AUTONOMIA JA PATERNALISMI Filosofi(a)n näkökulma Veikko Launis Lääketieteellinen etiikka Turun yliopisto Valamo 4.5.2007

Esityksen rakenne ja sisältö Autonomia, itsemääräämisoikeus ja paternalismi, käsitteiden määrittelyä Heikon paternalismin puolustus Autonomian sisällöllinen ja muodollinen tulkinta (ja jälkimmäisen puolustus) Tapausesimerkki 1: Autonominen itsemurha Tapausesimerkki 2: Tietoon perustuva suostumus Tapausesimerkki 3: Huumeaddiktio Valamo 4.5.2007

Autonomian lyhyt historia 1900-luvun alkupuolella vallitsi kansallisuusaate (nationalismi) ja yhteisön valta Yksilön arvo ja vapauden aste määrittyivät paljolti suhteessa yksilön kykyyn turvata kansakunnan selviytyminen (kansojen olemassaolon taistelussa) 1900-luvun puolessa välissä yksilön moraalinen asema alkoi vahvistua (individualismi) Tutkimukseen osallistumisen vapaaehtoisuus Yksilön arvoa pidettiin niin tärkeänä, että häntä piti suojella jopa hänen omilta valinnoiltaan (paternalismi) 1900-luvun jälkipuoliskolla autonomia korostui voimakkaasti erityisesti terveydenhuollossa Valamo 4.5.2007

Autonomia ja itsemääräämisoikeus Itsemääräämisoikeus on jokaiselle aikuiselle yksilölle kuuluva moraalinen oikeus tehdä vapaasti omaan elämäänsä liittyviä valintoja ja päätöksiä ja toteuttaa niitä Oma mielipiteenmuodostus ja tahdonilmaisu Itseä koskevien asioiden (myös tiedon) hallinta Omat teot ja tekemättä jättämiset Muiden ihmisten oikeuksien kunnioittaminen Valamo 4.5.2007

Autonomia ja itsemääräämisoikeus Itsemääräämisoikeus edellyttää kompetenssin eli määrätyt henkiset ja fyysiset valmiudet itsenäiseen ajatteluun ja toimintaan Itsemääräämisoikeus voidaan tulkita myös niin, että se velvoittaa muut ylläpitämään ja kehittämään henkilön (potilaan) valmiuksia itsenäiseen ajatteluun ja toimintaan Tarvittavat henkiset ja fyysiset valmiudet: ajattelun, tahdon ja toiminnan autonomia Valamo 4.5.2007

Ajattelun ja tahdon autonomia Ajattelun autonomia Kyky asioiden järkiperäiseen harkintaan ja vertailuun, suhteiden (ja suhteellisuuden) taju Oman toiminnan edellytysten ja seurausten ymmärtäminen Kyky hankkia ja vastaanottaa oman päätöksenteon kannalta relevanttia informaatiota Kyky hyödyntää uutta informaatiota omien uskomusten ja mielipiteiden muodostamisessa Valamo 4.5.2007

Ajattelun ja tahdon autonomia Kyky omien halujen ja mieltymysten eli preferenssien muodostamiseen Kyky omien halujen ja mieltymysten kriittiseen arviointiin ja hallintaan Kyky muodostaa omia välittömiä haluja ja mielitekoja koskevia ns. korkeamman tason haluja Tahdon ja ajattelun autenttisuus: halut, mielipiteet, arvot ja ihanteet ovat aidosti henkilön omia, jolloin hän ei ole muiden (tai oman itsepetoksensa) ohjailtavissa Valamo 4.5.2007

David Richardsin käsitys autonomiasta Niiden kykyjen joukkoon, joista autonomia muodostuu, kuuluvat kieli, itsetietoisuus, muisti, suhteiden taju, kokemuspohjainen päättely ja kyky hyödyntää normatiivisia periaatteita toimintasuunnitelmien arvioimisessa. (…) Nämä kyvyt auttavat ihmistä ymmärtämään oman elämänsä ainutkertaisena kokonaisuutena, jota hän voi kriittisesti arvioida ja jonka suuntaan hän voi vaikuttaa päättämällä, mitä taipumuksiaan hän haluaa tai ei halua kehittää, mihin tai kehen hän tahtoo samaistua ja millaisten toiveiden ja muiden hyvän elämän päämäärien varaan hän katsoo parhaimmaksi eheytensä ja omanarvontuntonsa rakentaa. David Richards: ”Rights and Autonomy” (1989) Valamo 4.5.2007

Toiminnan autonomia Kyky toteuttaa niitä suunnitelmia, joita on omien uskomustensa ja halujensa pohjalta laatinut Kyky fyysiseen toimintaan ja erilaisten tunnetilojen (pelko, jännitys, epävarmuus) hallintaan (ns. ulkoinen ja sisäinen vapaus) Monenlainen tietotaito Valamo 4.5.2007

Isaiah Berlinin käsitys autonomiasta Haluan elämäni ja päätösteni riippuvan itsestäni, en minkään laatuisista ulkoisista voimista. Haluan olla omien tahdonaktieni, en toisten tahdonaktien väline. Haluan olla subjekti enkä objekti; haluan, että minua kuljettavat syyt, tietoiset päämäärät, jotka ovat omiani, eivät syyt, jotka vaikuttavat minuun ulkopuolelta. Haluan olla joku, en ei-kukaan; tekijä, joka päättää, eikä se, jonka puolesta päätetään, itseohjautuva enkä ulkoisen luonnon tai muiden ihmisten ohjaama kuten esine, eläin tai orja, joka on kykenemätön esiintymään ihmisen roolissa, toisin sanoen, muotoilemaan päämääriä ja toimintaohjelmia jotka ovat omiani. (…) Haluan ennen kaikkea olla tietoinen itsestäni ajattelevana, tahtovana, aktiivisena olentona, joka kantaa vastuun teoistaan ja kykenee selittämään ne viittaamalla omiin ajatuksiinsa ja tavoitteisiinsa. Isaiah Berlin: Four Essays on Liberty (1969) Valamo 4.5.2007

Paternalismi Paternalismi merkitsee sellaista puuttumista yksilön vapauteen, joka pyritään oikeuttamaan pakotuksen kohteena olevan henkilön omaan hyvään, hyvinvointiin, onnellisuuteen, tarpeisiin, etuihin tai arvoihin vetoamalla. Paternalistisen väliintulon tarkoituksena on suojella henkilöä vahingolta, jonka hän tietoisesti tai tietämättään uhkaa omalla toiminnallaan itselleen aiheuttaa Paternalismi voi olla yhteiskunnan, ammattikunnan tai yksittäisen henkilön harjoittamaa toimintaa Valamo 4.5.2007

Paternalismin lajit Vahva paternalismi Jopa täysin autonomisten henkilöiden harkittuihin päätöksiin on lupa puuttua, jos heidän hyvinvointiaan kyetään tällä tavoin edistämään Puhtaassa muodossa vailla moraalista oikeutusta Ilmenee usein epäpuhtaassa muodossa, jolloin moraalinen oikeutus toiminnan rajoittamiselle pyritään löytämään muusta kuin henkilön omasta hyvästä Vrt. kypärä- ja turvavyöpakko (harm to others) Yksilön elämäntavan ja identiteetin kannalta merkittäviin valintoihin ei ole lupa puuttua Valamo 4.5.2007

Paternalismin lajit Heikko paternalismi Henkilön omien etujen vastaiseen toimintaan on oikein puuttua, mikäli yksilö on (a) pysyvästi tai tilapäisesti kykenemätön autonomiseen harkintaan tai (b) tietämätön vaarasta, joka häntä uhkaa Heikko paternalismi ei loukkaa yksilön autonomiaa, mutta rajoittaa usein yksilön muita oikeuksia ja vapautta, jolloin se vaatii moraalisen oikeutuksen Harmittomiin valintoihin ja päätöksiin ei ole lupa puuttua Puuttumisella tulee mahdollisuuksien mukaan edistää tai ylläpitää yksilön kykyä harkita ja toimia autonomisesti Puuttuminen voi olla myös verbaalista (esim. valehtelu) Valamo 4.5.2007

Paternalismin lajit Maltillinen paternalismi Ei loukkaa yksilön oikeuksia eikä rajoita tämän vapautta tahtoa, toimia tai ajatella (?) Esimerkkinä vapaaehtoinen terveysvalistus ja terveyskasvatus (erilaiset kampanjat) Koululaisten terveyskasvatus heikkoa paternalismia Keinoina asiallinen neuvonta ja tiedottaminen Toiminnan pohjimmaisena motiivina yksilön suojeleminen hänen omalla toiminnallaan itselleen aiheuttamalta vahingolta Valamo 4.5.2007

Autonomian kaksi tulkintaa Autonomian sisällöllinen tulkinta Tarjoaa kriteerin sille, minkälaisia toimintapäätöksiä voidaan pitää autonomisina ja minkälaisia epäautonomisina Tulkinnan mukaan itsemääräämisoikeus ei suojaa kaikkia vaan ainoastaan joitakin toimintapäätöksiä: niitä, jotka ovat sisältönsä puolesta autonomisia Tarjoaa luettelon toiminnoista ja valinnoista, jotka eivät voi olla kenenkään henkilön todellisten, autonomisten halujen mukaisia Esim. itsemurha, huumeiden käytön tai tupakoinnin aloittaminen Valamo 4.5.2007

Autonomian kaksi tulkintaa Sisällöllisen tulkinnan kritiikki Kenen tehtävänä on arvioida, mitkä toimintapäätökset ilmentävät ihmisten ”todellisia” arvostuksia ja intressejä ja mitkä vain ”näennäisiä”? Kuka määrittelee se, millaiset arvostukset ja intressit ovat ”todellisia”? Vaikka muiden tekemät päätökset tuntuvat usein typeriltä, hyvän elämän ihanteita on useita Toimintapäätösten luokitteleminen sisältönsä puolesta autonomisiin ja epäautonomisiin johtaisi helposti arvojen tyranniaan, jossa ihmiset pakotetaan tavoittelemaan omaa ”todellista” etuaan ja jossa kiellettyjen riskitoimintojen määrä on loputon Valamo 4.5.2007

Autonomian kaksi tulkintaa Autonomian muodollinen tulkinta Toimintapäätösten sisällöllä ei merkitystä Mikä tahansa ratkaisu voi olla autonominen, kunhan se on tehty oikealla tavalla Päätöksentekoprosessin luonne ja päätöksentekijän kompetenssi ratkaisevat, onko toimintapäätös kyllin autonominen ja sen vuoksi (heikon paternalismin mukaisesti) itsemääräämisoikeuden suojaama Tulkinta ei ole yhtä ilmeisellä tavalla sidoksissa arvoihimme kuin sisällöllinen tulkinta Valamo 4.5.2007

Autonomian kaksi tulkintaa Esimerkki muodollisen tulkinnan soveltamisesta: Yleensä, kun maallikko on eri mieltä lääkärin kanssa jostakin lääketieteellisestä tosiseikasta, voimme huoletta otaksua, että maallikko on väärässä. Mikäli hän kaikesta huolimatta päättää toimia virheellisen uskomuksensa mukaisesti, hänen toimintansa ei ole täysin tahdonalaista, koska hänellä ei ole oikeaa käsitystä siitä, mitä hän on tekemässä. Niinpä lääkäri ei asiaan puuttuessaan suojele tällaista henkilöä hänen omilta vapailta ja tietoisilta valinnoiltaan vaan hänen tosiseikkoja koskevalta tietämättömyydeltään. Joel Feinberg: Harm to Self (1986) Valamo 4.5.2007

Autonomian kaksi tulkintaa Muodollisen tulkinnan mukaan valinta ei ole välttämättä epäautonominen, vaikka henkilöltä puuttuisi relevanttia tietoa Toimintapäätös johtuu tietämättömyydestä Toiminta epäautonomista Toimintapäätös tapahtuu tietämättömyyden vallitessa eli tietämättömyydessä Toiminta autonomista, koska henkilö tietää, ettei hän tiedä (hänellä on relevanttia metatietoa) Esimerkiksi harkittu riski kävellä heikolla jäällä Valamo 4.5.2007

Tapaus 1: Autonominen itsemurha Vain kahdella prosentilla itsemurhan tehneistä ei voida todeta minkäänlaisia mielenterveydellisiä ongelmia Voiko itsemurhapäätös olla koskaan täysin autonominen? Sisällöllinen tulkinta: Ei voi. ”Kukaan, joka on täysissä järjissään, ei päätä elämäänsä vapaaehtoisesti ja harkitusti.” ”Kuolema ei voi koskaan olla henkilön todellisten halujen mukaista.” Muodollinen tulkinta: Voi olla (esim. parantumattomasti sairaan ja tuskista kärsivän potilaan avustettu itsemurha) Heikon paternalismin mukainen puuttuminen itsemurhayrityksiin on kuitenkin perusteltua (emme tiedä, onko päätös autonominen, ja on perusteita otaksua, ettei se ole). Valamo 4.5.2007

Tapaus 2: Tietoinen suostumus Voiko tutkittava antaa vapaaehtoisen, tietoon perustuvan suostumuksensa siihen, että hänen terveystietojaan tai näytteitään käytetään yleishyödylliseen ja eettisesti toteutettavaan lääketieteelliseen tutkimukseen? Autonomian muodollisen tulkinnan mukaan voi. Riittää, että tutkittava on selvillä siitä, ettei hän – eikä tutkijakaan – tiedä, mihin kaikkeen tietoja/näytettä tullaan käyttämään Tutkittava antaa suostumuksensa tietämättömyyden vallitessa eli (osittaisessa) tietämättömyydessä Avoimen suostumuksen epääminen muistuttaa vahvaa paternalismia! Valamo 4.5.2007

Tapaus 2: Tietoinen suostumus Niin kauan kuin tutkittavien tietosuoja turvataan ja tietoja ei käytetä heidän haitakseen, miksi tietoja ei voisi käyttää mihin tahansa tieteellisiin tarkoituksiin? Tietoon perustuvan suostumuksen liian ahdas tulkinta pakottaa tutkijan spesifioimaan käyttötarkoituksen yhdeksi nimenomaiseksi tutkimukseksi. Näin tehdessään se estää tutkittavia suostumasta siihen, että heidän antamiaan tietoja käytetään muihinkin tieteellisen valvontaelimen hyväksymiin tarkoituksiin. Autonomian suojaksi tarkoitettu säädös on kääntynyt autonomiaa vastaan. Klaus Mäkelä: ”Lääketieteen etiikka ja yhteiskuntatutkimuksen ennakkosäätely” (2007) Valamo 4.5.2007

Tapausesimerkki 3: Huumeaddiktio Voiko huumeiden käyttö olla autonomista vai onko huumeriippuvuudessa kyse addiktiosta, jonka pystyvät nujertamaan vain poikkeuksellisen vahvatahtoiset yksilöt? Addiktio = pakonomainen fyysinen ja psyykkinen riippuvuus, jonka voittaminen kävisi kohtuullisen tahdonlujuuden omaavalle yksilölle kohtuuttoman kalliiksi Muodollisen tulkinnan mukaan huumeiden käyttö voi olla autonomista kahdessa tapauksessa: (1) ylemmän tason halut eivät ole ristiriidassa alemman tason halujen kanssa (esim. nikotiinille addiktoitunut henkilö ei haluakaan lopettaa tupakointia, jolloin alemman ja korkeamman tason halut ovat täysin sopusoinnussa keskenään) (2) henkilö on varustettu normaalilla tahdonvoimalla eikä kyse ole kohtuuttoman kalliista arvovalinnasta (aidosta addiktiosta) Valamo 4.5.2007

Tapausesimerkki 3: Huumeaddiktio Douglas N. Husakin esimerkki pyrkii osoittamaan, että normaalilla tahdonvoimalla varustetut yksilöt kykenevät voittamaan riippuvuutensa ja säilyttämään autonomiansa, mikäli he todella niin haluavat: Olettakaamme, että terroristi on keksinyt ”vieroitusoirepillerin”, joka aiheuttaa täsmälleen samoja oireita kuin ne, joista huumeriippuvaiset henkilöt kärsivät vieroituksen aikana. Näihin kuuluvat oksentelu, ripuli, vilunväristykset, kuvotus, päänsärky, ärtymys ja muut vastaavat. Terroristi uhkaa nyt pakottaa uhrinsa nielemään tällaisen pillerin, ellei tämä suostu tekemään rikosta. Tulisiko yhteiskunnan vapauttaa kyseinen henkilö rikosoikeudellisesta vastuusta, mikäli hän päättää valita pillerin sijasta rikoksen? Douglas Husak: Drugs and Rights (1992) Valamo 4.5.2007

Tapausesimerkki 3: Huumeaddiktio Vastaus riippuu paljolti siitä, millaisesta rikoksesta on kysymys Jos kyse on näpistyksestä, oikeuden päätös voi olla vapauttavakin Jos kyse on murhasta tai kidutuksesta, rikoksentekijää ei ilmeisestikään vapautettaisi vastuusta Vieroitusoireista kärsimistä muiden ihmisten elämän kunnioittamisen tähden pidetään hintana, jonka kohtuullisen tahdonvoiman omaavan yksilön edellytetään haluavan ja kykenevän maksamaan Miksei halun olla tuhoamatta omaa elämää ja terveyttä otaksuttaisi pystyvän samaan? Onko kyse arvovalinnasta? Valamo 4.5.2007