septinen artriitti reaktiivinen artriitti Vamma

Akuutin monoartriitin syyt Nivelreuma Selkärankareuma, jossa perifeerisiä niveloireita Nivelpsoriaasi Kideartriitti: uraattikiteet pyrofosfaattikiteet Infektio: septinen artriitti reaktiivinen artriitti Vamma

Tulehduksellisiin suolistosairauksiin liittyvät Reaktiivinen artriitti Spondylartropatiat Selkäranka-reuma Nivel-psoriaasi Tulehduksellisiin suolistosairauksiin liittyvät Reaktiivinen artriitti Määrittämätön The SpAs are a group of overlapping, chronic, inflammatory rheumatic diseases1 which are part of a larger group of inflammatory disorders that also includes Crohn’s disease (CD), ulcerative colitis (UC), psoriasis, psoriatic arthritis (PsA) and rheumatoid arthritis (RA). There are several subtypes of SpAs: reactive arthritis, which is frequently triggered by infections, often of the bowel or urogenital tract, and manifests as painful, swollen leg joints; arthritis with associated inflammatory bowel disease (IBD), or enteropathic arthritis; AS (most severe subtype); arthritis with psoriasis (psoriatic arthritis [PsA]); and undifferentiated SpA, which involves sacroiliac and peripheral joints but is not clearly associated with any of the other conditions described.2-4 As a group, SpAs are the most common rheumatic diseases, affecting ~0.5% to 1.9% of the population.2,5 Evidence supports a role of human leucocyte antigen B27 (HLA-B27) allele as a genetic link to the pathophysiology of AS and other SpAs.4 The main links between these diseases include association with HLA-B27, similar patterns of peripheral joint involvement with asymmetrical arthritis (primarily in the lower limbs) and the possible occurrence of sacroiliitis, spondylitis, enthesitis and uveitis.6 The leading clinical symptoms for all SpA subsets are inflammatory back pain and/or asymmetrical arthritis predominantly of the lower limbs.6 References 1. Peters MJ, van der Horst-Bruinsma IE, Dijkmans BA, Nurmohamed MT. Cardiovascular risk profile of patients with spondylarthropathies, particularly ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum. 2004;34:585-592. 2. Rudwaleit M, van der Heijde D, Khan MA, Braun J, Sieper J. How to diagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis. 2004;63:535-543. 3. Mielants H, Sieper J, Antoni C, Van den Bosch F, van Vollenhoven RF. A new treatment paradigm in the management of spondyloarthropathies. Rheumatol News. 2005;(suppl):1-11. 4. Khan MA. Update on spondyloarthropathies. Ann Intern Med. 2002;136:896-907. 5. Braun J, Sieper J. Therapy of ankylosing spondylitis and other spondyloarthritides: established medical therapy, anti-TNF- therapy and other novel approaches. Arthritis Res. 2002;4:307-321. 6. Sieper J, Rudwaleit M, Khan MA, Braun J. Concepts and epidemiology of spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheum. 2006;20:401-417. 1Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:535-543; 2Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:229-234; 3Mielants H, et al. Rheum News. 2004;34:585-592. 5

Tavallisimmat artriitit ja entesiitit selkärankareumapotilaalla

Selkärankareuma polven, lonkan monoartriitti voi olla ensioire Onko ollut aiemmin? tulehduksellinen selkäkipu polviturvotusta, nivuskipua daktyliitti entesiitti, kantapääkipu, plantaarifaskiitti iriitti sukuanamneesi!

Selkärankareuman oireet Tulehduksellinen selkäkipu - selkäkipu kestänyt vähintään 3 kk - oire alkanut alle 40-vuoden iässä - oire alkanut vähitellen - herättää yöllä, aamujäykkyys - selkäkipu helpottuu liikkuessa pakarakipu, lapojen välinen kipu, niskakipu

Laboratoriotutkimukset selkärankareumassa Tulehdusarvot (La, CRP) voivat olla normaalit tai koholla Hemoglobiini voi olla alentunut (tulehdusanemia) Reumatekijä RF ei yleensä ole positiivinen CCPab ei yleensä positiivinen

Kuvantamistutkimukset selkärankareumassa Natiivi-rtg UÄ Magneetti TT (luustokartta)

Bilateraalinen sakroiliitti gr III

AS: MRI

Nivelpsoriaasi

Nivelpsoriaasi tulehduksellinen nivelsairaus, joka liittyy ihopsoriaasiin ja on yleensä seronegatiivinen kuuluu spondyloartropatioiden tautiryhmään 5-40% psoriaasipotilaista saa niveloireita Vaikeassa ihopsoriaasissa niveloireita ad 40%:lla

Nivelpsoriaasin taudinkuva Polyartriitti yleisin tautimuoto - epäsymmetrinen - symmetrinen - kärkinivelet Oligo- tai monoartriitti - nilkka - polvi - ranne

Nivelpsoriaasin dg Anamneesi, sukuhistoria! Huolellinen potilaan tutkiminen (iho!) Laboratoriolöydökset - RF yleensä negatiivinen - La, CRP voivat olla koholla Ihokoepala/ ihotautilääkärin konsultaatio Radiologiset muutokset

Nivelpsoriaasin radiologiset muutokset Kärkinivelten –ja falangien osteolyysi ja uudisluumuutokset ”pencil-in-cup” Lievempi paikallinen osteoporoosi kuin nivelreumassa

Reaktiivinen artriitti Steriili niveltulehdus Tavallisimmin esiintyy 1-4 viikkoa urogenitaalialueen tai suolistoinfektion jälkeen Yleensä alaraajojen mono-tai oligoartriitti

Reaktiivista artriittia aiheuttavat mikrobit Perinteiset Chlamydia tr. Salmonella Yersinia Shigella Kampylobakteeri Uudemmat Chlamydia pneum. Clostridium difficile E.coli Ureaplasma? Beetahemol. streptokokki stafylokokki

ReA:n esiintyvyys ReA esiintyy yleensä sporadisesti Suolistoinfektioiden jälkeen esiintyvyydessä miesten ja naisten välillä ei eroa Sukupuolitautien jälkeen miehet-naiset-suhde on jopa 9:1 Lapsilla ReA harvinainen kehittyneissä maissa, mutta kehitysmaissa ReA esiintyy lapsilla nuorilla

THL: Laboratorioiden ilmoittamat ReA:a aiheuttavat mikrobit 1999 vs 2009 Chlamydia trachomatis 10 658 13 317 Chl. pneumoniae 198 93* Kampylobakteerit 3303 4050 Salmonellat 2329 3033 Yersiniat 634 635 Shigellat 70 117 * v. 2008 185

ReA:n kliininen kuva Mono-tai oligoartriitti nuorella aikuisella usein alaraajan iso nivel (polvi,lonkka) 1-4 vkoa sairastetun infektion jälkeen Alaselkäkipu (sakroiliitti) Entesiitti, tenosynoviitti, bursiitti, daktyliitti

ReA:n kliininen kuva Silmä: konjunktiviitti, keratiitti, anteriorinen uveiitti (iriitti) Uretriitti Iho: erythema nodosum (yersinia) keratoderma blenorrhagicum palmoplantaari pustuloosi Valvuliitti, kardiitti, perikardiitti Erythema nodosum

ReA: diagnostisia tutkimuksia LAB: -TVK, crp, La, Krea , maksa-arvot -virtsanäyte (sedimentti,bakt.vilj.) -EKG Nivelneste: -solut >2000 -kiteet -bakt.vilj. Mikrobiologiset näytteet: -ulosteviljely , F-BaktVIP (PCR) -klamydia-Ag osoitus virtsasta -vasta-ainemääritys seerumista(salmonella, yersinia, kampylo, borrelia, streptokokki) RF, CCP-ab ei yhteyttä reaktiivisiin artriitteihin HLAB27 ei ensivaiheen tutkimus

HLA-B27 assosiaatio HLA-B27 –antigeenin esiintyvyys suomalaisilla n.14%, muissa Euroopan väestöissä noin 5-9% sairaala-aineistoissa ReA-potilailla HLA-B27 positiivinen n. 80%:lla väestötason kampylobakteeritutkimuksessa HLA-B27 + vain 14%:lla (Hannu 2002) HLAB27 voi ennustaa vaikeampaa ja pitkäkestoisempaa tautia

Entero-artriitit 10-20%:lla Colitis ulcerosa ja Mb Crohn-potilailla esiintyy spondyloartropatia-oireita ja niveltulehdus Usein hyvänlaatuisia Niveloireiden ja suolitaudin hoidossa käytetään samoja lääkkeitä (sulfasalatsiini, 5-ASA, atsatiopriini, metotreksaatti, biologiset lääkkeet)

Septinen artriitti

Septiselle artriitille altistavia tekijöitä Diabetes Nivelsairaus: nivelreuma kihti nivelrikko Keinonivel Immunosupressiivinen lääkitys Edeltävä nivelpisto, nivelen tähystysleikkaus Trauma IV huumeiden käyttö Hampaiden tulehdukset Läppäviat - septinen embolia

SEPTISEN ARTRIITIN AIHEUTTAJIA Nuoren seksuaali-ikäisen monoartriittin aiheuttaja voi olla gonokokki joskin Suomessa nykyään melko harvinainen Non-Gonokokkaalinen septinen artriitti: - Staph Aureus - Beta hemol, streptokokki, pneumokokki, gram negat Immunosuprimoiduilla - anaerobit, - gram negat TBC, sienet harvinaisia (immunokomprimoiduilla) HIV saattaa manifestoitua monoartriittina

Septinen artriitti Yleensä monoartriitti, voi olla oligoartriitti Nivel on kuumottava, punoittava - palpaatio- ja liikearka Usein yleisoireita - kuume Nivelnesteen leukosyytit yleensä >50 000 x10⁶ - huom! nivelnesteen sameus

Tutkimukset septistä artriittia epäiltäessä Nivelnesteanalyysi: solut,kiteet, bakt viljely Bakteeriviljely: veri, nielu, virtsa, uloste, ureter, cervix THX, verenkuva, CRP, krea

Kihti

Uraatti Uraatti kiteytyy kun sen pitoisuus plasmassa tai kudosnesteessä >0.45mmol/l (n. 7mg/dl) Kiteytymiseen vaikuttaa - alhainen lämpötila - matala pH - Na-pitoisuus - proteiinipitoisuus

Hyperurikemian syitä LISÄÄNTYNYT SYNTEESI (10-15%) - tuumorilyysi (etenkin lymfomat,leukemiat, polysytemia) - hypoksemia (sydämen vt) - dietaariset syyt - psoriaasi - entsyymipuutokset VÄHENTYNYT ERITYS (85-90%) - munuaisten vajaatoiminta - lääkkeet -diureetit -siklosporiini -mini-ASA - asidoosi

Hyperurikemia Usein osa metabolista oireyhtymää, jolloin hyperurikemia alentuneen renaalisen erityksen seurauksena Hyperurikemia itsenäinen sydäninfarktin riskitekijä Hyperurikemia aiheuttaa ateroskleroosia verenpainetasosta riippumatta

Kihdin taudinkuva 90%:lla ensin akuutti monoartriitti kuume Olecranon ja prepatellaaribursiitit ja tenosynoviitit tyypillisiä

Kihdin taudinkuva Krooninen polyartikulaarinen tauti Radiologia - para-artikulaariset eroosiot - ei juxta-artikulaarista osteoporoosia - ei nivelraon kaventumaa

DECT (Dual Energy-CT eli TT-kuvaus kaksoisenergiatekniikalla) uraattimassaa

Kihdin taudinkuva Uraattikasautumien eli toofien muodostus Transplantaatio-potilaiden kihti useammin toofeja muodostava

Kihtiartriitti Dg perustuu kihtikiteiden osoitukseen nivelnesteessä/ kudoksessa Nivelnesteen leuk 5000-50 000 S-(p)-uraatti yleensä koholla (voi olla normaali)

Calciumpyrofosfaatti-kideartriitti >40-v 4.5%:lla radiologista kondrokalsinoosia > 80-v 43%:lla Polvet, ranteet yleisimmät artroosinivelessä voi esiintyä pyrofosfaattikiteitä ilman tulehdustakin akuutti artriitti – valekihti krooninen inflammatorinen artriitti

Metaboliset taudit, jotka vaikuttavat pyrofosfaattimetaboliaan Heriditaarinen hemokromatoosi Hyperpara (prim tai sekundaarinen) Ca↑ hypomagnesemia - diureettihoito - short bowel syndr - malabsorptio - PPI, siklosporiini, takrolimus Hypofosfatemia Fam. Hypocalciuric hypercalcemia, acromegalia…

Borrelia

Borrelia artriitti Syytä aina pitää mielessä Punkkianamneesi ei läheskään aina positiivinen Yhden nivelen tulehdus (erityisesti polvi) on suhteellisen yleinen borrelioosin oire Anamneesi; ihottuma, muut oireet, Vasta-aineet; antigeeniosoitus, joskus borrelia PCR nivelnesteestä

VIRUSARTRIITIT Moni virus voi aiheuttaa nivelkipua/artriittia ParvoB19, Sindbis virus (Pogostan tauti) Muita niveloireita aiheuttavia viruksia: Rubella, Varicella, Cocksackie, mononukleoosi, HIV, hepatiitit, Chikungunya Yleensä ohimeneviä artriitteja/nivelvaivoja Noin 5 % suomalaisista sairastanut Sindbis virus infektion ja Pohjois-Karjalassa n 10 % Pogostan taudin - ilmaantuu 7 vuoden sykleissä edellinen v 2009

Harvinaisemmat monoartriitin syyt Sarkoidoosi nilkat, polvi voi olla myös periartikulaarinen taikinamainen turvotus S-Ca↑, ACE ↑, LZM ↑, THX Villonodulaarinen synoviitti hoitoresistentti synoviitti tyypillisesti polvessa verinen nivelneste kuvantamisessa erittäin paksu,poimuileva synovia → ortopedille

Toimintaohjeita → Jos epäily septisestä artriitista aina päivystyslähete eteenpäin → Pyri saamaan nivelnestenäyte aina kun mahdollista - Pro obs iho infektio/selluliitti/ihottuma → Jos infektio, vammat poissuljettu voinee kokeilla NSAID kuuria ja/tai esim. polven paikallista kortisonihoitoa → Jos NSAID/paikallishoito ei auta, oireet jatkuvat tai kehittyy polyartriitti reumatologin konsultaatio paikallaan

Kiitos mielenkiinnosta!