Virtsaongelmaisen potilaan kohtaaminen -gynekologin näkemys- LT Seija Ala-Nissilä TYKS, Naistenklinikka 30.10.09

Millaisia virtsaongelmia naisilla esiintyy? Virtsankarkailu Yliaktiivinen rakko ilman karkailua Rakon tyhjentämisongelmat Taustalla voi olla laskeuma tai liian tiukka inkontinenssileikkaus Karkailu ja tyhjentämisongelmat yhdessä Taustalla voi olla neurologinen sairaus (esim MS-tauti, dementia, parkinsonin tauti) Kipu virtsatessa, rakkokipu Esim. IC Toistuvat virtsatieinfektiot Hematuria Edelleen usein ns. ”ovensuuvaivoja” Virtsaongelmiin liittyy usein myös anaalipuolen ongelmia (karkailu, ummetus, suolen tyhjentämishankaluus yms.)

Naiset Coyne et al. BJU Int 2009 Tyhjentämisongelmat Varastointiongelmat

Miehet Coyne et al. BJU Int 2009 Tyhjentämisongelmat Varastointiongelmat

Virtsankarkailu Ponnistusinkontinenssi virtsan karkaaminen fyysisen rasituksen tai ponnistuksen (esimerkiksi yskäisyn tai aivastuksen) yhteydessä Pakkoinkontinenssi virtsan karkaaminen äkillisen virtsaamispakon yhteydessä samanaikaisesti virtsaamispakko-oireen kanssa tai välittömästi sen jälkeen Sekatyyppinen inkontinenssi kahden edellisen karkailumuodon yhdistelmä eli ponnistus- ja pakkoinkontinenssin yhtäaikainen esiintyminen Ylivuotoinkontinenssi virtsan karkaaminen liittyneenä virtsarakon akuuttiin tai krooniseen tyhjenemishäiriöön eli virtsaretentioon

Yliaktiivisen rakon oireet Tihentynyt virtsaamistarve >8 kertaa vuorokauden aikana Yövirtsaus – herääminen virtsaamaan öisin Virtsapakko Äkillinen, voimakas virtsaamistarve Pakkoinkontinenssi Ennalta arvaamaton virtsan karkaaminen, jota edeltää virtsapakko The 3 key terms in OAB are frequency, urgency, and urge incontinence. Frequency is defined as having to urinate 8 or more times in a 24-hour period. Nocturia, which causes the patient to wake more than once per night from a sound sleep to urinate, may or may not be present. Urgency is a sudden, compelling need to pass urine that the patient feels he or she cannot ignore without consequence. The consequence for some patients is urge incontinence—the involuntary leakage of urine accompanied by or immediately preceded by urgency.   Yliaktiivinen rakko Milsom I, et al. BJU Int. 2001;87:760-766, Abrams P, et al. Neurourol Urodyn. 2002;21:167-178 Milsom I, Abrams P, Cardozo L, Roberts RG, Thüroff J, Wein AJ. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int. 2001;87:760-766. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21:167-178.

Ponnistusinkontinenssi: ei vaivaa levossa Virtsapakko: ”aina mielessä” Vasemmanpuoleinen kuva: Ponnistusinkontinenssi ei vaivaa levossa. Oikeanpuoleinen kuva: Virtsapakko on yhtä yleistä miehillä ja naisilla. Virtsapakon tunne ilman virtsainkontinenssia on yhtälailla potilasta häiritsevä vaiva. Elämää hallitsevana oireena virtsapakko pakottaa potilaan ajattelemaan jatkuvasti WC:tä ja varmistumaan siitä missä lähin vessa sijaitsee. Virtsapakko vaikuttaa potilaan elämänlaatuun heikentävästi; sosiaaliseen elämään, tunne-elämään, työelämään, fyysiseen toimintaan, seksuaalisuuteen ja perheeseen. Elämänpiiri rajoittuu, ja potilas kärsii elämää rajoittavasta ja ”rampauttavasta WC-riippuvuudesta”. Ponnistusinkontinenssi: ei vaivaa levossa Virtsapakko: ”aina mielessä”

Elämän laadun mittarit, joillakin osa-alueilla alempien virtsateiden ongelmat alentavat elämänlaatua jopa enemmän kuin monet krooniset sairaudet.

Yliaktiivisen rakon oireet vaikuttavat potilaan elämänlaatuun 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 SF-36 Pisteet Physicians should care about OAB in their practices because of the impact that OAB has on the quality of patients’ lives. OAB impacts patients’ lives more than you realize. In a study by Coyne and colleagues, participants (N=990) pooled from 2 studies were asked to complete several questionnaires identifying the impact of OAB on health-related Quality of Life. Patients had either continent OAB, incontinent OAB, or no symptoms of OAB. There were significant differences in the short-form health survey (SF-36) subscales by patient diagnosis. Significant differences were consistently present between patients with incontinent OAB and normal controls. Normaali (n=130) Potilaat, joilla on “kuiva” yliaktiivinen rakko (n=225) Pakkoinkontinenssi (n=543) Fyysiset toiminnot Rooli- rajoitukset Fyysinen kipu Yleinen terveydentila Elinvoima Sosiaaliset toiminnot Emotionaaliset roolirajoitukset Henkinen terveys Coyne K, et al. Qual Life Res. 2002;11:563-574 Coyne K, Revicki D, Hunt T, et al. Psychometric validation of an overactive bladder symptom and health-related quality of life questionnaire: The OAB-q. Qual Life Res. 2002;11:563-574.

Naisten virtsankarkailun esiintyvyys Epidemiologisissa tutkimuksissa naisten virtsainkontinenssin esiintyvyys vaihtelee 5 – 58% välillä (mediaani 28%). Vaikeaksi luokitellun inkontinenssin esiintyvyys on 3 - 17%. Spontaanin paranemisen osuus vuoden aikana vaihtelee 6 – 38% välillä keski-ikäisillä tai sitä nuoremmilla naisilla. Ponnistusinkontinenssi on yleisin inkontinenssityyppi 25 – 60 vuotiailla ja sekamuotoinen yli 70-vuotiailla. Naisten virtsankarkailun käypä hoito –suositus 2006

Inkontinenssin riskitekijöitä Tekijä Riskisuhde (95% CI) ikä 1.3 /5 ikäv. (1.2-1.5) ylipaino:BMI >30 3.7 (2.0-6.7) BMI >40 5.0 (3.4-7.3) keisarileikkaus 1.5 (1.2-1.9) (vs synnyttämättömät) alatiesynnytys 2.3 (2.0-2.6) perussairaudet, >2 kpl 4.4 (2.5-7.7) rakon laskeuma 2.5 (1.5-4.2) toistuvat VTI:t 2.4 (1.5-3.9) (sekainko) ummetus 2.0 (1.3-3.0) tupakointi >20/pv 1.3 (1.1-1.6) kohdunpoisto 1.9 (1.4-26) (pakkoinkontinenssi) DM (tyyppi II) 2.0 (1.2-3.1) (vaikea inkontinenssi)

Inkontinenssin lisääntyminen iän myötä

Inkontinenssi ja painoindeksi

Virtsankarkailun ehkäisy ja seulonta Virtsankarkailu huonontaa selkeästi terveyteen liittyvää elämänlaatuaA ja sen ehkäisy on tärkeää. Elintavat, kuten painonhallinta, lihaskunnon ylläpito, tupakoinnin lopettaminen ja ummetuksen hoito. Raskauden aikana aloitettu lantionpohjan lihasharjoittelu saattaa estää virtsankarkailua synnytyksen jälkeen, eikä sillä näyttäisi olevan vaikutusta synnytyksen kulkuun B. Lantionpohjan lihasharjoittelu synnytyksen jälkeen ehkäisee inkontinenssiaA. Toimintarajoitteisten henkilöiden virtsankarkailua voidaan helpottaa kodin ja laitosten sisustuksen muutoksilla, apuvälineillä ja sopivalla vaatetuksella. Virtsainkontinenssin systemaattista seulontaa ei ole toteutettu, eikä validoituja seulontamalleja ole olemassa.

Virtsaongelmien perustutkimukset Anamneesi haitta-aste ja erottelupistelomake sekä virtsaamispäiväkirja elämänlaatumittarit (esim. VAS) Yleinen kliininen tutkimus yleistila, paino, pituus (painoindeksi) mahdolliset neurologiset poikkeavuudet tarvittaessa jäännösvirtsan mittaus (kertakatetrointi tai kaikukuvaus) Gynekologinen tutkimus limakalvojen kunto (atrofia), laskeumat kohdun ja munasarjojen palpaatio lantionpohjan lihasten palpointi (ns. sormitesti; Oxford Grading System) 0 = ei supistusta 1 = aavistuksenomainen supistus 2 = heikko supistus 3 = kohtalainen supistus ja liike ylös 4 = hyvä supistus ja liike ylös 5 = erinomainen supistus, sormeen/sormiin takertuminen ja liike ylös. miktio, U-partikkelit, krea

Virtsaamispäiväkirja kokonaisvirtsan määrä virtsaamiskertojen tiheys rakon kapasiteetti (kertavirtsan määrä) yövirtsausten määrä karkaako virtsaa nautitun nesteen määrä yliaktiivisen rakon objektiivinen mittari + edullinen + helppo + kaikkien saatavilla oleva

Täydentävät tutkimukset Tarvitaan silloin, kun esiintyy: epätyypillisiä oireita karkailun tyypin määrittäminen on vaikeaa hankala, oireileva laskeuma hoitovaste huono epäily neurologisesta sairaudesta epäily virtsarakon sairaudesta Kystoskopia ensisijassa erotusdiagnostiikassa hematuria, makroskooppinen tai toistuva mikroskooppinen jatkuva virtsapakko-oire rakon kapasiteetti <100-150ml (miktiolista) kipu virtsatessa rakkokipu toistuvat VTI:t (kh-suositus) rakkovaurio tai –fisteliepäily, divertikkeliepäily

Urodynaamiset mittaukset haluttaessa tarkkaan määrittää inkontinenssityyppi harkittaessa uusiutuneen karkailun leikkaushoitoa invasiivinen tutkimus VTI:n riski dysuria tutkimuksen epämiellyttävyys potilaalle ei tarvita preoperatiivisesti, kun: ikä <70 v ei aiempaa inkontinenssileikkausta ei rakkoon vaikuttavia lääkityksiä riskipisteet alle 7 haitta-aste yli 50% yskäisytesti + rakon kapasiteetti yli 300ml eikä tyhjenemisongelmaa

Virtsankarkailun konservatiivinen hoito Elintapamuutokset painonhallintaB jo 5-10% laihdutus helpottaa oireita rakkokoulutus (kh-suosituksessa y-linkki; potilasohje) virtsaamiskehoitusohjelma Fysioterapia; ohjattu harjoitteluA parhaiten hyötyvät <50-v SUI-potilaat hoidon toistaminen pitkäaikaisvaikutusten saamiseksi sähköstimulaatiohoito auttanee pakkoinkontinenssissaB biopalaute ja TNS saattavat hyödyttää kuulat? omatoiminen lantionpohjan lihasharjoittelu akupunktiosta ei ole hyötyäC

Seurannassa oireeton, kunnes paino ↑↑↑ vuosina 2006-07. Potilastapaus: 59-vuotias nainen, jolle ponnistuskarkailun takia tehty TVT-leikkaus -99. tällöin BMI ollut 28. Seurannassa oireeton, kunnes paino ↑↑↑ vuosina 2006-07. virtsankarkailua yskiessä ja rakon ollessa täysi. Laihdutusleikkaus tehty v. 2008 ja paino↓ 20kg. karkailu lievittynyt. V.09 paino↓ yhteensä 40kg. täysin kontinentti ja oireeton.

Rakon koulutus lisätään rakon tilavuutta harjoituksen avulla: virtsataan kellon mukaisesti tasaisin välein ja vähitellen pidennetään virtsausvälejä virtsaamispäiväkirja motivoi dokumentoi pidätyskyvyn ja rakon tilavuuden edistysaskeleet soveltuu idiopaattiseen yliaktiivisuuteen voidaan yhdistää lääkehoitoon ei obstruktiopotilailla

Lantionpohjan lihasten harjoittelu Vahvistaa virtsaamista sääteleviä lihaksia Paikallista lantionpohjan lihakset Supista lantionpohjan lihaksia voimakkaasti noin 10 s Tee noin 10 toistoa 3 krt/vrk An important component of physiotherapy for OAB is pelvic floor exercises, which are also called Kegel exercises. Kegel exercises help patients strengthen the muscles that control micturition. Pelvic muscles can be weakened by pregnancy, childbirth, and being overweight. Strengthening them can help improve the symptoms of OAB. Like behavior modification, Kegel exercises are simple and inexpensive, and patients can do them anywhere. For pelvic floor strengthening to work, the patient must have sufficient pelvic floor activity to be able to exercise, plus the motivation to exercise indefinitely—since otherwise, the muscles will return to their weakened state. Rentouta lihakset vähintään 10 s ajaksi Kegel Exercises.com Web site. DR. Kegel. Available at: http://www.kegel-exercises.com/kegel_exercises/kegel_ exercises.html. Accessed October 18, 2004.

Pakkoinkontinenssin hoito Antikolinergit eli antimuskariiniset lääkkeetB Iäkkäille ja monisairaille varoen Trisykliset masennuslääkkeetC ei tuoreita tutkimuksia imipramiini – nokturian hoidossa Vaginaalinen estrogeenihoitoB urogenitaaliatrofian korjaantuminen VTI esto Cochrane katsaus 2009 Botuliini A:n ruiskutus rakon seinämäänB Leikkaushoito urologit hankalat neurogeeniset virtsaamisongelmat, kun muut hoidot eivät auta rakon suurennusleikkaus detubularisoidulla suolisegmentillä yleensä rakon tyhjennys toistokatetroinnilla postoper. sakraalinen hermojuurten neuromodulaatio

Ponnistusinkontinenssin hoito Nauhaleikkaukset (TVT, TOT, TVT-O) Injektiohoidot AMS-keinosulkijaleikkaus (harvoin) Estrogeenihoidon tehosta ei ole objektiivista näyttöä Duloksetiini varsin vähän käytössä, voisi käyttää esim leikkausta odotellessa aloitusannos 20mg x2 2vk, hoitoannos 40mg x2 Hankalin sivuvaikutus on pahoinvointi; muita ovat verenpaineen nousu, serotoniinioireyhtymän riski Sekatyyppisessä inkontinenssissa voidaan antikolinerginen lääkehoito ja leikkaushoito yhdistää

Apuvälineet ja muut keinot Vaipat Iho-ongelmien hoito niihin liittyen korotetut WC-istuimet kulkua hidastavan maton tai kynnyksen poisto tukikaiteet helposti riisuttavat vaatteet

Seuranta ja hoidon porrastus perustutkimukset ja hoito voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa, jolloin 60-70% potilaista ovat tyytyväisiäB asiaan perehtyneen hoitajan toteuttama konservatiivinen hoito saattaa olla yhtä tehokasta, mutta halvempaa kuin urogynekologin ohjaamana toteutettuC erikoissairaanhoito -> epäiltäessä muuta sairautta, hoito ei tuota tulosta

Virtsankarkailu kannattaa ottaa puheeksi vastaanotolla, sillä siihen löytyy useimmiten oireita lievittävä tai oireilun kokonaan poistava hoito. Elämäntavoilla ja omatoimisella harjoittelulla voidaan lievittää virtsankarkailun oireita. Leikkaushoito tulee kyseeseen vaikeassa ponnistusvirtsankarkailussa, mutta kaikkia virtsankarkailun tyyppejä ei voida leikkauksella korjata.

Kiitos mielenkiinnostanne!