Kujala Sauli, LT, ayl, käsikirurgi HERMOVAMMAT Kujala Sauli, LT, ayl, käsikirurgi

ANATOMIA MAKROSKOOPPINEN ANATOMIA EFFERENTIT AFFERENTIT SÄIKEET SYMPAATTISET SÄIKEET C5-Th1 tasolta yläraajaan;hermojuuri-päärunko-juoste-yläraajan päähermot; N.MEDIANUS N.ULNARIS N.RADIALIS (N.MUSCULOCUTANEUS) (N.AXILLARIS)

ANATOMIA

MIKROSKOOPPINEN ANATOMIA EPINEURIUM (25-75%) -ULKOINEN -SISÄINEN PERINEURIUM (=brain barrier) ENDONEURIUM ei lymfakudosta verisuoniplexukset

HERMOVAMMOJEN LUOKITTELU NEURAPRAKSIA= HERMON SÄHKÖINEN TOIMINNALLINEN HÄIRIÖ AKSONOTMEESI = HERMOSÄIKEIDEN VAMMA NEUROTMEESI = LISÄKSI MUKANA HERMON TUKIKUDOKSEN VAMMA SEKAVAMMA

NEUROOMA JA GLIOOMA Katkenneen hermon prox.puolella olevaan tynkään kasvaa hermokudossykkyrä korjausmekanismin vuoksi erittäinkin kivulias kontinuiteettineurooma Katkenneen hermon distaalipuolella olevaan tynkään kasvaa sidekudosputkista arpikyhmyrä kivuton

RDS eli reflektorinen sympaattinen dystrofia eli CRPS I eli complex regional pain syndrome = oireyhtymä, joka kehittyy vahingoittavan tapahtuman seurauksena, ei ole rajoittunut yksittäisen hermon alueelle, eikä yleensä ole oireiltaan suhteessa alkuperäiseen vammaan joka paranisi nopeasti

Kausalgia eli CRPS II eli coplex regional pain syndrome = oireyhtymä ,joka kehittyy ääreishemon akuutin vamman jälkeen, ja jossa kivun laatu on polttavaa ja kirvelevää. Hermovamma on usein osittainen ja vähäiseltä tuntuva kuten neulanpisto hermoon.

HERMOSOLUN PARANEMINEN -WALLERIN DEGENERAATIO =HERMOSOLUN AKSONIN VAMMAKOHDAN DISTAALISEN OSAN DEGENEROITU-MISTA TINELLIN ILMIÖ 1-1,5mm /vrk

HERMOSOLUN PARANEMINEN Sensoriset reseptorit säilyvät useita vuosia joskus tunto palautuu jonkinasteisena kollateraalisen versomisen kautta Motorisen hermoyhteyden katkeaminen aiheuttaa kohde-elimen surkastumisen jo 3 kuukaudessa lihaskudos korvautuu sidekudoksella 1-2 vuoden aikana

DIAGNOSTIIKKA Tärkeää hoidon suunnittelun kannalta Motoriikan tutkiminen Tunnon tutkiminen Vertaa terveeseen puoleen

Tunnon tutkiminen Tutkitaan tylppä ja terävätunto neulanpisto kahden pisteen erottelukyky (norm.I-III sormissa pulpassa 3-4mm) liikkuva kahden pisteen erottelukyky (herkempi, palautuu nopeammin korjauksen jälkeen, ikä häiritsee vähemmän, välittyy nopeita säikeitä pitkin) filamenttitestit (Semmes-Weinstein) vibraatiotunto autonomisen hermoston toiminnan häiriöt; kuiva iho?hilseilevä iho?

Motoriikan tutkiminen sormien ja ranteen koukistus ja ojennus sormista MP ojennus ja PIP ja DIP ojennus erikseen puristusvoima avainote (Key Pinch) nipistysvoima (Pulpa Pinch) voimat mittarilla kilogrammoina tai summittain arvioiden (Highetin asteikko 0-5) saksiliike peukalo-etusormen muodostama ympyrä

N. Medianus vamma peukalon oppositio pinsettiote 1-3 sormien tunto KORKEASSA VAMMASSA MYÖS: 1-3 sormien koukistusvoima kyynärvarren pronaatio Peukalo- etusormi-ympyrä (N interosseus anterior haara)

N. Ulnaris vamma RANNETASOLLA: avainote saksiliike pikkusormen ja 4. sormen ulnaarisyrjän tunto Claw hand sormien PIP ja DIP nivelten ojennus KORKEASSA VAMMASSA MYÖS: pikkusormen koukistusvoima ranteen koukistus

N. Radialis vamma RANNETASOLTA: peukalon hangan dorsaalinen ihotunto KORKEASSA VAMMASSA MYÖS: kyynärnivelen, sormien MP nivelten ja ranteen ojennus peukalon loitonnus kyynärvarren supinaatio

N. Musculocutaneous vamma kyynärnivelen koukistus ja supinaatio hauislihas halvautuu antebrachiumin volaarinen tuntopuutos

KONSERVATIIVINEN HOITO Neurapraksiassa seuranta- paranee itsestään Aksonotmeesissä seuranta, tarvittaessa ENMG kontrollit (3 vkoa vammasta), tarvittaessa operatiivinen hoito joskus lyhytaikainen lastahoito, jonka jälkeen kuntoutus

LEIKKAUSHOITO pyritään välittömään korjaukseen mikäli mahdollista (”maamerkit” selkeät tuoreessa vammassa) vaihtoehtoina viivästetty korjaus tai sekundaarikorjaus

Primaarikorjaus välitön, tuntien sisällä tapahtuva korjaus paras vaihtoehto potilaan kannalta käytännössä leikkaussali harvoin saatavissa näin nopeasti

Viivästetty primaarikorjaus alussa haavat suljetaan ja antibiootti aloitetaan 6h kuluessa vammasta 5-7 vrk kuluessa hermon korjaus nykyisin yleisesti käytössä leikkaussalien toimintaa voidaan ohjelmoida ei vaikuta lopputulokseen potilas joutuu odottelemaan

Sekundaarikorjaus ensimmäisen vkon jälkeen hermonpäät vetäytyneet neurooma muodostuu yleensä tarvitaan hermosiirteitä ainoastaan silloin kun alkuvaiheen korjaus ei ole mahdollista esim. infektion vuoksi Sekundäärikorjaus suotuisissa olosuhteissa voi olla edullisempaa kuin primäärikorjausyritys epäsuotuisissa olosuhteissa (potilaan tila, infektio, murtuma,motivaatio, välineistö, ammattitaito)

Aina hermovammaa korjattaessa.. Ensimmäinen korjausyritys on aina tärkein hermon toipumisen kannalta Uusintayritysten tulokset keskimäärin heikompia Hermonpäiden merkkaus muun korjauksen yhteydessä , mikäli prim.korjaus ei onnistu

TEKNIIKAT Mikrokirurginen tekniikka siistitään hermon päät terveeseen kudokseen 9-10 nollan sulamaton monofilamenttilanka tärkeää pyrkiä palauttamaan topografia ja yhdistämään funikkelit oikein(maamerkit) Joskus hermon transpositio (siirto toiseen tehtävään) paikallaan faskikulaarinen hermostimulaatio histokemiallinen värjäysmenetelmä

EPINEURAALINEN KORJAUSTEKNIIKKA Aloitetaan korjaus hermonpäiden siistimisellä ensimmäinen ommel vaikeimpaan kohtaan , seuraava 180 astetta tästä jne tasaisin välein EI KIRISTYSTÄ ei tarvitse olla vesitiivis

FASKIKKELIRYHMIEN OMPELU Ompelu faskikkeliryhmien perineuriumin läpi assistentin käyttö suotavaa teknisesti vaativampaa Vain hyvin harvoin käytetään yksittäistä faskikkeliompelua

Jälkihoito hermokorjauksen jälkeen 3 vkon immobilisaatio suoja-asennossa, jonka jälkeen fysioterapian aloitus Tunnon uudelleen koulutus kun tunto alkaa palailla Motorinen hermo toipuu nopeammin ; pääte-elimeen on lyhyempi matka Toipumisajat pitkiä ; 1-2v

Jänne-hermovamma: vaihtoehdot Aktiivilasta heti Ensin 2-3 viikon immobilisaatio ja sitten aktiivilasta Aktiivilastaan asennetaan heti, mutta korjattuun sormeen asennetaan ekstensiorajoitin 2-3 viikoksi

Hermovamman jälkihoidossa muistettava turvotuksen vähentämiseksi kohoasento ja pumppaavat liikkeet passiiviset liikeharjoitukset mahdollisimman pian vähintään 2 x /vrk aktiiviset harjoitukset, kun lihasyhteys saatu denervoitunut iho kuivuu ja halkeilee  päivittäinen voitelu ihotunnon koulutus

Hermokorjauksen tulokseen vaikuttavia tekijöitä Potilaasta johtuvat syyt ikä perussairaudet Vammasta johtuvat syyt traumamekanismi infektio vammataso > 6cm puutosalue Leikkauksesta johtuvat syyt korjausajankohta sauman kiristys

Jälkikorjaukset Hermon rekonstruktio siirteellä - 0-2v. motorisissa hermoissa - ei takarajaa sensorisissa hermoissa Jännetranspositioleikkaukset

HERMOKORJAUS SIIRTEELLÄ Käytettävä mikäli tulee kiristystä tai puutosalue on pidempi (huom. todellinen puutos) sekundaarikorjauksissa siirre aina tarpeen Mitä paksumpi korjattava hermo on, sitä enemmän siirteitä tarvitaan Ei selkeää eroa tuloksissa epineuraalisella tai ryhmäfaskikkeliompelulla

Siirteellä korjaus

Hermosiirre Paras vaihtoehto? Yleensä käytetään potilaan omaa sensorista hermosiirrettä; n. antebrachii cutaneus medialis/lateralis n. suralis n.cutaneus brachialis n.femoralis cutaneus lateralis

Hermoputki hermopuutoskohdissa on käytetty myös potilaan laskimoa biogradeerautuvia polylaktidiputkia silikoni tuubeja Kiinnitetään ompelein hermon epineuriumiin Ohjaavat hermon kasvua tulokset lähes yhtä hyviä ei hermosiirteen otosta johtuvaa tuntopuutosta

Jälkihoito hermorekonstruktion jälkeen Sama kun primaarikorjausten jälkeen

Jännetranspositiot Menetetty toiminto pyritään korjaamaan siirtämällä toinen jänne/lihas tekemään puuttuvaa toimintoa synergistinen lihas eri hermovammoissa omat transpositiotekniikat plexus- ja tetraplegiatapauksissa omat leikkaukset tapauskohtaisesti

Jännetranspositioiden jälkihoito yleensä kipsi 3-6vk riippuu tehdystä leikkauksesta sitten mobilisointi aktiiviset ja passiiviset liikeharjoitteet joskus aktiivilasta

Medianushermon vamman jälkihoito korjauksen jälkeen kipsi-immobilisaatio ranne fleksiossa 3vk jatkossa peukalon vetäytymistä etusormen viereen ehkäisevä peukaloa oppositioon ja palmaariabduktioon tukeva lasta proksimaalisissa vammoissa lisäksi 2. ja 3. sormien fleksiovajeen vuoksi niiden kuminauhavedot nivelten liikkuvuuden turvaamiseksi jatkossa staattinen lasta ja asteittainen mobilisaatio

Ulnarishermon vamman jälkihoito korjauksen jälkeen kipsi-immobilisaatio ranne fleksiossa 3vk jatkossa 4. ja 5. sormien claw -virheasentoa ehkäisemään rystyniveliä koukkuun tukeva lasta avainotteen parantamiseksi tehdyn jännetranspositioleikkauksen jälkeen kipsi-immobilisaatio peukalo adduktiossa, etusormi abduktiossa ja ranne 30ojennuksessa 5-6vk

Medianus- ja ulnarishermon vamma korjauksen jälkeen kipsi-immobilisaatio ranne fleksiossa 3vk jatkossa lasta, joka ehkäisee sekä kaikkien sormien claw –virheasentoa tukemalla rystynivelet koukkuun,että peukalon vetäytymistä etusormen viereen tukien peukaloa palmaariabduktioon

Radialis hermovamman jälkihoito korjauksen jälkeen kipsi-immobilisaatio ranne ekstensiossa 3vk jatkossa ranteen funktioasentoon tukeva lasta dynaaminen lasta, joka ojentaa kuminauhavedoin rystyniveliä, mutta sallii nyrkistyksen lisää puristusvoimaa ranteen ja sormien ojennuksen parantamiseen tähtäävän jännetransposition jälkeen kipsi-immobilisaatio ranne 45 extensiossa ja MP-, PIP- ja DIP-nivelet suorassa

N. Thoracicus longus vaurio vaurioituu jos olkapäätä reväistään alaspäin tai niska vääntyy vastakkaiseen suuntaan aiheuttaa serratus lihaksen pareesin ja lapaluun siirrottamisen lastahoito tukemaan lapaluuta jos ei toivu 2 vuodessa, niin pectoralis major lihaksen sternaaliosan transpositio 

Pleksusvammat Hoito tapauskohtaista

Tetraplegia Heidelbergin lasta: ranne 30extensio, MP 90fleksio, PIP 45fleksio, DIP 10fleksio, peukalo nivelet ekstensiossa etusormen viereen lopputuloksena tenodeesiote deltaplastian(deltan takaosa tricepsin distaalijänteeseen siirteellä) jälkeen kipsi-immobilisaatio 6vk kyynärnivel ojennuksessa, 2 ensimmäistä viikkoa vuodepotilas

Kiitos!