(blood brain barrier disruption) hoito 7.10.2011 BBBD (blood brain barrier disruption) hoito 7.10.2011 sh Pirkko Karjaluoto OYS

Primaarit aivolymfoomat Harvinainen ja huonoennusteinen lymfooman muoto Esiintyvyys kolminkertaistunut 10 vuoden välein immunokompetenteilla potilailla Osassa maailmaa nousun on kuvattu taittuneen, toisaalla jatkuu Esimerkkinä seuraavana esiintyvyys Suomessa

BBBD- hoito Kehitetty USA:ssa Portlandin yliopistossa Oulussa hoidot aloitettu 2007 vuoden alussa Meillä Oulussa hoidettu 12 potilasta 6:lla potilaalla täydellinen hoitovaste seuranta-aika 1,5-44 kk Yhdellä myöhemmin systeeminen relapsi; aivotauti kontrollissa 3:n tauti edennyt hoidoista huolimatta 2:n potilaan hoidosta ei vielä tarkempaa seurantatulosta

Miksi? Aivolymfoomat ovat sytostaattiherkkiä, mutta ongelmana on lääkkeiden huono penetraatio veriaivoesteen läpi. Veriaivoeste vuotaa makroskooppisen tuumorin kohdalla, mutta sulkeutuu kahden sytostaattikuurin jälkeen. Mikroskooppinen disseminoitunut tauti on ehjän veriaivoesteen suojassa. Veriaivoesteellä on tärkeä tehtävä aivojen suojaamisessa toksiineilta. Useimmat sytostaatit eivät läpäise ehjää veriaivoestettä.

Miten? Toimenpide tehdään yleisanestesiassa interventioradiologisessa yksikössä, välittömästi sen jälkeen pään CT kontrolli, jolla arvioidaan aukaisun onnistuminen BBBD hoito on työläs, mutta taitavissa käsissä turvallinen eikä se aiheuta myöhäistä neurotoksisuutta ja se mahdollistaa myös vasta- aineiden penetraation aivokudokseen Hoidot toistuvat neljän viikon välein ad x6- (12). Hoito on tiimityötä anestesian, syöpäosaston ja radiologian henkilökunnan kesken

Hoito (anestesiainduktio) Potilas tulee rtg:iin esilääkittynä (Diapam 10 mg ja solu-cortef 100 mg i.v.)osastolta Normaali anestesiavalvonta + ak+ kk Ennen nukutusta fenobarbital 20mg/ml 1 mg/kg ja ativan 0.4 mg /ml 1-2 ml Nukutus 2% propofoli ja hemodynamiikan hoitoon neosynephrine infuusio Ei relaksanttia, tarv. voidaan käyttää pavulonia (2 mg/ml)0.01-0.015mg/kg)

Hoito (anestesian ylläpito ja toimenpiteet ennen aukaisua) Happi, ilma ja propofoli-infuusio (tarv. desflurane) Nukutuksen jälkeen annetaan 15 %:sta mannitolia 100 ml i.v. Nivusen pesu, punktio I.v. sytostaatit myös nyt (osasto 19 hoitajat) Hyperventiloidaan 3-5 min 100 % hapella (etco2 4- 4.5, tupakoivilla 3.5-4) Syvennetään anestesiaa tiopentaalilla tai propofolilla (tarv. voidaan antaa stesolidia) Atropinilla nostetaan sykettä, odotetaan 3 min vaikutusta Systolinen RR toive ≥100 mmHg, tarv. neosynephrine

Hoito (aukaisu + i.a. sytostaatit) I.a. mannitol (25%) annetaan röntgen hlökunnan toimesta nopeana infuusiona HUOMIOITAVAA: pulssin ja verenpaineen lasku, pupillat laajenevat, kasvojen punoitus, kouristelut ( tarv. tiopentaali)  Sytostaatit (karboplatiini / metotreksaatti) annostellaan 10:ssa (yhtä lääkettä kohden ) minuutissa onkologin ohjeen mukaisesti i.a. I.v. varjoaine bolus radiologin määräyksen mukaan ct kuvausta varten samanaikaisesti sytostaattien kanssa

Hoito (lopetus, siirto, jatkohoito) Nivusta painetaan 10 min Siirto kirurgian röntgeniin pään CT-kuvaukseen sedaatiossa Kuvauksen tulos = avauksen onnistuminen (erinomainen/hyvä/kohtalainen) kirjataan ylös, jos tulos erinomainen aloitetaan välittömästi dexametason (onkologi määrää aloituksen) Potilas siirretään röntgenistä anestesiavalvontaan yön yli hoitoon, herätetään rauhassa ja vierotetaan respiraattorista

BBBD seurantakaavake

Jatkohoito, erityistä huomattavaa Potilaalle ei saa antaa furesista eikä kytriliä missään vaiheessa!  Jos on pakko aloittaa uusia lääkkeitä tarkista ohje ja kysy aina onkologilta, mitkä lääkkeet ovat sallittuja Veriaivoeste pysyy auki useita tunteja aukaisun jälkeen, minä aikana kaikki lääkkeet penetroituvat aivoihin ja voivat aiheuttaa yllättäviä sivuvaikutuksia, lisäksi useat lääkkeet estävät metotreksaatin erittymistä

Jatkohoito, huomio nämäkin Neurologinen status Pahoinvoinnin hoito (ondansetron/primperan/dhbp) Virtsan ph:n mittaaminen, jos metotreksaatti käytössä Nestebalanssin huolellinen seuranta, positiivinen balanssi voi aiheuttaa aivoturvotusta

Jatkohoito nestehoito Na 2 tai Na 3 + kcl lisät Jos potilas on saanut metotreksaattia huomioitava virtsan alkalisointi, tarv. natriumbikarbonaattia 100 ml Tuntidiureesi tavoite 100 ml/h Huomioidaan i.v. ja p.o. nesteet Balanssitavoite - 500 tai ± 0 Tarv. jos diureesi "takkuilee" 15 % mannitol bolus 

NESTEBALANSSIN LASKUKAAVAKE kesle/anest Pv Klo iv-neste Lääkkeet per os Yhteensä Tunti- Haihtu- BALANSSI Nabic U-Ph   varjoaine diureesi minen Vrk vaihtuu klo 24, laita päiväys kaavakkeelle! Haihtuminen 33ml/h Lasketaan x1/h Laskemistapa kumulatiivinen

Jatkohoito suojalääkkeet Natriumthiosulfaatti ( "kuulonsuojalääke") annetaan aina karboplatiinia saaneille potilaille Ennen natriumthiosulfaatin annostelua annetaan esilääkitys: atosil 12.5 i.v., ativan 0.5 - 1 mg i.v. ja dexametason 6 mg i.v. Sivuvaikutuksena natriumthiosulfaatin annostelusta voi tulla hypertensio (palautuu 15 minuutissa), seerumin natriumin nousu, pahoinvointi, virheellisen matalat vs-arvot käsimittarilla mitatessa Calsiumfolinaatti (suojaa terveitä soluja) annetaan aina metotreksaatin kanssa, 36 h ensimmäisen annoksen jälkeen

Lopuksi Hoito on tarkasti ohjeistettua ja toistetaan kahtena peräkkäisenä päivänä Vaatii yhteistyötä kolmen ”osaston” välillä Potilaat ovat olleet tyytyväisiä Hoito sisältää paljon kirjaamista Jatkohoidon kehittäminen on aiheellista esim. anestesiavalvonta 4-6 h ja sitten siirto osastolle?

KIITOS!