Parkinsonin taudin DBS (deep brain stimulation) hoidosta Neurokirurgian erikoislääkäri Mikko Kauppinen/OYS Anestesiahoitajapäivät 7.10.2011

PD:n neurokirurgisen hoidon historiaa Jo 1940-1950 -luvuilla tehtiin pallidotomioita mortaliteetti 12% bilateraalisena kognition huononeminen ja puhevaikeudet (Fox et al. 1991) 1950-1960 -luvulla siirryttiin talamotomioihin turvallisempi tehokkaampi bilateraalisena kävelyvaikeudet ja aphonia (Shannon et al. 1998, Jancovic et al. 1995)

PD:n neurokirurgisen hoidon historiaa Leikkauksen kohdentamiseen kehitettiin useita erilaisia stereotaksiaraameja (mm. Talaraich, Leksell, Laitinen) Aivokudoksen tuhoamiseen käytettiin mm. alkoholia ja aivokudoksen kuumentamista Oikean leikkauskohteen varmistamisessa alettiin käyttää sähkövirtaa

PD:n neurokirurgisen hoidon historiaa 1960- ja 1970-luvuilla toimenpiteet vähenivät huomattavasti levodopan yleistyessä Neurokirurginen hoito ei kuitenkaan lakannut kokonaan ja funktionaalisen neurokirurgian keskuksissa jatkettiin edelleen myös Parkinsonin taudin neurokirurgiaa

PD:n neurokirurgisen hoidon historiaa 1980-luvun lopussa Jean Siegfried julkaisi ensimmäisen kerran tulokset DBS-hoidosta (Deep Brain Stimulation, syvä aivojen sisäinen sähköstimulaatio) DBS-hoidolla: oireita voitiin lievittää aiheuttamatta pysyvää, laaja-alaista tuhoa aivokudokseen bilateraaliset operaatiot mahdollistuivat STN uskallettiin ottaa kohteeksi vastetta voitiin alkaa säädellä

DBS-hoidon ongelmat talamotomioihin verrattuna Kallis (yhden leikkauksen laskutushinta kokonaisuudessaan tällä hetkellä noin 25.000 euroa, hinta tullee nousemaan) Leikkaukseen liittyvä komplikaatioriski (OYS): post-op ICH (1-2%) keuhkoembolia (0,5-1%) stimulaattorilaitteiston infektio (2-8%), mutta EI kuitenkaan meningiittejä

Mikä on leikkauksen paras kohde ? Leikkauksen optimaalinen kohde syvissä aivorakenteissa vaihtunut vuosien mittaan Tällä hetkellä suosituin kohde STN (tilavuus 0,16 cm3) (Muita käytettyjä kohteita Vim-nukleus ja GPi) Kohteen valintaan vaikuttaa oirekuva

Movement disorders, vol 17, suppl 3, 2002

Teoreettista taustaa STN stimulaatiolle

Target: STN:n antero-latero-superiorinen osa

Leikkauskokemukset OYS:ssa DBS-leikkaukset aloitettu 1997 Leikkaushoidossa otettu käyttöön syksyllä -03 MRI-pohjainen mikroelektrodirekisteröinti leikkauksen kohteen tunnistamisen apuvälineenä ennen MRI-aikaa koordinaatit laskettiin peri-operatiivisen ventrikulografian perusteella 2009 vuoden syksystä alkaen O-kaari - MRI-kuva fuusioon perustuva laskenta, maailman pioneeri-tekniikkana! leikkaussalissa leikkausaika lyhenee elektrodien paikka saadaan varmistettua jo salissa

Leikkauksen kulku OYS:ssa Potilas saapuu vuodeosastolle 1 vrk ennen leikkausta, jolloin tehdään pään 3T MRI kuva Leikkaus tehdään paikallispuudutuksessa (2% lidokaiini-adrenaliini) ja propofoli-sedaatiossa Erillisessä istunnossa, heti elektrodien implantaation jälkeen, laitteiston upottaminen ihon alle (yleisanestesia) potilas on tmp:n jälkeisen yön heräämössä seurannassa osastolla alkusäädöissä ja seurannassa vajaan viikon ajan 1kk:n kuluttua leikkauksesta keskimäärin 2 vrk:n mittainen käynti nkir os:lla lisäsäätöjä varten, jota ennen oma neurologi (toivottavasti) on redusoinut lääkitystä jatkossa potilaan yhteydenoton perusteella säätöjä tarvittaessa

Stimulaattorleikkaus kuvitettuna…

O-arm in action

At the end of the operation: 3D dataset shows exact locations of implanted electrodes. Dataset can be merged with the plan and compare the planned and the real localizations of the DBS-electrodes.

Funktionaalisen neurokirurgian työryhmä OYS:ssa Prof. Esa Heikkinen El Mikko Kauppinen Sairaalafyysikko Jani Katisko

Mihin oireisiin leikkaushoidon vaste on huono tai olematon? Parkinsonin taudin aiheuttama ryhtivika/kamptokormia ja tasapainovaikeus ei juuri korjaannu FOG (freezing of gait) ei välttämättä leikkaushoidolla helpotu (PPN-stimulaatiolla apua?) ei-motoriset oireet eivät korjaannu toimintakyky ei merkittävästi parane parhaaseen pre-op ON-vaiheeseen verrattuna!!!

Millainen potilas soveltuu hyvin leikkaushoitoon? dg varmasti oikea! (erotusdg: essentielli tremori, MSA, PSP, vaskulaari- ja neurolepti-parkinsonismi) hyvä vaste L-dopalle (L-dopa testi neurologien toimesta?) potilaan ongelmana tilanvaihtelut ja/tai vapina (joka voi olla lääkeresistentti) taudin kesto > 5 vuotta (keskimäärin maailman PD-potilailla taudin kesto 14 vuotta)

Millainen potilas soveltuu hyvin leikkaushoitoon (2)? vaikea PD, kohtuullisena säilynyt toimintakyky ikä mielellään alle 70 vuotta (karkeasti mitä nuorempi potilas sitä parempi hyöty) ei psyykkisiä sairauksia tai dementiaa ei merkittäviä hyytymishäiriöitä tms. normaali aivojen rakenne (MRI-kuvauksella varmistettu)

Tuloksista Dyskinesiat vähenevät eri tutkimusten mukaan 60-93 % (Limousin 1998, Pinter 1999 etc) Tilanvaihtelut vähenevät ja ”loivenevat” Vapinaoire saadaan hillittyä kohtuullisin hyvin tuloksin Maailmalla tehdyissä sarjoissa lääkitystä pystyttiin vähentämään 19–81 % osaltaan vähentämässä dyskinesioita Päivittäinen toimintakyky ja elämän laatu (PDQL) paranee kaikilla parametreilla mitattuna (Lagrange 2002) motoriikka, systeeminen, emotionaalinen, sosiaalinen

DBS-hoidon mahdollisia sivuvaikutuksia alkuvaiheessa pahentuneet dyskinesiat jalkojen lihaskrampit / -kouristukset raajojen tuntohäiriöt kaksoiskuvat kävelyvaikeudet (joskus FOG pahenee!) puhevaikeudet huimaus kiristävä tunne kaulalla

Stimulaattori-potilaan rajoitteet jatkossa Ehdottomasti EI magneetti-kuvauksia röntgen, ultraääni yms. sallittuja Ehdottomasti EI monopolaari-polton käyttöä muissa mahdollisissa leikkauksissa bipolaari sallittu Mielellään ei lentokentän turvaporttien läpikulkua jokaiselle potilaalle annettu kortti, joka näytetään turvatarkastuksessa viranomaisille kauppojen turvaportit eivät yleensä ongelma Kaikkia magneettikenttiä on syytä pyrkiä välttämään/pitämään mahdollisimman kaukana stimulaattorista hitsauslaitteet, porat, sähköhammasharjat, korkeajännitelinjat... Salamanisku ei toivottavaa…

Yleistä stimulaattorin säätämisestä tavoitteena löytää säätö, jolla hyödyn ja sivuvaikutusten suhde olisi optimaalinen säätövaihtoehtoja karkeasti miljoonia, joten säätäminen on hyvin yksilöllistä seuraavat muuttujat käytettävissä: amplitudi (V) pulssinleveys (mikrosek.) taajuus (Hz) monopolaari vs. bipolaari –kytkentä kohtiot: lukumäärä (1-4) paikka

Yhteenveto lääkitys + STN-stimulaatio 1 + 1 = 3

DBS käyttöindikaatioita tulevaisuudessa liikehäiriöitten lisäksi? OCD depressio epilepsia krooninen kipu cluster headache …

Kysyttävää?