Diabeetikon jalkahaava Eija Eloranta Sisätautien ja endokrinologian el Diabeteksen hoidon erityispätevyys OYS, medisiininen tulosalue

Sidonnaisuudet Toistuva luennointi + osallistuminen diabetesta käsitteleviin koulutuksiin ja kongresseihin sekä kotimaassa että ulkomailla Eli Lilly, Sanofi-Aventis, MSD, Novo Nordisk, GlaxoSmithKline, Orion, Leiras, Novarti, Astra-Zeneca Yksityislääkäri ODL Terveys Oy/ Diapolis Oy

Diabeetikon jalkaongelmat - Käypä hoito –suositus 2009 Määritelmä: Nilkan tai jalkaterän alueen haava tai kudosvaurio ja infektio, jonka taustalla on neuropatia, iskemia tai molemmat

Diabeetikon jalkaongelmat - epidemiologiaa Suomessa oli v. 2008 > 500 000 diabeetikkoa Jalkahaavan saa 2-5% diabetesta sairastavista vuosittain Elinaikana jalkahaavan saa 15-25% diabeetikoista Diabeettiset jalkainfektiot aiheuttavat enemmän sairaalahoitopäiviä kuin mikään muu diabeteksen komplikaatio

Diabeetikon jalkahaava - epidemiologiaa Alaraajan amputaatioriski on 15-86- kertainen diabeetikolla Suomessa puolet nilkan yläpuolisista amputatioista tehdään diabeetikoille (n. 450/v) Alaraajan amputaatio tehdään 0.4-1.0 %:lle diabeetikoista Yli puolet amputaatioista olisi ehkäistävissä

Jalkahaavan ilmaantumisen vaaraa lisäävät Suojatunnon puutos Amputaation jälkitila Diabeteksen kesto > 10v ja huono glukoositasapaino Näkövammaisuus Nefropatia Iskemia Asentovirheet Miessukupuoli Tupakointi

Diabeettisen jalkahaavan patogeneesi Käypä hoito 2009

Neuropaattinen jalkahaava Jalkahaavauman kehittyminen on neuropatian tärkein komplikaatio Neuropaattinen haavauma sijaitsee jalan kuormitusalueella, yleensä päkiässä, kantapäässä tai varpaiden päissä (vasaravarpaat) Neuropaattinen haava on yleensä kivuton ja siinä on vallimainen reuna

Iskeeminen jalkahaava Iskeemiset haavat ilmenevät jalan ääreisosissa (varpaiden kärjet,kantapää) Iskeemiset haavat aluksi punoittavia, gangreenat mustia Kynsien ja karvankasvu huonoa Jalkaterä viileä/kylmä Iskeemiset haavat ovat yleensä kipeitä

Diabeetikon jalkojen tutkiminen Kirjaa aiemmat amputaatiot ja jalkahaavat Tutki jalan rakenne Arvioi suojatunto Arvioi jalan verenkierto Tarkista jalkineet Kirjaa löydökset Arvioi riskiluokka

Diabeetikon jalka

Jalan biomekaniikka ja jalkineet

Sensorinen neuropatia

Verenkierron arviointi Kysy oireet: katkokävely, leposärky, raajojen palelu Jalan lämpötila Ihon väri Mahdolliset kuoliot Sykkeiden palpaatio Nilkka-olkavarsipainesuhde (ABI) < 0.9/>1.3

Diabeetikon jalkojen riskiluokitus

Tarkista myös jalkineet Käypä hoito 2009

Haavan luokittelu (Texasin luokitus)

Tärkein diabeettisen jalkahaavan hoito on EHKÄISY

Haavan hoito Painekuormituksen vähentäminen Paikallishoito (kallus, nekroottinen kudos, hautomaton sidos) Verenkierron parantaminen Revisio- ja rekonstruktiokirurgia Mikrobilääkehoito, jos haava on kliinisesti tulehtunut

Kevennyshoito Käypä hoito 2009

Diabeetikon jalkainfektiot Yleensä infektio komplisoi haavoja (ad 2/3), harvemmin on haavan primaarisyy Haavat toimivat portteina syvemmille tulehduksille Iskeemisen jalan infektiot vaikea havaita, normaalit tulehduksen merkit voivat puuttua Märkäeritys Punoitus, kuumotus, turvotus, kipu, paha haju Epäile infektiota, jos haava ei parane normaalisti

Diabeetikko vastaanotolla Kihti Erysipelas Charcot Syvä laskimotukos

Epäile Charcot’n jalkaa jos… Jalkaterä on Punoittava Kuumottava Turvoksissa Virheasennossa CRP normaali Ei yleisoireita Iho on ehjä

Charcot’n osteoartropatia Akuuttina tulehduksena alkava tila, joka johtaa luiden ja nivelten tuhoutumiseen ja virheasentoon Tavallisimmin jalkaterän keskiosassa, mutta myös nilkassa, kantaluussa, tai jalkaterän etuosassa

Charcot’n jalan patogeneesi Tärkein tunnettu riskitekijä diabeettinen polyneuropatia (kuormitusmuutokset, puuttuva suojaava kiputunto) Lisäksi tarvitaan toistuvat pienet traumat VAIHE 1: Akuutti vaihe -Verenkierto lisääntyy alueella voimakkaasti, inflammaatio, osteoklastiaktiivisuus lisääntyy, luu resorboituu -destruktio: subluksaatiot, murtumat, luun pirstoutuminen VAIHE 2: Murtuman paraneminen, epästabiilit nivelet VAIHE 3: Krooninen vaihe -nivelet stabiloituvat -deformoitunut jalka

Charcot’n jalan hoito Jalan lepo Immobilisaatio varaamattomuus kipsisaapas varaamattomuus

Charcot’n jalan hoito hoito aloitetaan yleensä ennen diagnoosin varmistumista kipsisaapas (yleensä avattava) sekä kyynärsauvat/pyörätuoli, ehdoton varauskielto! bisfosfonaatti vähentää oireita ja luudestruktiota? (OYS:ssa kerta-annos tsoledronihappo 5 mg iv) hoitoaika 3-6 kk (ad 9 kk) kipsisaappaalla tämän jälkeen erikoisjalkineet/pohjalliset loppuiäksi tavoitteena on Charcot’n prosessin sammuttaminen ja virheasentojen ehkäisy korjaavat kirurgiset toimenpiteet tulevat kysymykseen vasta täysin sammuneen prosessin jälkeen

Myöhaisvaiheen Charcot’n jalan virheasentoja lattajalka keinutuolijalka

Diabeettisen jalkahaavan ehkäisy riskijalan tunnistaminen ja potilasohjaus! diabeteksen hyvä tasapaino (HbA1c alle 7%) muiden riskitekijöiden hoito (tupakointi, verenpaine, lipidit, lihavuus) jalkojen ihon tarkastus ja jalkahygienia (pesu+ varvasvälien kuivaus), rasvaus, kynsien leikkaus sopivat jalkineet, niiden tarkistus (ei avojaloin kävelyä) kylmän ja kuuman varominen kirurginen hoito: vasaravarpaiden oikaisu, vaivaisenluun poisto, metatarsaaliresektiot, akillesjänteen pidentäminen, luuprominenssien poisto asiantuntijan arvio 1x/vuosi (lääkäri/jalkojenhoitaja)

Muistakaa ! Tutustu Käypä hoito -suositukseen Kaikkien diabeetikkoja hoitavien terveydenhuollon ammattilaisten (lääkärien, jalkaterapeuttien sekä jalkojen-, terveyden-, sairaan-, diabetes-, lähi- ja perushoitajien) tulee kyetä antamaan potilasohjausta jalkojen hoidossa Tutustu Käypä hoito -suositukseen

Yhteenveto Diabeettinen polyneuropatia on tärkein yksittäinen jalkahaavalle altistava tekijä, iskemia ja infektio usein komplisoivat haavoja Jalkahaavojen ehkäisyssä on tärkeää diabeteksen kokonaisvaltainen hoito, jalkojen säännöllinen tarkastus ja potilasohjaus sekä riskiryhmille kohdistetut jalkojenhoitopalvelut Jalkaongelmien hoidossa korostuu saumattomasti toimiva hoitoketju perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä