ASTMAN HOITO 2006 OHEISMATERIAALI MED-KOULUTUSOHJELMA A 117 MED-VIDEO OY (03) 380 2500

Hoitosuositus 2006 Uutta mm: selvennetty aikaisempaa suositusta jaksottainen hoito uutena 12% bronkodilataatiovaste spirometriassa riittää asiantuntijoiden näkemys astman hoidosta

tulehduksellinen sairaus YLEISTÄ - astma on keuhkoputkien limakalvojen tulehduksellinen sairaus - inflammaatio ja keuhkoputkien supistuminen toimivat astmaan taipuvaisella henkilöllä liian herkästi ja voimakkaasti määritelmä painottaa tulehduksen merkitystä

PATOGENEESI Tulehdussoluista vapautuu välittäjäaineita - astman ajatellaan liittyvän mm. epiteelin irtoamiseen - epiteelin muutokset saattavat helpottaa ärsyttävien tekijöiden pääsyä syvemmälle hengitysteiden limakalvolla - epiteelisolut ohjaavat ehkä tulehdussolujen kutsumista tulehduspaikalle ja niiden aktivoitumista - histamiineja, prostaglandiineja ja leukotrieeneja - keuhkoputken sileän lihaksen supistumista - liman erityksen lisääntymistä - tulehdussolujen kerääntymistä keuhkoihin - plasman vuotamista kudokseen PATOGENEESI Tulehdussoluista vapautuu välittäjäaineita Välittäjäaineet aiheuttavat

ETIOLOGIA Astmalle altistavia perinnöllisiä tekijöitä - atooppinen taipumus: limakalvojen tulehdusta hengitettäessä allergeenisia pienhiukkasia, kuten eläin- ja siitepölyjä - taipumus keuhkoputkien yliherkkään supistumiseen - allergeenit pääsevät elimistöön limakalvojen ja ihon kautta - kun atooppista allergiaa ei todeta - varsinkin vanhemmilla ihmisillä Astmalle altistavia perinnöllisiä tekijöitä Ulkosyntyinen astma Sisäsyntyinen astma

Astmapotilaan oireilua pahentavat - erityisesti virusten aiheuttamat hengitystieinfektiot - lapsilla erityisesti Respiratory syncytial -virus - aikuisilla influenssavirukset - ilmansaasteet, kylmä ilma, tupakansavu, pölyt, hajut, jotkut ruoka-aineet, muut sairaudet ja niiden hoidot sekä stressi - osalla astmapotilaista asetyylisalisyylihappo ja sen johdannaiset voivat aiheuttaa vaikean astmareaktion - ns. aspiriiniastma

OIREET - alkavat tavallisesti hengitystieinfektion, voimakkaan allergeenialtistuksen tai fyysisen rasituksen yhteydessä - ensimmäinen oire on tavallisesti keuhkojen limaneritys - potilas pyrkii yskimällä poistamaan ylimääräistä limaa - usein ns. kuivaa yskää - yskän jatkuessa hengitys alkaa ajoittain vinkua ja tuntua raskaalta - mahdollisesti hengenahdistusta erityisesti ponnisteltaessa, jolloin yskä pahenee

Oireet (jatkoa) - potilas ei useinkaan osaa sanoa, tuntuuko hengitysvaikeus sisään vai uloshengityksen aikana - astmassa uloshengitys tyypillisesti vaikeutuu - hengityksen vinkuminen illalla makuulle käydessä ja ahdistusoireet aamuyöllä - yleensä oireet alkavat vähitellen - joskus astma alkaa äkillisellä hengenahdistuskohtauksella esim. allergeenialtistuksen tai kovan ruumiillisen rasituksen yhteydessä

Lapsilla oireilu voi ilmetä mm. Oireet (jatkoa) - lievät oireet ovat voineet vaivata vuosia ennen kuin potilas hakee apua - usein astmaan sairastuvalla on heinänuhaa, kroonista eosinofiilista nuhaa ja on tai on ollut atooppista ihottumaa Lapsilla oireilu voi ilmetä mm. - hengitystieoireina - väsymyksenä - kasvun viivästymisenä - ponnistelun välttämisenä

Astmaepäilyä vahvistavat POTILAAN TUTKIMINEN Diagnosoinnissa keskeisiä: - oirehistoria, keuhkojen kuuntelu, keuhkofunktio- ja ysköstutkimukset - potilaan atooppinen ominaisuus, sen merkkinä krooninen ihottuma - nuha - positiiviset reaktiot ihon pistotestissä tai allergeenispesifiset IgE-vasta-aineet seerumissa tai molemmat - allergologiset perusselvitykset tärkeitä - allergian paljastaminen Astmaepäilyä vahvistavat

Keuhkojen auskultointi (perustutkimus) - selvästi oireilevan astmaatikon keuhkoista kuuluu vinkuvia rahinoita sisään- ja uloshengityksessä - vinkunat korostuvat uloshengityksessä - normaali kuuntelulöydös ei kuitenkaan sulje astmaa pois - jos potilaalla on lievä astma tai astman kaltainen tulehdus, kuuntelulöydös on suurimman osan aikaa normaali - lievät vinkunat tulevat esiin vasta voimistetussa uloshengityksessä (paras kuuntelualue keuhkojen yläosassa)

Sydämen auskultointi Eturhinoskopia Ihon tutkimus Bronkodilataatiokoe - samalla tutkitaan verenkiertostatus muutenkin - tutkitaan nenän limakalvot ja todetaan esim. mahdolliset polyypit - kuiva, kutiava ekseema voi paljastaa atooppisen taipumuksen jos dilatoivan lääkkeen jälkeen PEF-arvot suurenevat vähintään 15% ja > 60 I/min, tulos viittaa astmaan (spirometriassa FEV1 12%/200 ml nousu riittää) Eturhinoskopia Ihon tutkimus Bronkodilataatiokoe

Astmapotilaan yleistutkimuksia - lasko, CRP, pieni verenkuva, thoraxröntgen, EKG - ergometripyörällä tai juoksumatolla - voidaan tutkia fyysisen rasituksen vaikutusta keuhkoputkiin - allergologinen selvitys; prick-testi - seerumin IgE-vasta-aineet (esim. RAST) Ysköksen ja nenäliman tutkiminen PEF-seuranta Rasituskoe Allergiatutkimukset

Allergiatutkimukset erikoisklinikassa - keuhkoputkien altistuskokeet - eosinofiilien sisältämän ja vapauttaman kationisen proteiinin (ECP) määrä ysköksistä - hengitysäänten tietokonepohjainen analyysi - uloshengityksen typpioksidimittaus - keuhkoahtaumatauti? - vanhemmalla potilaalla sydämen vajaatoiminta? primaarinen hyperventilaatio? (dilatoivan lääkkeen yhtäkkinen tehon loppuminen) Erotusdiagnoosi

HOITO - varhainen ja oikea hoito tärkeää - tupakoinnin lopettaminen - allergiasaneeraus kiistanalainen (tärkeää, jos selvät oireet) - kotieläimille herkistyminen => eläin poistetaan läheisyydestä - sisäilman homealtistuksen lopettaminen - myös formaldehydi, ammoniakki ja haihtuvat orgaaniset yhdisteet voivat pitää yllä oireilua HOITO

Hoito (jatkoa) - siedätyshoitoa voidaan käyttää siitepölyille, pölypunkille tai eläimille allergisilla potilailla - liikunnallinen kuntoutus ja tehokas lääkehoito yhdessä antavat usein erinomaisia tuloksia - yliherkkyys asetosalisyylihapolle => ei tulehduskipulääkkeitä - psyykkiset tekijät ja stressi voivat pahentaa tilannetta, mutta niille ei pidä antaa liikaa painoa - rentoutusharjoittelu - hengityskoulu; sairaanhoitaja tai fysioterapeutti

Astmatulehduksen hoitoon ja ehkäisyyn lähinnä LÄÄKEHOITO - alkuvaiheen hoidon tavoite: potilaan oireettomuus hengenahdistuksen, yskän ja limanerityksen suhteen - inhaloitavat ja systeemiset kortikosteroidit - leukotrieenisalpaajat (kromoglikaatti) nedokromiili tehoaa hyvin yskään - teofylliini Anti-inflammatoriset lääkkeet Astmatulehduksen hoitoon ja ehkäisyyn lähinnä Muita lääkkeitä

Inhaloitavat kortikosteroidit - tällä hetkellä käytössä beklometasoni, budesonidi ja flutikasoni - ovat mullistaneet astman hoitokäytännön - sekä astman alkuvaiheen että kroonisen taudin lääkehoidon kulmakivi aikuisilla ja lapsilla - anti-inflammatorinen hoito vähentää keuhkoputkien herkkyyttä supistua - alkavassa astmassa hoito aloitetaan inhaloitavan steroidin annoksella, joka riittää rauhoittamaan oireet - sen jälkeen etsitään pienin annos, jolla potilas pysyy hyvässä kunnossa

INHALOITAVA STEROIDI ALKAVASSA ASTMASSA 21

- inhaloitava ß2-agonisti varalla satunnaisiin hengenahdistusoireisiin - inhaloitavaa steroidihoitoa jatketaan, kunnes keuhkojen toiminta normaalistuu (jaksottainen hoito mahdollista) - jos astmaoireita ilmenee tai ne pahenevat hengitystieinfektion aikana, potilasta kehotetaan aloittamaan hoito uudestaan tai tehostamaan sitä heti ensimmäisenä flunssapäivänä - sama koskee tilannetta, jossa potilas altistuu allergeeneille esimerkiksi siitepölyaikana - monet potilaat tarvitsevat tehokkaan alkuhoidon jälkeen anti-inflammatorista lääkitystä vain näinä aikoina

Inhaloitavien steroidien haittavaikutuksia - suun hiivainfektio ja äänen käheytyminen mahdollisia - vaikutukset luustoon, ihoon sekä hiilihydraatti- ja rasva-aineenvaihduntaan mahdollisia - nämä liittyvät yleensä vasta suurten inhalaatioannosten käyttöön (aikuisilla yli 2000 mikrogrammaa/vrk) lapsilla mahdollinen vaikutus kasvuun on ollut suurin huolen aihe (kasvu voi ottaa kiinni tilapäisen laskun) Paikallisia haittavaikutuksia Systeemisiä haittavaikutuksia:

Systeemiset kortikosteroidit - suun kautta annettava steroidihoito kroonisen astman pahenemisvaiheissa - silloin prednisolonia tai metyyliprednisolonia esim. 30 mg päivässä noin viikon ajan - kuurin voi lopettaa kerralla pitkäaikaishoidossa tavallisin annos: 5-15 mg joka päivä tai joka toinen päivä - vaikeiden systeemisten sivuvaikutusten vaara on tablettihoidossa suurempi kuin inhalaatiohoidossa

Leukotrieenisalpaajat uusin astmalääkeryhmä Suomessa montelukasti ja tsafirlukasti - ovat tuoneet uutta tietoa astman mekanismeista ja tarjonneet uuden hoitomahdollisuuden - sekä keuhkoputkia laajentava että tulehdusta hillitsevä vaikutus - voivat olla kätevä peruslääkitys lievässä astmassa tai potilailla, jotka pelkäävät kortikosteroideja tai eivät osaa tai halua inhaloida lääkettä

Leukotrieenisalpaajat (jatkoa) - niiden avulla voidaan pienentää steroidiannoksia vaikeammassa astmassa - lapsilla voivat korvata steroidien käytön - rasitusastman hoitoon - särkylääkkeille herkille astmaatikoille - atooppisen tai eosinofiilisen nuhan hoitoon - haittavaikutukset vähäisiä; lieviä vatsaoireita, pahoinvointia ja päänsärkyä

Nedokromiili - vaikutukset astmatulehdukseen ovat samantapaiset kuin kromoglikaatilla, mutta mahdollisesti laaja-alaisemmat - tehoaa hyvin yskään - soveltuu yksinään lievän astman hoitoon - vaikeassa astmassa siitä voi olla hyötyä steroidin tukena

Teofylliini - yleensä vain yhdistelmähoidoissa - runsaat haittavaikutukset ja yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa - illalla otettava pitkävaikutteinen teofylliini vähentää aamuyön astmaoireita - se on vaihtoehto pitkävaikutteiselle ß2-agonistille - pitkäaikainen teofylliinihoito vaatii veren lääkepitoisuuden mittauksia - ylläpitoannos säädetään tulosten mukaan

Keuhkoputkia laajentavat lääkkeet Sympatomimeetit - adrenaliini on tehokas ensiapulääke (vaikuttaa myös limakalvoturvotukseen, ß1 ja ß2 –reseptorien kautta) - inhaloitavat ß2-agonistit (fenoteroli, formoteroli, salbutamoli, salmeteroli ja terbutaliini) vaikuttavat suoraan hengitysteiden sileään lihakseen, eivät vaikuta limakalvon turvotukseen - pääasiassa astman pahenemisvaiheen ensiapuun ja oireiden ehkäisyynesim. ennen rasitusta tai ulkoilua - haittavaikutuksia: lihasvapina ja sydämentykytys

Pitkävaikutteiset ß2-agonistit - krooniseen astmaan varsinkin silloin, kun hoitotasapaino ei ole hyvä steroidilääkityksestä huolimatta - tai kun steroidiannos pitkäaikaishoidossa tulisi liian suureksi (aikuisilla noin 2 000 mikrogrammaa/vrk) - aamuin illoin käytettävän pitkävaikutteisen ß2-agonistin avulla voidaan vähentää lyhytvaikutteisen lääkkeen liiallista käyttöä - pitkävaikutteisen ß2-agonistin kanssa on aina käytettävä myös inhaloitavaa steroidia - haittavaikutuksia: lihasvapina ja sydämentykytys

Inhalaattorien käyttö - oikea käyttötekniikka tärkeä - tilanjatkeilla voidaan helpottaa inhalaation tekniikkaa - tehostavat lääkkeen perillemenoa keuhkoihin - tilanjatkeiden suuri koko vaikeuttaa käyttöä - jauheinhalaattorit ovat yksinkertaistaneet inhaloitavien lääkkeiden käyttöä - niitä käytettäessä annoksen otto ei vaadi tarkkaa hengitystekniikan ja annostelun koordinointia - ongelmia: lähinnä inhalaattoriin päässyt kosteus ja se, että potilas ei ole välttämättä huomannut saaneensa lääkeannosta

Muut lääkkeet - yskä ja limaneritys ovat merkkejä limakalvon tulehduksesta, jota hoidetaan ensisijaisesti anti-inflammatorisilla lääkkeillä - yskää hillitseviä lääkkeitä voidaan käyttää häiritsevän yöyskän lievittämiseen, mutta vain lyhyen aikaa - liman eritystä edistävien lääkkeiden pitkäaikainen käyttö ei ole astmassa tarpeen - antibiootteja on käytetty astman hoitoon vaihtelevasti

ASTMAN UUSI LÄÄKEHOITOKAAVIO Ajoittaiset oireet. - Inhaloitavaa kortikosteroidia käytetään esimerkiksi kuukauden kuureina. - Lyhytvaikutteista beeta2-agonistia käytetään tarvittaessa. Lievät jatkuvat oireet. - Inhaloitavaa kortikosteroidia käytetään säännöllisesti, mutta annos voi vaihdella. - Vaihtoehtona voidaan kokeilla leukotrieenisalpaajaa. Keskivaikeat jatkuvat oireet. - Inhaloitavaa kortikosteroidia ja pitkävaikutteista beeta2-agonistia käytetään säännöllisesti (joko kahdesta erillisestä tai yhdestä inhalaattorista) Anti-inflammatorista hoitoa voidaan tehostaa suurentamalla kortikosteroidin annosta tai liittämällä hoitoon leukotrieenisalpaaja tai teofylliini (200–300 mg iltaisin), jolloin säännöllisen beeta2-agonistilääkityksen tarve voi poistua. Silloin käytetään lyhytvaikutteista beeta2-agonistia tarvittaessa. Vaikeat jatkuvat oireet. Hoitoon lisätään prednisoloni tablettina, joka otetaan mieluiten aamuisin. Hoida pahenemisvaiheet ajoissa.

Lääkehoidon yksinkertaisuus OHJATTU OMAHOITO - potilas päättää anti-inflammatorisen peruslääkityksen tarpeen käyttäen hyväksi oireiden seurantaa ja mielellään objektiivista PEF-mittausta - astmapäiväkirja - PEF-arvojen perusteella potilas säätää inhaloitavan steroidin annostuksen ja aloittaa tarvittaessa viikon pituisen oraalisen steroidikuurin - vaikeuksien yllättäessä potilas ottaa yhteyttä omaan hoitopaikkaansa tai hätätilanteessa lähimpään ensiapuun Lääkehoidon yksinkertaisuus ja joustavuus ovat tavoiteltavia asioita.

Astmapotilaan muut lääkehoitoa vaativat sairaudet - toisen sairauden hoitoon käytettävä lääke ei välttämättä sovi astmaatikolle - lääkkeiden yhteisvaikutus voi olla haitallinen - beetasalpaajat voivat pahentaa astmaoireita - muita sairauksia hoidettaessa potilaan astma ja astmalääkitys tulisikin olla hoitavan lääkärin tiedossa - psykososiaaliset seuraukset otettava huomioon - kunnollinen ohjaus ja tarvittaessa kurssimuotoinen sopeutumisvalmennus Sopeutumisvalmennus

KERTAUSTA Esimerkki inhaloitavien kortikosteroidien käytöstä aikuisten alkavassa astmassa Beklometasoni 200 - 250 mg/annos, budesonidi 200 mg/annos, flutikasoni 100 -125 mg/annos 2 - 4 inhalaatiota 2 - 4 kertaa päivässä (muutama viikko) 2 - 4 inhalaatiota 2 kertaa päivässä (muutama kuukausi) 1 - 2 inhalaatiota 2 kertaa päivässä (jatkuvasti tai 2 viikon - 2 kuukauden jaksoina jaksottaisissa oireissa) Rauhoitetaan oireet: Säilytetään tulos: Varmistetaan tulos, haetaan pienin annos, jolla oireet pysyvät poissa:

Jos astma ei pysy kurissa, inhaloitavan steroidin ylläpitoannos kaksin- tai kolminkertaistetaan ja haetaan uudelleen oireet hallitseva pienempi annos. * Inhaloitavaa steroidia käytetään aina hengitystieinfektioiden aikana tai sen annos kaksinkertaistetaan 1-2 viikon ajaksi. * Inhaloitavaa steroidia käytetään satunnaisissa pahenemisvaiheissa vähintään kaksi kertaa sen pituinen aika, mikä kuluu oireiden rauhoit- tumiseen. * Inhaloitavaa steroidia käytetään pahimman siitepölykauden ajan, jos potilas on saanut siitepölyistä alempien hengitysteiden oireita. Kroonisessa astmassa tarvitaan yleensä säännöllistä hoitoa inhaloitavalla steroidilla. Tilannetta tulisi seurata kotona suoritettavin PEF-mittauksin. Näin voidaan määrittää se keuhkojen toiminnan taso, johon on järkevää pyrkiä ja jota voidaan pitää yllä.

Lyhytvaikutteiset sympatomimeetit Pitkävaikutteiset sympatomimeetit lnhaloitavien ß2-sympatomimeettien käyttö Lyhytvaikutteiset sympatomimeetit - pahenemisvaiheen ensiapuun - oireiden ehkäisyyn esimerkiksi ennen rasitusta - pitkäaikaishoidossa lievän ja keskivaikean astman oireiden hallintaan tarvittaessa - pitkäaikaishoidossa vaikean astman hallintaan säännöllisesti - keskivaikean ja vaikean astman hoitoon, jos lyhytvaikutteisia sympatomimeettejä tarvitaan useita kertoja päivässä huolimatta asiallisesta anti-inflammatorisesta hoidosta Pitkäaikaishoidossa käytetään mieluiten pieniä annoksia. Pitkävaikutteiset sympatomimeetit

Yhdistelmävalmisteet pitkävaikutteinen sympatomimeetti/steroidi (Seretide®, Symbicort®) ei lievässä astmassa keskivaikeassa ja vaikeassa astmassa helpottaa annostelua tarkistettava ajoittain yhdistelmän tarve: riittäisikö steroidi ja erillinen lyhytvaikutteinen ß2-sympato- mimeetti ei automaattista uusimista

Kiitos mielenkiinnosta. MED-VIDEO - MEDICAL VIDEO SERIES Tampereentie 4, 37500 Lempäälä Puh. (03) 380 2500, fax (03) 3802510 www.medvideo.fi sähköposti: medvideo@medvideo.fi