Aikuisten lihavuus Käypä hoito -suositus 22.1.2007

Näytön varmuusasteen ilmaiseminen Käypä hoito -suosituksissa: A,B,C,D

Suosituksen keskeinen sanoma (1): Lihavuus aiheuttaa runsaasti sairauksia, joita voidaan ehkäistä ja hoitaa laihduttamalla Lihavuuden hoitoon valitaan erityisesti potilaat, joilla on: tyypin 2 diabetes tai heikentynyt glukoosinsieto kohonnut verenpaine metabolinen oireyhtymä uniapnea sepelvaltimotauti polviartroosi astma

Suosituksen keskeinen sanoma (2): Tavoitteena on lihavuuteen liittyvien sairauksien hoito ja ehkäisy painon pysyvä pieneneminen 5–10 %:lla riittää Tavallisin hoitomuoto on lihavuuden "perushoito", usealla tapaamiskerralla toteutettu ohjaus elintapojen muutoksiin toteutetaan yleensä ryhmässä Osa potilaista hyötynee perushoitoa lyhyemmästä interventiosta pari seurantakäyntiä

Suosituksen keskeinen sanoma (3): Muita hoitomenetelmiä ovat: erittäin niukkaenergiainen ruokavalio perushoidon yhteydessä lääkehoito ja leikkaushoito Elämäntapaohjaus kuuluu kaikkiin hoitomenetelmiin ja se kohdistuu: ruokavalioon fyysiseen aktiivisuuteen käyttäytymisen muuttamiseen

Suosituksen tavoitteet ja kohderyhmä Suosituksen tavoitteena on lihavuuden hoidon tehostaminen koko terveydenhuollossa Suositus on tarkoitettu pääasiassa perusterveydenhuoltoon sekä vaikean ja sairaalloisen lihavuuden osalta myös erikoissairaanhoitoon

Lihavuuden luokitus (1) Lihavuus voidaan luokitella painoindeksin mukaan (taulukko 1) Painoindeksi (body mass index), BMI paino jaettuna metreinä mitatun pituuden neliöllä, kg/m2 Taulukko 1. Lihavuuden luokitus painoindeksin (BMI) perusteella

Lihavuuden luokitus (2) Lihavuus voidaan luokitella myös vyötäröympärysmitan mukaan Miehillä ympärysmitan 100 cm ja naisilla 90 cm ylittyminen merkitsee huomattavasti suurentunutta sairauksien vaaraa

Lihavuuden yleisyys Taulukko 2. Aikuisten lihavuuden yleisyys (%) eri painoindeksiluokissa Suomessa eri-ikäisillä henkilöillä (Kansanterveyslaitoksen Terveys 2000 -tutkimus)

Lihavuuteen liittyvät komplikaatiot (1) Kuolleisuus lisääntyy selvästi painoindeksin ylittäessä arvon 30 Sairastumisvaara on yhteydessä lihavuuden määrään, vyötärölihavuuteen ja lihavuuden alkamisikään (nuorempana alkanut haitallisempi)

Lihavuuteen liittyvät komplikaatiot (2) Lihavuus lisää merkittävästi monia sairauksia tai oireyhtymiä tyypin 2 diabetes, kohonnut verenpaine, metabolinen oireyhtymä, sepelvaltimotauti ja polvien nivelrikko (A) aivoinfarkti ja -verenvuoto, obstruktiivinen uniapnea, kihti, rasvamaksa ja astma (B) sappikivet (C) eräät syöpämuodot: rintasyöpä (menopaussin jälkeen), kohdunrungon syöpä, paksusuolen syöpä ja munuaissyöpä (A)

Laihduttamisen vaikutus sairauksien kulkuun Lihavilla henkilöillä laihduttaminen 5–10 % vaikuttaa edullisesti sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöihin Laihduttaminen ehkäisee tyypin 2 diabetesta (A) ja kohonnutta verenpainetta (B) Laihduttaminen on tehokas hoito useimpiin lihavuuden aiheuttamiin liitännäissairauksiin

Lihavuuden hoidon tavoitteet ja potilaiden valinta Tarkoituksena on ehkäistä ja hoitaa sairauksia Tavoitteena on 5–10 %:n suuruinen pysyvä painon vähenemä Lihavuus on niin yleistä, että läheskään kaikkia liikapainoisia ei voida hoitaa terveydenhuollossa Hoitoon valitaan henkilöitä, joille laihtuminen ja painonhallinta ovat terveyden kannalta erityisesti hyödyksi

Lihavuuden hoito Elintapaohjaus kuuluu kaikkiin hoitomenetelmiin ohjaus kohdistuu ruokavalioon, fyysiseen aktiivisuuteen ja käyttäytymisen muuttamiseen Lihavuudesta ja hoitomenetelmistä keskusteltaessa käytetään potilaskeskeistä työskentelytapaa

Lihavuuden hoitomenetelmän valintaperusteet Taulukko 3. Lihavuuden hoitomenetelmän valintaperiaatteet aikuisilla (++ ensisijainen, + mahdollinen hoitomuoto)

Laihduttaminen ja painonhallinta Laihdutusvaiheessa: päivittäistä energiansaantia vähennetään 2.1–4.2 MJ:lla (500–1 000 kcal), mikä johtaa alussa 0.5–1.0 kg:n suuruiseen painon vähenemiseen viikossa Laihdutuksen jälkeinen painonhallinta edellyttää elämäntapojen pysyvää muuttamista energiansaanti on keskimäärin pienempi kuin ennen laihduttamista

Lyhyt interventio Lyhyeen interventioon kuuluvat: lihavuuden toteaminen (paino, pituus, vyötärön ympärys) asian ottaminen puheeksi keskusteleminen liikapainosta ja sen merkityksestä laihdutuksen ja painonhallinnan keinojen esittely Oheismateriaalia luettavaksi Kaikki potilastyötä tekevät voivat toteuttaa 1-2 seurantakäyntiä elintapamuutosten tukemiseksi, jos mahdollista

Perushoito 10–20 ohjauskertaa Ryhmässä aina kun mahdollista Elintapaohjaus kohdistuu: ruokavalioon fyysiseen aktiivisuuteen syömiseen ja näihin liittyviin kognitiivisiin tekijöihin Tarvittaessa seurantakäyntejä 1-2 v perushoidon jälkeen

Vähäenergiainen ruokavalio Energiaa 5.0-6,3 MJ (1200-1500 kcal)/vrk tai 21.1-4.2 MJ:n (500-1000 kcal) vähennys päivittäisestä ruoasta Jos energiaa saadaan alle 5 MJ huomiota vitamiinien saantiin yleensä ja erityisesti D-vitamiinin saantiin talviaikana Paino vähenee 4-12 kg 4-36 kk (A) Vähemmän (tyydyttynyttä) rasvaa Pienemmät annokset Enemmän ravintokuitua Vähemmän alkoholia Sokeria kohtuudella Enemmän kasviksia, hedelmiä ja marjoja

Erittäin niukkaenergiainen (ENE) ruokavalio Energiaa alle 3,4 MJ (800 kcal)/vrk Sisältää riittävästi ravintoaineita Paino alenee 1,5-2,5 kg/vko, keskimäärin 15-21 kg 8-16 viikon aikana Perushoidon alussa, kun potilaan BMI>30 Yhtäjaksoisesti enintään 16 vko Hoidon vasta-aiheita: normaali paino tyypin 1 diabetes muu vaikea sairaus raskaus tai imetys kliininen syömishäiriö psykoosi

Liikunta Liikunta ilman ruokavaliomuutoksia vähentää liikapainoa muutaman kilon (A) Liikunta ei selvästi lisää vähäenergiaisella ruokavaliolla aikaansaatua laihtumistulosta (B) Laihdutuksen jälkeisessä painonhallinnassa fyysisen aktiivisuuden lisääminen on tärkeää lihomisen ehkäisemiseksi usein tarvitaan 45-60 min reipasta kävelyä tai muuta kohtalaisen kuormittavaa liikuntaa, osa voi olla lyhytkestoista arkiliikuntaa

Käyttäytymismuutosten ohjaus Tarkoitetaan menetelmiä, jotka tukevat elämäntapamuutoksia lihavuuden hoito on aina elämäntapojen muuttamista Käyttäytymisterapeuttiset ohjausmenetelmät: auttavat potilasta tekemään elintapamuutoksia ja ylittämään ruokavalio- ja liikuntamuutosten tiellä olevia esteitä Kognitiivinen käyttäytymisterapia: edellisten lisäksi pyritään muuttamaan toimintatapoja ajattelun, tilanteiden tai mielialan tulkintojen muutosten kautta

Keskeisiä käyttäytymismuutosten ohjausmenetelmiä Itsetarkkailu esimerkiksi ruoka- ja liikuntapäiväkirjat, repsahduksia aiheuttavien vaaratilanteiden kirjaaminen Liikasyömistä laukaisevien ärsykkeiden tarkkailu ja hallinta Kannustimien käyttö Stressinhallinta- ja ongelmanratkaisumenetelmät näillä menetelmillä voidaan saada tietoja käyttäytymisestä ja ajattelutavoista kun potilas tulee tietoiseksi näistä asioista, kasvavat hänen mahdollisuutensa vaikuttaa niihin

Lihavuuden lääkehoito Suomessa käytössä orlistaatti, sibutramiini ja rimonabantti Vain jos motivaatiota laihduttaa ja muuttaa elämäntapoja Ei yleensä ensisijainen hoitomenetelmä voidaan käyttää, kun BMI on vähintään 30 (tai vähintään 28, kun potilaalla liitännäissairauksia) Samalla riittävästi elämäntapaohjausta

Lihavuuden leikkaushoito Leikkaushoidon aiheet ovat: painoindeksi yli 40 kg/m2 (tai yli 35 kg/m2 jos lisäksi laihduttamista edellyttävä sairaus) ikä 20–60 vuotta asiallinen perushoito, erittäin niukkaenergiainen ruokavalio ja lääkehoito eivät ole tuottaneet tulosta potilas kykenevä muuttamaan syömis-tottumuksiaan leikkauksen edellyttämällä tavalla ei kliinistä ahmimisoireyhtymää Ensisijaiset menetelmät: vertikaalinen tuettu gastroplastia mahalaukun ohitus (gastric bypass) pantaleikkaus (gastric banding)

Lihavuuden hoidon järjestäminen Tulee olla kiinteä osa terveydenhuoltoa Edellytyksenä: alueellisen hoito-ohjelman luominen henkilökunnan kouluttaminen painonhallintaryhmien organisointi Toteutetaan pääasiassa perusterveydenhuollossa: terveyskeskukset ja työterveyshuolto Erikoissairaanhoidossa voidaan hoitaa vaikeaa ja sairaalloista lihavuutta, kun siihen liittyy liitännäissairauksia Leikkaushoito keskitetään yliopistollisiin keskussairaaloihin tai muihin suuriin sairaaloihin

Duodecimin ja Suomen lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä Puheenjohtaja: Pertti Mustajoki, LKT, professori, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, ylilääkäri; HYKS, Peijaksen sairaala, Vantaa Jäsenet: Jarmo Kaukua, LT, sisätautien erikoislääkäri, kliininen opettaja; Helsingin yliopisto ja HYKS, Helsinki Lea Annanmäki, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, sairaanhoidon johtaja; Martinlaakson sosiaali- ja terveyskeskus, Vantaa Mikael Fogelholm, ETT, dosentti, johtaja; UKK-instituutti, Tampere Paula Hakala, FT, dosentti, johtava tutkija, laillistettu ravitsemusterapeutti; Kansaneläkelaitoksen tutkimusosasto, Turku Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi, LKT, yleislääketieteen erikoislääkäri, professori; Oulun yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos, Oulu Katriina Kukkonen-Harjula, LKT, dosentti, liikuntalääketieteen erikoislääkäri, vanhempi tutkija; UKK-instituutti, Tampere (Käypä hoito -toimittaja) Tuula Pekkarinen, LT, sisätautien erikoislääkäri, osastonlääkäri; HYKS, Peijaksen sairaala, Vantaa Aila Rissanen, LKT, sisätautien erikoislääkäri, professori; HUS:n psykiatrian klinikka, lihavuustutkimusyksikkö, Helsinki Diojen ulkoasu: Tiina Tala 22.1.2007, stilisointi Tuula Paajanen 24.2.2008