Terveystieteiden opettajaopiskelija anu karhemaa Peruselintoiminnot Terveystieteiden opettajaopiskelija anu karhemaa

sisältö Peruselintoiminnot Verenkierron seuranta Syke, verenpaine, lämpö Hengityksen seuranta ABCDE, ISBAR

Tavoitteet Opiskelija osaa Selittää, mitä kuuluu ihmisen peruselintoimintoihin Arvioida potilaan verenkiertoa Kuvata sykkeen, verenpaineen ja lämmön noninvasiivisen mittaamisen Arvioida potilaan hengitystä Määritellä ABCDE ja ISBAR –menetelmien merkityksen potilaan hoidossa

HENGITYS PERUSELINTOIMINNOT TAJUNTA VERENKIERTO

Miksi seurataan? Systemaattinen potilaan voinnin arviointi auttaa huomaamaan mahdolliset poikkeamat ja muutokset elintoiminnoissa ja voi siten ehkäistä komplikaatioita sekä vakavien tilanteiden syntymistä Elottomuus vuodeosastolla johtuu usein tuntikausia johtuneesta peruselintoimintojen häiriöstä, jopa 80%:lla havaittu poikkeamia peruselintoiminnoissa edeltävien tuntien aikana-> hengitystaajuuden, syketaajuuden, verenpaineen ja tajunnantason poikkeavuudet sekä vähävirtsaisuus-> tavoitteena tunnistaa nämä potilaat

verenkierto Tehtäviä: Hapen ja ravintoaineiden kuljetus kudoksiin, kuona-aineiden kuljetus maksaan/munuaisiin Hiilidioksidin kuljetus kudoksista keuhkoihin Osallistuu kehon lämpötasapainon ylläpitämiseen ->Riittävä verenkierto turvaa keskeisten elinten toiminnan! Verenkiertoa säätelee: Autonominen hermosto Hormonit, esim. adrenaliini

Verenkierron seuranta Potilaan tuntemukset Mitä, milloin, miten kauan, mikä auttaa Ihon tarkkailu: väri, lämpö/lämpörajat, kapillaarikierto, kosteus, turvotukset Normaali iho hieman punertava, lämmin (tai viileä) ja kuiva

SYKE Sähköinen impulssi: sinussolmuke- intranodaaliset johtoradat- eteis- kammiosolmuke (AV-solmuke)- hisin kimppu- purkinjen säikeet Eteiset supistuvat ja työntävät veren kammioihin, jotka puolestaan supistuvat ja työntävät veren valtimoihin-> pulssiaalto Depolarisaatio; lihassolujen supistuminen, aiheuttaa eteisten ja kammioiden supistumisen Repolarisaatio; lepotila

Sydämen sykkeen noninvasiivinen seuranta Aikuisen normaali syke 60-80/min, kouluikäisen 70-110, leikki-ikäisen 75- 120, vauvan 100-180 Syke <40 bradykardia, >100 takykardia Palpointi iholta Värttinävaltimo a. radialis, RRs>80mmHg Reisivaltimo a. femoralis, Kaulavaltimo a. carotis, RRs~60mmHg Etu- ja keskisormella 15-60s ajan

Sydämen sykkeen noninvasiivinen seuranta Tulos kirjataan muodossa ”kertaa minuutissa”, paperiversioon ruksi X tai numero Havainnoi frekvenssin lisäksi: Sykkeen laatua (esim. normaali, heikko, lankamainen), kertoo kiertävän veren volyymista ja sydämen pumppaustoiminnasta Sykkeen säännöllisyyttä, kertoo sydämen sähköisestä toiminnasta Valtimon elastisuutta, kertoo valtimon seinämän tilasta Rytmin seuranta monitorilla, EKG

VERENPAINE Suurimmissa valtimoissa vallitseva paine, ilmaistaan elohopeamillimetreinä Korkeimmillaan sydämen vasemman kammion työntäessä verta valtimoihin-> yläpaine eli systolinen paine SAP (esim 140mmHg) Alimmillaan sydämen levätessä eli lyöntien välissä-> alapaine eli diastolinen paine DAP (esim 80mmHg) Pulssipaine = systolinen paine-diastolinen paine (esim 140-80=60mmHg) Keskiverenpaine (KVP, MAP) kuvaa keskimääräistä painetta = diastolinen paine + (1/3 X pulssipaine) (esim 80+1/3X60=80+20=100mmHg)

verenpaine Verenpaine vaihtelee, yksilölliset erot suuret: ikä, sukupuoli, paino, lääkkeet, vuorokauden aika, terveydelliset muutokset, psyykkiset ja fyysiset syyt Verenpaineen tavoitetaso: Alle 140/90 mmHg (kotimittaus 135/85) alle 150/90 mmHg (kotimittaus alle 140/85 mmHg), jos potilas on yli 80-vuotias alle 140/80 mmHg (kotimittaus alle 135/75 mmHg), jos potilaalla on diabetes Hypotonia = matala verenpaine; kudosten riittämätön aineenvaihdunta, elinvauriot (keskushermosto, munuaiset) Hypertonia = korkea verenpaine; lisää sairastuvuutta ja kuolleisuutta, elinvauriot (sydän, aivot, munuaiset)

Verenpaineen noninvasiivinen seuranta Mittausvälineet Testattu ja kalibroitu elohopeamittari, aneroidimittari tai automaattinen olkavarsimittari Mansetti, jonka kumipussiosa leveydeltään vähintään 40% ja pituudeltaan vähintään 80% olkavarren ympärysmitasta, mittanauha Stetoskooppi, voi käyttää sekä suppilo- että kalvo-osaa Auskultaatiomenetelmässä kuunnellaan Korotkoffin ääniä; kun äänet alkavat kuulua = systolinen paine, kun äänet häviävät (tai äkisti pehmenevät/heikkenevät) = diastolinen paine

Verenpaineen noninvasiivinen seuranta Puoli tuntia ennen vältetään fyysistä ponnistelua, tupakointia, kofeiinipitoisia juomia Oikeasta tai vasemmasta olkavarresta, ei kiristäviä vaatteita, hyvä asento Kumipussin keskiosa olkavarsivaltimon päälle, 2-3cm kyynärtaipeen yläpuolelle, sydämen tasalle Mittaus aloitetaan kun mansetti ollut paikoillaan 5 min, toisto 1-2 min kuluttua Tarkasta kyynärvaltimon (a. brachialis) paikka Nosta painetta värttinävaltimon (a. radialis) sykettä tunnustellen aluksi 30 mmHg yli systolisen paineen ja sitten laske 2–3 mmHg/s kyynärvaltimoa auskultoiden Painelukemat kirjataan 2 mmHg:n tarkkuudella tai automaattimittaria käytettäessä 1 mmHg:n tarkkuudella, esim 140/80 mmHg tai 140/80/0 jos äänet eivät lopu

Verenpaineen mittauksen virhelähteitä Mittaajasta johtuvia: huono kuulo, töykeys, aikaisempien arvojen näkeminen, ei seurata sykettä paineen noston aikana, lisätään painetta mansettiin liian hitaasti tai paineen laskun aikana, alennetaan painetta liian nopeasti, mansetin väärä kiinnitys Ympäristöstä johtuvia: rauhattomuus, lämpötila Mitattavasta johtuvia: ei lepotaukoa, näkee mittarin asteikon, jännitys, puhe Mittauslaitteistosta johtuvia: mansetti liian lyhyt tai kapea, viallinen laitteisto, stetoskoopin letkut liian pitkät

ELIMISTÖN lämpöTILA Hypotalamuksen lämmönsäätelykeskus säätelee, lämpöä tuottaa rasvan, proteiinien ja hiilihydraattien palaminen, lämpöä haihtuu hikoilun, hengityksen, säteilyn, johtumisen avulla Lämpötilaan vaikuttaa: ikä, hormonaaliset seikat, vuorokauden aika, rasitus, lääkkeet, ruoka, ilmasto/ ilman kosteus Nousun aiheuttaa yleensä joku sairaus; esim. infektiotaudit, sydäninfarkti Alilämpöisyyden aiheuttajana useimmiten kylmä vesi tai ympäristön kylmyys Hypertermia, ydinlämpötila >42˚C, valkuaisaineet alkavat hajota, aivovaurio Kuume, kainalolämpötila >37˚C, tai muualta mitattuna yli mittarin normaaliarvon Hypotermia, ydinlämpötila <35˚C, rytmihäiriöitä 31˚C, tajuttomuus 32-29˚C, hengitys lakkaa 24˚C

Lämmön seuranta Ydinlämpö eli sentraalinen lämpö, korkeampi kuin ääreisosien lämpö; Suulämpö 35.2-37.2˚C Korva 36.0-37.6˚C Peräsuoli 36.9-37.7˚C Ääreislämpö eli perifeerinen lämpö; Kainalo 36.0-37.0˚C Otsa 35.0-37.5˚C Useita erilaisia mittareita, vertailukelpoisten tulosten saamiseksi mittaus aina samoin ja samasta paikasta, paikan ja tuloksen kirjaaminen, paperiseen kuumetaulukkoon pisteellä .

hengitys Hengityskeskus sijaitsee aivojen ydinjatkeessa, säätelee hengityksen rytmiä ja tilavuutta niin, että hapen ja hiilidioksidin määrä veressä pysyy lähes muuttumattomana Hengitykseen vaikuttaa monet tekijät, esim. veren hiilidioksidiosapaineen muutokset, sairaudet, rasitus, kipu, kuume, stressi, psyykkiset tekijät Hengenahdistus (dyspnea) tarkoittaa hengityksen vaikeutumista Hengitysvajauksessa: Valtimoveren hapenpuute->keuhkorakkuloiden kaasujenvaihtohäiriö (hypokseeminen hengitysvajaus, happeutumishäiriö) Hiilidioksidiylimäärä-> keuhkotuuletuksen eli ventilaation häiriö (hyperkapninen hengitysvajaus, ventilaatiovajaus)

Hengityksen seuranta Potilaan haastattelu/havainnointi: sairaudet, millainen oire, milloin alkoi, mikä helpottaa/pahentaa, yskä/yskökset, infektio-oireet, psyykkinen tila, hätääntyneisyys Laske hengitystaajuus (HT): normaalisti 12-16 X min Laske taajuus rintakehän liikkeestä minuutin ajan HT 20-25/min Lievä hengitysvajaus HT 25-30/min Keskivaikea hengitysvajaus HT 30-40/min Vaikea hengitysvajaus Alle 10/min tai 40/min Uhkaava romahdus

Hengityksen seuranta Havainnoi hengitystapaa, -rytmiä ja syvyyttä: Normaalisti kevyttä, tasaista, vaivatonta, automaattista, säännöllistä, puhuminen ongelmatonta Nenän/suun kautta Apuhengityslihasten käyttö Yksittäiset sanat/lauseet Normaalia, pinnallista, syvää Hyper/hypoventilaatio Cheyne-Stokes (aivojen ongelmat) Hengityskatkot

Hengityksen seuranta Kuuntele hengitysäänet: Normaali hengitys korvin kuunnellen äänetöntä, stetoskoopilla symmetrisesti vaimeaa suhinaa Stetoskoopilla rintakehän ja selän puolelta Karkea rahina; limaisuus Hienojakoinen ”ritinä”; keuhkopöhö (sydämenvajaatoiminta) Vinkuna; ahtauma hengitysteissä (esim. tukos, astma) Kuorsaus; tajunnan tason lasku, uniapnea, aivovamma, alkoholi Hankaava ääni; pleuriitti (keuhkopussin tulehdus) Hyvin hiljainen ääni/ei kuulu ollenkaan; ilmarinta, atelektaasi, nesteen kertyminen

HENGITYKSEN SEURANTA Yskä, yskökset, limaisuus, vaahto, haju Infektiot, astma, keuhkoahtaumatauti, pöhö, korkea verensokeri Ihon väri, esim. huulet, kynnenaluset, korvanlehdet, suun limakalvot Sinertävä (syanoottinen) iho; vakava hapenpuute (Huom! Hb) Happisaturaation SpO2, eli veren hemoglobiinin happikyllästeisyyden, seuranta Mitataan pulssioksimetrillä, ilmaistaan prosentteina, eli kuinka monta prosenttia hemoglobiinin hapenkuljetuskapasiteetista on käytössä Kertoo hapenpuutteen, ei hengitysvaikeuden, asteesta, ei tunnista häkää, ei kerro hiilidioksidin kertymisestä, tarvitsee riittävän voimakkaan pulssiaallon Normaalisti SpO2 97-100%, keskivaikea hapenpuute 80-90%, vaikea alle 80%

Entäs sitten… …kun tarvittavat mittaukset on suoritettu teknisesti oikein ja luotettavasti ja tulokset on kirjattu? Vieläkö jotain??

Kyllä! TULKINTA REAGOINTI

Alle 70-vuotias aiemmin täysin omatoiminen potilas menehtyy 20 minuutin tehoelvytyksen jälkeen. Oliko kyseessä täysin ennakoimaton hätätilanne? Alkuperäisten hoitokertomusmerkintöjen perusteella potilaan tila on ollut seuraava: 48 tuntia aiemmin: "Potilas hyvävointinen, vierailee omatoimisesti kanttiinissa, verenpaine (VP) 133/85 mmHg, syke 80/min, perifeerisen hapen saturaatio (SpO2) 99 %, hengitystaajuus (HT) rauhallinen." 24 tuntia aiemmin: "Mittaukset edelläolevan kaltaiset, kokee vointinsa hieman kehnommaksi, lisähappi 2 litraa/min." 14 tuntia aiemmin: "Hengitys tiukkaa, VP 134/82, syke 113/min, SpO2 90 % lisähapella, HT 26/min. Potilas saa avaavia lääkkeitä, joista ei juuri apua." 5,5 tuntia aiemmin: "Henkeä kovasti ahdistaa, avaavat lääkkeet eivät helpota. VP ei saada mitattua, syke 143/min, SpO2 jää 70 % tasolle, HT 30/min. Päivystäjä lupaa tulla ensiavusta heti kun mahdollista.” Tirkkonen J & Hoppu S. 2013. Elvytys vuodeosastolla – yllättävä hätätilanne vai ennakoitavissa oleva tapahtuma? Duodecim.

MUISTA SIIS… Verenkierron seuranta; potilaan tuntemukset, ihon tarkkailu, sykkeen ja verenpaineen seuranta, lämmön seuranta Hengityksen seuranta; potilaan tuntemukset, havainnoi hengitystaajuutta, tapaa, rytmiä, syvyyttä, eritteitä, mittaa happisaturaatio Tulosten tulkinta ja reagointi

ABCDE Potilaan tilan systemaattinen arviointi, kertoo toimenpiteiden järjestyksen tutkittaessa potilaan peruselintoimintoja, muistisääntö Airway; Ilmatien avoimuus Breathing; Hengitys (taajuus, tapa, happeutuminen) Circulation; Verenkierto (syke, verenpaine, periferian lämpö, ihon väri) Disability; Tajunta (karkea neurologinen arvio, GCS) Exposure/Examination; Täsmennetty tutkiminen

Isbar Suullisen raportoinnin potilasturvallisuustyökalu Tiedon siirtämistä hallitusti, täsmällisesti, yksiselitteisesti Tarkistuslistamainen työkalu, tavoitteena varmistaa oleellisen suullisen tiedon siirtyminen Potilasturvallisuus kasvaa

Lähteet Duodecim. 2014. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi04010 Duodecim. 2016. Elvytys. Käypä hoito –suositus. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi17010 Ervast M. 2013. ISBAR, suullisen raportoinnin potilasturvallisuustyökalu. Anestesiahoitotyön käsikirja. Huttunen A & Leinonen S. 2016. Peruselintoimintojen häiriön tunnistaminen. Verkkomateriaali, Itä-Suomen yliopisto. Laine P. 2010. Verenpaineen mittaamisen opettaminen sairaanhoitaja- ja terveydenhoitajaopiskelijoille. Väitöskirja, Turun yliopisto. Nurmi J. 2005. Sydänpysähdystä edeltäviin oireisiin on puututtava. Finnanest 38(1), 44-48. Rautava-Nurmi H ym. 2015. Hoitotyön taidot ja toiminnot. 4. painos. Sanoma Pro Oy, Helsinki. Saimaan AMK:n ensihoidon opiskelijat. 2010. Verenpaineen mittaus. Video. https://vimeo.com/7117702