Potilaan suonensisäinen nestehoito Suonensisäisen neste- ja lääkehoidon koulutus OAMK, 12.3.2008 anest. el, ao Eija Junttila, OYS

Sairaanhoitaja (Kuusiniemi et al 2002) Omaa perustiedot tyypillisimmistä suonensisäisesti annettavista nesteinfuusioista, kolloideista sekä elektrolyyttilisäyksistä Osaa perusasiat parenteraalisen nestehoidon toteutuksesta ja seurannasta Osaa nestetasapainon laskemisen ja osaa sen perusteella tehdä hoidollisia johtopäätöksiä Osaa toteuttaa potilaan suonensisäisen nestehoidon huomioiden potilaan terveydentilan 28.4.2017 Eija Junttila

Nestehoidon fysiologiaa Aikuisen painosta 60% vettä 70 kg » noin 42 litraa 20% solunulkoista 70 kg » noin 14 litraa Plasmaa ja soluvälinestettä 40% solunsisäistä 70 kg » noin 28 litraa Veritilavuus n. 70 ml/kg 70 kg » noin 5 litraa 28.4.2017 Eija Junttila

Plasman, soluvälinesteen ja solunsisäisen nesteen elektrolyyttikoostumukset (mmol/l) (Alahuhta et al. Nestehoito, Duodecim 2006) Elektrolyytti Plasma Soluvälineste Solunsisäinen neste Natrium 142 139 14 Kalium 4,2 4,0 140 Kalsium 1,3 1,2 <0,001 Magnesium 0,8 0,7 20 Kloridi 108 4 HCO3 24 28 10 Sulfaatti 0,5 1 Fosfaatti 2 11 Proteiinit 0,2 5 28.4.2017 Eija Junttila

Nestehoidon fysiologiaa Soluvälineste / plasma välittää / siirtää ravintoaineita ja aineenvaihduntatuotteita Diffuusio ja aktiivinen kuljetus Solukalvon Na⁺K ⁺-ATPaasi Osmoosi Vesi läpäisee solukalvoja lähes vapaasti ja siirtyy pitoisuuseron mukaisesti Liuoksen toonisuus Hyper-, iso- ja hypotoniset liuokset Na-pitoisuus säätelevänä tekijänä Kolloidiosmoottinen paine, hydrostaattinen paine… 28.4.2017 Eija Junttila

Nestetasapainon säätely Elimistön nestetasapaino tarkan säätelyn alainen Sentraaliset osmoreseptorit Kardiovaskulaariset baroreseptorit Munuaiset … Tavoitteena säilyttää solujen tilavuus ja elektrolyyttikoostumus vakaana ja turvata riittävä verenkierron tilavuus kudosten hapen tarjonnan ylläpitämiseksi 28.4.2017 Eija Junttila

Miksi nestehoitoa? Normaalin verivolyymin ja Hb-konsentraation ylläpito varmistaa riittävän sydämen minuuttitilavuuden ja hapen kuljetuksen elimistön eri osiin Normaalin sydämen minuuttitilavuuden ja soluvälinesteen tilavuuden ylläpito varmistaa häiriöttömän O2 siirtymisen keuhkorakkuloista vereen ja verestä edelleen kudoksiin ja soluihin Normaalin solunsisäisen ja –ulkopuolisen nesteiden tilavuuden ja koostumuksen ylläpito varmistaa soluille stabiilin kemiallisen ympäristön, joka vaaditaan normaaleihin fysiologisiin toimintoihin liittyviin biokemiallisiin reaktioihin 28.4.2017 Eija Junttila

Nestehoidon tavoitteet perusneste-, elektrolyytti- ja glukoositarpeen tyydytys + tapahtuneiden menetysten korvaus jatkuvien menetysten korvaus 28.4.2017 Eija Junttila

Aikuisen päivittäinen veden, energian, Na ja K perustarve (Alahuhta et al. Nestehoito, Duodecim 2006) Vrk-tarve 70 kg Vesi 25-35 ml/kg n. 2000 ml Energia 25-35 kcal/kg n. 2000 kcal Natrium 1-2 mmol/kg 140 mmol Kalium 0,5-1 mmol/kg 50 mmol 28.4.2017 Eija Junttila

Käytössä olevat nesteet kristalloidit kolloidit semisynteettiset kolloidit dekstraani gelatiini HES albumiini hypertoniset liuokset 28.4.2017 Eija Junttila

OYS:ssa käytössä olevia nesteitä koostumuksineen (Pharmaca Fennica 2005) Na mmol/l Cl K Mg Ca Glukoosi g/l Osm mOsm/l pH Hinta €/l plasma 142 101 4 1 2,5 290 7,4 G5 - 50 280 1,5 NaCl 0,9 % 154 5 2 NaCl 0,45 % 77 Ringer-acetat® 131 112 270 6 3 Natro I 585 3,5-5,5 Natro II 25 293 Normofusin® 40 16 405 Perusliuos-K® 54 30 450 Gelofusin® 120 274 11 Voluven® 308 4-5,5 18 HyperHAES® 1232 2464 3,5-6 42 RescueFlow® 1283 2567 3,5-7 116 28.4.2017 Eija Junttila

Peruskristalloidit NaCl 0,9%, Ringer Vastaavat lähes plasman elektrolyyttikoostumusta Glukoosinesteiden lisänä perustarpeen tyydytykseen Lääkelaimennoksiin Korvaukseen Pysyvyys verenkierrossa huono Akuutissa tilanteessa tarve verenvuodon määrään nähden 2-3 x 28.4.2017 Eija Junttila

Kolloidit Gelatiini, HES (Gelofusin®, Voluven®…) Korvausnesteitä Pysyvät verenkierrossa kristalloideja paremmin Haittavaikutukset mahdollisia Kristalloideja kalliimpia 28.4.2017 Eija Junttila

Muita… Hypertoninen NaCl Mannitoli NaHCO3 Albumiini … Hypertonisia Na- ja Cl-konsentraatioiltaan plasmaan nähden – osmoottinen vaikutus Osa tuotteista sisältää myös kolloidia (esim. Hyper-HES®) Mannitoli NaHCO3 Albumiini … 28.4.2017 Eija Junttila

Glukoosipitoiset kristalloidit G5, Natro I, II, III, Normofusin®, Perusliuos-K®… Perusnesteenä Energiantarpeen tyydytykseen Lääkelaimennoksiin Ei korvaukseen Perifeeriseen suoneen korkeintaan 10% glukoosiliuosta 28.4.2017 Eija Junttila

Ravitsemusliuokset Aminohappo- ja rasvaliuokset Clinimix®, Nutriflex peri®... Oliclinomel®, Nutriflex Lipid®... Osa tuotteista annosteltavissa perifeeriseen laskimoon, pitkittynyt parenteraalinen ravitsemushoito tarvii usein sentraalisen laskimoyhteyden Enteraalisen ravitsemuksen tukena Totaali parenteraalinen nutritio (TPN) 28.4.2017 Eija Junttila

Ravitsemusliuokset Aliravituille aloitettava 1-3 vrk kuluessa Glukoosia vähintään 100-150 g/vrk Aminohappoja energian kokonaismäärästä 15-20%, n. 1-2 g/kg/vrk Lipidejä energian kokonaismäärästä 15-30%, ei > 2g/vrk Liuoksiin vitamiini- ja hivenainekonsentraatit (Soluvit®, Tracel®, Vitalipid®) 28.4.2017 Eija Junttila

Nestetasapainon häiriön syy? Rajoittunut nesteen saanti Rajoittunut otto per os Okluusio Pahoinvointi … Lisääntyneet menetykset Verenvuoto Ripuli Dreenieritteet Keskushermoston häiriöt ADH:n erityksen häiriöt Munuaisten toiminnanhäiriöt Munuaisten vajaatoiminta 28.4.2017 Eija Junttila

Nestetasapainon arviointi Kliininen status yleistila, janon tunne ja limakalvojen kuivuus, periferian lämpötila, turvotukset, Mittaukset virtsaneritys, pulssi ja verenpaine Labrat yms. Hb, HKR, pH, BE, laktaatti, SvO2 tai ScvO2, invasiiviset parametrit... Paino Balanssi 28.4.2017 Eija Junttila

Balanssi… …ei tehdä yksinkertaisesta liian vaikeaa balanssi = sisään menevät – ulos tulevat 28.4.2017 Eija Junttila

Sisään menevät… i.v. annetut nesteet p.o. annetut nesteet ja ruoka huom! lääkeinfuusiot (erit. antibiootit) elektrolyyttilisät jne p.o. annetut nesteet ja ruoka ravintoaineiden palaminen (n. 200 ml) 28.4.2017 Eija Junttila

Ulos tulevat… virtsa (0 – jopa 10 l/vrk) vuoto dreenieritykset NML, oksennus uloste (huom! ripuli, voi olla litroja) haihtuminen (kuume, avoimet haavapinnat) 28.4.2017 Eija Junttila

Balanssin sudenkuoppia haihtumisen arviointi 1/2 painosta = ml/t, 70 kg – 840 ml/vrk 15 ml/kg/vrk, 70 kg – 1050 ml/vrk hikoilu (jopa litroja) hengitys (huom! hyperventilaatio) kuume (+25% / 1 °C, 250 ml/vrk/1 °C) tihkuvuoto dreeniaukot haavapinnat … 28.4.2017 Eija Junttila

Ja sitten vielä… ”näkymättömät” menetykset kolmas tila (trauma, leikkaus, palovamma) GI-kanava (esim. okkluusiossa jopa litroja) ulospäin näkymättömät vuodot (esim. retroperitoneaali- tai intra-abdominaalialueen vuodot) askites 28.4.2017 Eija Junttila

Tavallisimpien menetysten korvaus Ringer suolierite haima- ja sappineste 0,9% NaCl mahaneste 0,45% NaCl virtsa hiki korvausliuos neste tai erite 28.4.2017 Eija Junttila

Vuotava potilas ja verituotteet Aikuisen veritilavuus n. 70 – 80 ml/kg Aikuisen alle 500 ml verenvuoto harvoin oireinen Yli 20 % vuoto (verivolyymista) aiheuttaa yleensä selvät oireet ja vaatii usein punasolusiirtoja Yleensä Hb-taso 80 riittävä (yksilöllinen) Yli 100 – 150 % vuodot vaativat jääplasma- ja ehkä trombosyyttisiirtoja 28.4.2017 Eija Junttila

Dehydraatio Hypertoninen Isotoninen Hypotoninen 28.4.2017 Eija Junttila

Hypertoninen dehydraatio Syntyy potilaan menettäessä vettä veden puute tajuttomalla potilaalla, veden haihtuminen saunassa tai kuumassa kuivassa paikassa oleskeltaessa, osmoottinen diureesi (diabeettinen ketoasidoosi), ADH:n puute keskushermostosairauksissa… Solunsisäinen ja solunulkoinen nestemäärä pienenevät samassa suhteessa Kehittyy hemokonsentraatio ja hypernatremia, metabolinen asidoosi ADH-tuotanto kasvaa -> veden takaisinimeytyminen munuaisissa lisääntyy, virtsaneritys vähenee Hoito: veden menetyksen korvaaminen, aloitus isotonisella liuoksella 28.4.2017 Eija Junttila

Isotoninen ja hypotoninen dehydraatio Isotoninen dehydraatio syntyy potilaan menettäessä nestettä, jonka Na-pitoisuus on sama kuin solunulkoisen nesteen Hypotoninen dehydraatio syntyy potilaan menettäessä enemmän natriumia kuin vettä Hypovolemian kuva, hemokonsentraatio, normaali tai alentunut S-Na Syitä: Menetykset GI-kanavasta, peritoniitti, kudosturvotuksia aiheuttavat tilat (palovammat, septinen sokki, pankreatiitti), veden ja natriumin menetys virtsaan diureettien tai munuaisvaurion vuoksi Hoito: veden menetyksen korvaaminen, vaikeassa hypovolemiassa aloitetaan kolloidilla, muuten korvausneste häiriön vaikeusasteen mukaan 28.4.2017 Eija Junttila

Liikahydraatio Syitä: Sydämen vajaatoiminta nesteretentio Maksakirroosi Matala albumiini, askites, turvotukset Munuaisten vajaatoiminta Vähentynyt eritys Liikanesteytys Iatrogeeninen, polydipsia Sentraaliset syyt SIADH… Oireita: turvotukset, keuhkopöhö, suurentunut maksa Hoito: Nesteen saannin rajoitus, diureetit 28.4.2017 Eija Junttila

Happo-emästasapaino Antaa tietoa potilaan hengitysfunktiosta, nestetasapainosta ja aineenvaihdunnasta Happo-emästasapainon häiriöt yhteydessä elektrolyytti- ja nestetasapainohäiriöihin Elimistön vetyionimäärän vaihtelu, johon syynä happojen tai emästen liiallinen menetys, niiden kertyminen tai liikatuotanto 28.4.2017 Eija Junttila

Happo-emästasapaino ja verikaasuanalyysi pH: kuvaa veren ja solunulkoisen nesteen happamuutta PaCO2:veren hiilidioksidiosapaine PaO2: veren happiosapaine HCO3: standardibikarbonaattipitoisuus BE: emäsylimäärä Asidoosi – Alkaloosi Respiratorinen - Metabolinen 28.4.2017 Eija Junttila

Elektrolyyttihäiriöistä Hyponatremia Hypernatremia Hypokalemia Hyperkalemia … 28.4.2017 Eija Junttila

Hyponatremia Yleensä syynä veden ylimäärä, ei natriumin puute Syitä: polydipsia, hypotoniset nesteinfuusiot, Na menetys (diureetit ym, oksentelu, hikoilu, ripuli, nesteen kertyminen onteloihin: peritoniitti, pankreatiitti, suolitukos), kilpirauhasen, lisämunuaisen vajaatoiminta, maligniteetti, keskushermoston vamma tai sairaus, lääkkeet (mm. neuroleptit, masennuslääkkeet…), sydämen vajaatoiminta… Oireita: väsymys, tajunnanhäiriöt, tajuttomuus, lihasnykäykset, suonenveto, kouristelu, pahoinvointi, oksentelu, sekavuus, lihasheikkous Hoito: Kiireettömässä tilanteessa voidaan Na-korvaus aloittaa suun kautta tai isotonisella korvausliuoksella (0.9 % NaCl) i.v. Jos kouristelua/tajuttomuus, potilas tehohoitoon tällöin korjaus 3 % NaCl-liuoksella, enintään 1 – 2 mmol/h Na-pitoisuuden nousu 28.4.2017 Eija Junttila

Hypernatremia Korjaus hitaasti (aivoödeemavaara) Yleisin syy veden puute, harvoin Na-liika-anto Syitä: riittämätön veden saanti/puutteellinen nesteytys, runsas hypertonisten suolaliuosten anto, hypotalamuksen janokeskuksen vaurio (metastaasit, kallovammat, verenkiertohäiriöt), diabetes insipidus… Oireet: jano, suun kuivuminen, kuiva kieli ja limakalvot, muistihäiriöt, sekavuus, normaali tai matala verenpaine, tajunnan häiriöt, kouristukset, lihasnykäykset Hoito: Korjaus hitaasti (aivoödeemavaara) Kiirettömässä tilanteessa Na-tason lasku enintään 1 – 2 mmol/h, normaalitasolle n. 1 – 2 vrk kuluessa Hypotoninen korvausliuos (0.45 % NaCl tai 5 % glukoosi), vettä per os Hypovolemia korjataan 0.9 % NaCl-liuoksella 28.4.2017 Eija Junttila

Hypokalemia Syynä vähentynyt kaliumin saanti tai lisääntynyt menetys GI-kanavasta tai virtsaan Syitä: virheellinen nestehoito, alkoholismi, anoreksia, oksentelu, ripuli, fistelit, diureetit, munuaisvaurio, hypomagnesemia, K siirtyminen solun sisään alkaloosissa Oireet: väsymys, voimattomuus, lihasheikkous, ruokahaluttomuus, pahoinvointi, ummetus, lisälyönnit, eteis-kammiokatkos, kammioperäiset rytmihäiriöt, aliravitsemuksen merkit, halvaus EKG-muutokset: T-aallon madaltuminen, U-aallon ilmaantuminen, ST-tason muutokset Hoito: Korvaushoito tehoton, jos potilas hypovoleeminen tai Mg-puute Harkitse diureetin lopettamista/vaihtamista 4 – 6 g kaliumkloridia (50 – 80 mmol)/vrk per os, ylläpito 2 – 4 g Vaikeassa tilanteessa KCl-infuusio enintään 20 mmol/h, potilas monitoiroituna rytmihäiriöiden varalta Perifeeriseen laskimoon enintään 40 mmol/l kalium-liuosta Kaliumpitoiset perusnesteet 28.4.2017 Eija Junttila

Hyperkalemia Alentunut kaliumin eritys virtsaan ja/tai lisääntynyt kaliumin siirtyminen ulos soluista Syitä: munuaisten vajaatoiminta, lisämunuaiskuoren vajaatoiminta, asidoosi, hemolyysi, kudostuho (vamma, leikkaus, rabdomyolyysi), hyperosmolaaliset tilatkaliumia säästävät diureetit, ACE-estäjät digitalismyrkytys, NSAID-lääkkeet, kaliumin liika-anto per os tai infuusiona Oireet: lihasheikkous, parestesiat, rytmihäiriöt EKG-muutokset: korkea T-aalto, lyhentynyt QT-aika, leventynyt QRS-kompleksi, P-aallon häviäminen, haarakatkos) Hoito: Kaliumin annon lopetus, mahd. lääkemuutokset Tarvittaessa nesteytys kalium-vapaalla liuoksella (NaCl 0.9 % tai Ringer) Vaikeassa hyperkalemiassa aktiiviset hoitotoimenpiteet: Kaliumin poistaminen elimistöstä: furosemidi i.v. + nesteytys, kationinvaihtaja (Resonium) p.o. tai p.r., hemodialyysi, peritoneaalidialyysi Kaliumin ajaminen solun sisälle: 7.5 % natriumbikarbonaatti, glukoosi-insuliini-infuusio Sydänhaittavaikutusten esto: kalsiumglukonaatti, hypertoninen NaCl-liuos 28.4.2017 Eija Junttila

Potilasesimerkki 1: 35-vuotias mies, paino n. 70kg saanut oik. säären avomurtuman, odottaa leikkausta ravinnotta 2 vrk tarvitaanko nestehoitoa? jos tarvitaan, millaista nestehoitoa? 28.4.2017 Eija Junttila

Potilasesimerkki jatkuu… Normofusin 5% 1000ml + 1000ml (glukoosi 50 mg/ml, Na 40 mmol/l, Cl 40 mmol/l, K 16 mmol/l, asetaatti 16 mmol/l) Ringer 1000-2000ml verenvuodon korvauksena alkuvaiheessa 28.4.2017 Eija Junttila