Alkoholideliriumin tunnistaminen ja hoito Antti Mikkonen Psykiatrian erikoislääkäri Päihdelääketieteen erityispätevyys Ylilääkäri, Kaarinan Mielenterveys- ja päihdeyksikkö

Delirium tremens = “trembling madness” = komplisoitunut alkoholivieroitusoireyhtymä = kansanomaisesti juoppohulluus

Tilastotietoa Alkoholin suurkuluttajia (henkilöitä, joille alkoholinkäyttö on terveysriski) on Suomessa noin 500 000. Tuoreimman arvion mukaan noin 8 % suomalaisista miehistä ja noin 2 % naisista täyttää alkoholiriippuvuuden kriteerit (Terveys 2000). Suomessa on viime vuosina tilastoitu vuosittain 1500–2000 sairaanhoitojaksoa (Stakes) ja 3–8 kuolemansyytä (Tilastokeskus) ensisijaisena diagnoosina alkoholidelirium (F10.4).

Alkoholiriippuvaisilla alkoholideliriumin esiintyvyys on arviolta 5–8 %. Etenkin hoitamattomana tila saattaa olla hengenvaarallinen, jolloin kuolleisuus on noin 15–20 %. Hoidettunakin alkoholideliriumin liittyvä kuolleisuus on 2–5 % tasolla.

Alkoholideliriumin neurobiologia Alkoholi lamauttaa hermosoluja tehostamalla inhibitorisen välittäjäaineen GABAn vaikutusta GABA‑A‑reseptoreiden toimintaan ja Vähentämällä eksitatorisen välittäjäaineen glutamaatin vaikutusta NMDA‑reseptoreissa (Kiianmaa 2003) Pitkäaikainen alkoholinkäyttö johtaa toleranssin kehittymiseen alkoholin lamauttaville vaikutuksille  GABA-A-reseptorit vähenee ja NMDA reseptoreiden herkkyys lisääntyy

Alkoholinkäytön äkillinen lopettaminen aiheuttaa tällöin hermoston »yliaktiivisuustilan», jonka kliinisinä merkkeinä ovat Vieroitusoireet Kouristelut Toistuvat vieroitusoireet johtavat ns. kindling‑ilmiöön (lisääntynyt alttius sairausjaksoille), jonka seurauksena juomishimo ja vieroitusoireet vaikeutuvat alttius kouristuksille sekä alkoholideliriumille lisääntyy

Kliininen kuva Alkoholideliriumin oirekuvalle tyypillistä on keskushermoston hyperaktiiviseen tilaan liittyen Sekavuus ja levottomuus elävät ja todentuntuiset näkö- ja ääniharhat psyykkisen voinnin ja tajunnan tason fluktuointi Joskus aggressiivinen käyttäytyminen Autonomisen hermoston hyperaktiivisuuteen liittyen huomattavaa hikoilua Vapinaa Takykardiaa kuumeilua.

Alkoholideliriumoireisto kehittyy yleensä 1 – 6 vuorokauden kuluessa runsaan ja pitkittyneen alkoholin käytön vähentämisen tai lopettamisen jälkeen Henkilöillä, joille on korkea toleranssi, voi alkoholivieroitus- tai -deliriumoireita esiintyä myös veren alkoholipitoisuuden ollessa vielä huomattavasti koholla Oireisto kestää yleensä 48–72 tuntia, mutta saattaa hankalimmillaan pitkittyä jopa muutaman viikon mittaiseksi Pitkittyneessä deliriumissa pitää erityisesti epäillä muita somaattisia syitä sekavuudelle

Niemelä S. Alkoholideliriumin hoito.Erikoislääkäri 2006;16:114-9

Potilaan tutkiminen

Tilan tunnistaminen Yleensä alkoholideliriumin tunnistaminen ei tuota ongelmia Vieroitusoireita ja deliriumia kuitenkin komplisoi usein jokin somaattinen sairaus  diagnoosi voi viivästyä Monet lääkkeet, muut päihteet tai niiden vieroitusoireet voivat vaikeuttaa alkoholideliriumin tunnistamista Vanhuksilla alkoholideliriumin mahdollisuus saattaa jäädä huomioimatta tai sen oireet ovat epätyypillisiä

Kliiniset löydökset (Burns ym. 2006) Sekavuus /desorientaatio (aika, paikka, henkilöt, tilanne) tietoisuus itsestä ja ympäristöstä on häiriintynyt ei kykene valikoimaan tai ylläpitämään tarkkaavuutta puhe on järjestymätöntä Levottomuus Hallusinaatiot harhaluulot Unettomuus Ärtyisyys Kuumeilu Takykardia (yli100/min) Verenpaineen nousu Asentonystagmus Vapina Hikoilu Pahoinvointi ja oksentelu Psykokomotorinen aktiivisuus on yleensä lisääntynyt

Alkoholideliriumin riskitekijöitä ja anamnestisia tai kliinisiä ennusmerkkejä vieroitusoirepotilailla

Oireiden voimakkuudeen arviointi Alkoholivieroitusoireiden vaikeusasteen arviointiin voidaan käyttää CIWA‑Ar‑asteikkoa kymmenen arvioitavaa oiretta täyttämiseen menee lääkäriltä tai hoitajalta aikaa vain 2–5 minuuttia Arviointiasteikon maksimipistemäärä on 67 Pistemäärä yli 25 viittaa vaikeisiin vieroitusoireisiin (uhkaava delirium), jolloin tulisi viimeistään aloittaa bentsodiatsepiinihoito

Tärkeät esitiedot Esitietojen saaminen voi jäädä omaisen tai tuttavan varaan Tärkeitä esitietoja ovat mm. alkoholinkäytön kesto ja määrä (deliriumpotilailla usein viinapullo päivässä) viimeinen nauttimisajankohta aikaisemmat vieroitusoireet ja niihin mahdollisesti liittyneet kouristelut ja sekavuustilat aikaisemmat katkaisuhoidot somaattiset ja psykiatriset oheissairaudet lääkkeiden ja muiden päihteiden kuin alkoholin käyttö

Tärkeät tutkimukset

Alkoholideliriumin hoito

Hoitopaikan valinta Lievät ja keskivaikeat vieroitusoireet voidaan yleensä hoitaa avohoidossa tai päihdeongelmaisten laitoshoidossa Sairaalaan otetaan potilaat, joilla on vaikea vieroitusoireisto (uhkaava delirium) erityisesti jos hoitoa vaativa oheissairaus Alkoholi deliriumin hoito tulee toteuttaa yleissairaalassa, jossa on mahdollisuudet päivystysaikaisiin tutkimuksiin ja elvytysvalmius (Niemelä 2006, Leppävuori ja Alho 2007, MIELI 2009 – Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma STM)

Yleishoito ja seuranta Somaattiseen yleishoitoon kuuluvat mm. deliriumiin liittyvien nestetasapainohäiriöiden, oheissairauksien ja komplikaatioiden hoito Tyypillisiä piirteitä ovat dehydraatio (jopa 4–10 litraa ensimmäisen vuorokauden aikana) Hyponatremia, hypokalemia Hypomagnesemia ja hypofosfatemia Hypoglykemian ja kuumeen hoitoon on varauduttava

Tiamiinin puutteen takia alkoholisti on vaarassa sairastua Wernicke–Korsakovin oireyhtymään tiamiinia 100 mg lihakseen tai laskimoon kolmena peräkkäisenä päivänä Tulee antaa ennen annettavaa suonensisäistä glukoosiliuosta enkefalopatian riski kasvaa, jos potilas saa hiilihydraattipitoista ravintoa tai laskimoon glukoosia ennen tiamiinin aloittamista

Lääkehoito Bentsodiatsepiinit ja niistä erityisesti pitkän puoliintumisajan (20–100 tuntia) omaava diatsepaami soveltuu eriasteisten alkoholivieroitusoireiden hoitoon Deliriumia lievempienkin vieroitusoireiden hoidossa on viime vuosina käytetty eniten oireiden mukaista oraalista diatsepaamikyllästyshoitoa Verrattuna antoon kiintein aikavälein (esim. 4–6 tunnin välein ja lisäksi tarvittaessa) kyllästyshoitoa saaneilla esiintyy vähemmän deliriumepisodeja hoitoajat ovat lyhyempiä Kyllästyslääkitys voidaan toteuttaa vain valvotussa osastohoidossa.

Oma käytäntöni 20 mg diatsepamimikstuuraa tunnin välein Kun on saavutettu 100 mg (4-5 tuntia kyllästyshoidon aloittamisesta)  hoitolinjan tarkastus Potilas rauhoittunut ja nukkuu  kyllästyshoitoa ei jatketa Potilas rauhoittunut, mutta ei nuku  jatketaan em. ohjeella ad. 200 mg Potilas rauhaton, oireet voimakkaita  jatketaan 20 mg diatsepaamimikstuuraa + 5 mg haloperidolimikstuuraa tunnin välein ad. 200 mg / 25 mg

Jälkihoito Deliriumkokemuksen läpikäynti potilaan kanssa (PTSD:n kehittymisen mahdollisuus) Psykoedukaatio ”Motivoivan kriisin” hyväksikäyttö tilanteeseen havahduttamiseksi ja hoitomotivaation herättämiseksi / vahvistamiseksi Tarkennettu päihdediagnostiikka Alkoholiriippuvuuden lääkehoidon aloittaminen Jatkohoitoon ja seurantaan ohjaaminen