Perusneste- ja ravitsemushoito

nestehoidon perusperiaatteet perusnesteliuokset elektrolyytit nestehoidon toteutuksen seuranta ja nestetasapaino ongelmat ja komplikaatiot

Milloin tarvitaan nestehoitoa? Ravinnon ja nesteen ottaminen suun kautta on estynyt osittain/kokonaan Patologisten menetysten korvaukseen Leikkauksen aikaisen menetyksen korvaukseen Verenkierron ja nestetasapainon yllläpito

…ja miksi tarvitaan nestehoitoa kiertävän verivolyymin ylläpito sydämen minuuttivirtauksen säilyminen riittävänä kudosten hapentarjonnan turvaaminen JUNA PYSYY LIIKKEESSÄ

Elimistön nestetilat Veden kokonaismäärä 60 % (42l) Plasma 4 % (3l) Solunulkoinen neste 20% (14l ) Solunsisäinen neste 40% (28l ) Plasma 4 % (3l) Soluvälineste 16 % (11 l)

Elimistön nestetilat Solunulkoiset nesteet käsittävät kudosten ns. soluvälitilan nesteen ja suonen sisäisen, verisolujen ulkopuolisen soluvälinesteen eli plasman Normaali 70 kg painavan ihmisen elimistössä on 40 litraa vettä, josta 25 litraa solunsisäisessä tilassa ja 15 litraa solunulkoisessa tilassa

Elimistön nestetilat Solunsisäinen tila on toimintayksikkö Soluvälineste toimii ravintoaineiden ja aineenvaihduntatuotteiden välittäjänä solunsisäisen nesteen ja plasman välillä, jonka avulla ne siirtyvät elimestä toiseen Plasman ja soluvälinesteen eli kudosnesteen koostumus on melko samanlainen sen vuoksi, että vesi ja elektrolyytit pääsevät läpäisemään hiussuonten eli kapillaarien seinämän vapaasti

… ja niiden koostumukset Natrium, kloridi ja bikarbonaatti muodostavat 90% solunulkoisen nesteen elektrolyyttisisällöstä Kalium, magnesium ja fosfaatti ovat solunsisäisen nesteen pääelektrolyytit

Elimistön nestetilat Vesi siirtyy vapaasti solukalvon läpi ja pyrkii tasapainottamaan nestetiloja Jos solun ulkoiseen nesteeseen lisätään natriumia – osmolariteetti lisääntyy ja solunsisäisestä tilasta siirtyy vettä ulkoiseen tilaan jotta tasapaino säilyisi

Elimistön nestetilat Jos solun ulkoiseen nesteeseen lisätään natriumin suhteen isotonista (natrium pitoisuus sama kuin solun ulkoisen nesteen) liuosta, ei osmolariteetti muutu, täten ulkoisen nesteen tilavuus lisääntyy natriumliuoksen verran ja sisäisen nesteen tilavuus säilyy entisellään Huomiota sokkitilat, kudoksen hapenpuute, potilaan nestehoidon suunnittelu!

Elimistön nestetilat Kudosten kärsiessä hapen puutteesta, elimistö ei kykene ylläpitämään ionitasapainoa ja solun ulkoista nestettä siirtyy soluihin (seurauksena turvotuksen, ascites jne.) Verenkierron sisäisen tilavuuden takaa riittävä kolloidiosmoottinenpaine, jossa tärkein tekijä albumiini eli proteiini

…siis Hypotooninen liuos Isotooninen liuos Hypertooninen liuos Natrium pitoisuus matalampi kuin solun ulkoisen nesteet Isotooninen liuos Natrium pitoisuus sama kuin solun ulkoisen nesteet Hypertooninen liuos Natrium pitoisuus korkeampi kuin solun ulkoisen nesteen

1. Nestehoidon osatekijät: perustarpeet Haihtuminen ihon ja hengityksen kautta n. 15 ml/kg/vrk Virtsan ja ulosteiden kautta tapahtuva menetys normaali virtsaneritys 0.5-1 ml/kg/tunti Oma vedentuotanto (metabolia) 100-200 ml/vrk Esim. 70 kg:lla diureesi 1000 ml+ haihtuminen 1000 ml – 200 ml = 1800 ml vedentarve /vrk (minimitarve) diureesi + haihtuminen-vedentuotanto = vrk:n vedentarve

Keskimääräinen nesteentarve 0-10 kg 100 ml/kg 10 kg 1000 ml 11-20 kg 50 ml/kg 20 kg 1500 ml 21-30 kg 20 ml/kg 30 kg 1700 ml 31-80 kg 10 ml/kg 80 kg 2200 ml lihavilla vastaamaan ”ihannepainoa” naisilla vedentarve pienempi kuin miehillä (rasvaa kohti ei lasketa, vrt. edellä) hyvin iäkkäillä vedentarve pienempi

2. Nestehoidon osatekijät: patologiset menetykset Verenvuoto (verisolut, plasma) Eritteiden ja nesteiden kertyminen ns. kolmanteen tilaan (esim. suoleen, soluvälitilaan) Nenämahaletkueritteet, oksennukset Dreenieritteet, fistelieritykset Ripuli Näkyvä hikoilu, kuume: nesteen tarve lisääntyy n. 300 ml/vrk/1 aste

3. Nestehoidon osatekijät: aikaisemmin syntyneet vajaukset Dehydraatio eli kuivuminen - pitkäaikainen etenkin vanhukset ja pitkäaikaissairaat - nopeasti syntynyt vajaus infektiotaudit, ruoansulatuskanavan häiriöt - tuore diabetes Elektrolyyttien vajaus

4. Nestehoidon osatekijät: toimenpiteiden vaikutukset runsas nesteytys leikkauksen aikana (ylinesteytys, suolistoturvotus – herkkyys anastomoosialueen vuotoon, pidentää mahasuolikanavan toimintahäiriötä) leikkauksen aikana menetetään vettä ja elektrolyyttejä haihtumisen, diureesin, vuodon ja leikkausalueen turvotuksen vuoksi stressitilanteessa vapautuu välittäjäaineita, jotka aiheuttavat nesteen ”vuotamisen” suonista kudoksiin

HYPERTONINEN DEHYDRAATIO Potilas menettää pelkkää vettä Solunulkoinen ja –sisäinen vesimäärä pienenee samassa suhteessa Syyt: Ei kyetä tyydyttämään janoa Veden haihtuminen, esim. saunassa tai kuumassa ilmassa pitkää ollessa Vaikutus kiertävään verimäärään pieni

HYPERTONINEN DEHYDRAATIO Merkit: Kuiva iho ja limakalvot Punakka ihon väri Janon tunne Syketaajuuden lisääntyminen Raajojen ääreisosien viileneminen Virtsamäärät vähenevät

HYPERTONINEN DEHYDRAATIO Laboraatiokokeissa: Hb ja Hkr kohonneet S-urea ja Krea koholla hieman S-Na koholla (hypernatremia) lievä metabolinen asidoosi astrupin happoemästaseessa Hoito: nesteenanto per os tai infuusiona tai NML:n kautta

ISOTONINEN JA HYPOTONINEN DEHYDRAATIO Potilas menettää nestettä, jonka natriumpitoisuus sama kuin solun ulkoisen nesteen – vaje vain ulkoisessa nesteessä aiheuttamatta osmolariteettieroa, joten solusta ei siirry nestettä ulos Syyt: Nesteen menetys ruuansulatuskanavasta: mahaerite, ripuli, ileus, korkea suoliavanne Kudosturvotus, jossa nestettä on siirtynyt solunvälitilaan: palovamma, peritoniitti, tulehdusreaktio (sepsis, pankreatiitti), veden ja natriumin menetys virtsaan runsaan diureettien käytön ja munuaisvaurion seurauksena

ISOTONINEN JA HYPOTONINEN DEHYDRAATIO Kohdistuvat solunulkoiseen tilavuuteen, joten vaikuttaa voimakkaasti kiertävän verivolyymin määrän vähenemiseen Hallitsevana kliinisenä kuvana hypovolemia – jopa sokkitila Oireet: Takykardia Raajojen ääreisosien viileys Vähävirtsaisuus (oliguria) Jano ja paleleminen RR laskee, riittämättömän hapen tarjonnan merkit

ISOTONINEN JA HYPOTONINEN DEHYDRAATIO Laboraatiokokeissa: Hemokonsentraatio Plasman natrium normaali tai pienentynyt Happoemästasapainossa metabolinen alkaloosi Hoito: Nopea veden vajauksen korvaus Korvausneste valitaan häiriön vaikeusasteen mukaan Perussuolaliuokset ( Na0,9%, Ringer) Vaikeassa hypovolemiassa hoito aloitetaan plasmakorvikkeilla ( hydroksietyylitärkkelys ), jotta kiertävä verivolyymi saadaan nopeasti korjattua

LIIKANESTEYTYS eli liikahydraatio Johtaa nesteiden liialliseen kertymiseen elimistöön sydämen vajaatoiminta maksakirroosi munuaisten vajaatoiminta nestehoitotoimet, leikkauksen jälkeinen ylinesteytystila

Perusnesteet/glukoosiliuokset G5%Na0.3 G 5% + NaCl 0.3% ( Na 51 mmol/l) hypertonisen ja isotonisen dehydraation hoito Normo(steril,fusin) G 5% + NaCl 40 mmol/l + K 16-20 mmol/l Normo-K, Perusliuos-K G5% + Na 50 mmol/l + K 30 mmol/l suunniteltu vastaamaan solun sisäistä elektolyyttisisältöä Glukoosiliuokset G5%,G10% vettä ja glukoosia eivät sisällä elektrolyyttejä vain erityistapauksissa soveltuvat annettavaksi ilman elektrolyyttilisiä pelkästään perusnesteenä esim. litrasta G5% glukoosia jää solujen ulkoiseen tilaan vain n.300 ml ja lopullisesti verenkiertoon 100 ml

Perusnesteet/suolaliuokset Na0.9% ja Ringer liuos Neste- ja veren menetysten hoitoon ja korvaukseen parhaiten soveltuvia! Na 0.45% eli hypotoninen keittosuola (NaCl 4.5mg/l) natriumpitoisuus 77mmol/l Na 0.9% eli fysiologinen keittosuola (NaCl 9mg/l) natriumpitoisuus 154 mmol/l Ringer-tyyppinen liuos natriumpitoisuus 130 mmol/l kaliumpitoisuus 4 mmol/l asetaatti, laktaatti suunniteltu muistuttamaan elektrolyytti koostumukseltaan plasmaa

Kolloidiliuokset plasman korvikkeet, molekyylikooltaan suuria luonnolliset (albumiini) ja synteettiset (dekstraani, gelatiini ja hydroksietyylitärkkelys) kolloidiliuosten vaikutukset eroavat toisistaan volyymi- ja mikroverenkierto-ominaisuuksien, vaikutusajan, sivuvaikutusten ja kustannusten osalta Nykyään ei käytetä haittavaikutusten vuoksi

Perusnesteet/kolloidiliuokset Gelatiiniliuokset (Gelofucin) 40mg/ml+NaCl 9mg/ml (4% liuos) vaikutusaika 3-4 tuntia Annossuositus (www.nam.fi): Hypovolemian ja hypotension ehkäisy500–1000 ml Lievän hypovolemian hoito (vähäinen veren tai plasman hukka)500–1000 ml Vaikean hypovolemian hoito:1000–2000 ml Hätätilanne, hengenvaara:500 ml nopeana (paine)infuusiona, kardiovaskulaaristen parametrien parannuttua infuusiomäärä sopeutetaan volyymin menetyksen

Perusnesteet/kolloidiliuokset HES-tyyppiset liuokset HES=hydroksietyyli-tärkkelys 6(-10)% liuos 0.9% NaCl:ssa lisää plasman volyymiä vaikutusaika 3-24 h jopa 20 ml/kg maksimiannos allergiset reaktiot hyytymisjärjestelmän häiriöt

Vuorokauden nesteentarve perusnesteen tarve + patologiset menetykset + (aikaisemmat menetykset)

Elektrolyyttien perustarve Kalium 0.4 mmol/kg/vrk kloridina, fosfaattina Natrium 1-1.5 mmol/kg/vrk Fosfaatti 5-40 mmol/vrk Kalsium 5-10 mmol/vrk Magnesium

Elektrolyyttihäiriöistä Hypokalemia tila, jossa plasman kalium laskee alle 3,5 mmol/l Lievä 3,0-3,5 mmol/l Kohtalainen 2,5-3,0 mmol/l Vaikea alle 2,5 mmol/l

Hypokaleminen EKG

Hypokalemia menetys virtsaan tai mahasuolikanavan eritteisiin (diureetit - laksatiivit) lääkkeet (insuliinihoito diabeettisessa ketoasidoosissa, verapamiili toksisena annoksena ) Oireet: Rytmihäiriöt, EKG –muutokset ilmenevät, kun alle 3,0mmol/l ) Ileus, ummetus Voimattomuus, lihasheikkous Hoito: kaliumin anto per oraalisesti tai suonensisäisen nestehoidon kautta elektrolyyttikonsentraatteina

Elektrolyyttihäiriöistä Hyperkalemia - tila, jossa plasman kalium on yli 5,5 mmol/l - Lievä 5,5-6,0 mmol/l - Kohtalainen 6,1-7,0 mmol/l - Vaikea yli 7,0 mmol/l - vaaralliset rytmihäiriöt, QRS-kompleksin muutokset, sydänpysähdys

Hyperkaleminen EKG

Hyperkalemia Munuaisten vajaatoiminta Asidoosi Kaliumin liian nopea anto tai liika-anto Lääkkeet (esim. K-säästävät diureetittulehduskipulääkkeet munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä) Oireet: Lievänä oireeton, usein yllätyslöydös. Vaikeammassa väsymys, lihasheikkous, pareesit, sydänoireet ( EKG- muutokset kun Kalium yli 5,5-6,0 mmol/l )

Hyperkalemia Hoito: Lievässä kaliumin poistaminen elimistöstä virtsaan (nesteytys ja furosemidi) tai ulosteeseen Resonium® (per rect, 30g /vrk - /per os,15g 3-4 krt/vrk) Vaikeassa asidoosin korjaus Natrium bikarbonaatti, kalsiumglukonaatti Glukoosi-insuliini –infuusio Hemodialyysi- tai hemodiafiltraatiohoito

Kaliumin anto-ohjeet suonensisäisessä nestehoidossa Liian nopea anto voi aiheuttaa sydänpysähdyksen ! Korjausnopeus ei yli 20 mmol/ tunti Perifeeriseen suoneen ei saa antaa yli 40 mmol/litra konsentraatioita (kirvelee, aiheuttaa tromboflebiitin) 40 mmol/500 ml on 80 mmol/1000 ml Keskuslaskimoon voi antaa suurempiakin pitoisuuksia ( yli 60 mmol/litra) Nämä aina valvotusti ruiskupumpulla/ infuusioautomaatilla

Hyponatremia Vihje toteamattomasta sairaudesta, lääkkeen sivuvaikutuksesta tai aiheutetusta häiriöstä Tavallinen löydös sairaalapotilailla, lisää sairaalakuolevuutta Äkillisesti ilmenneenä aiheuttaa aivojen turvotusta ja vaikeita keskushermosto-oireita Hitaasti kehittyvänä aivot voivat jonkin verran sopeutua, korjattava hitaasti

Hyponatremia oireet riippuvat kehittymisnopeudesta ja S-Na tasosta s-Na alle 120 vakava tila aivoödeema! voimattomuus, phv, oksentelu, tajunnanhäiriöt, kouristelut, tajuttomuus korjaus hitaasti (aivot!) korjausnopeus 1-2 mmol/tunti s-Na alle 135 mmol/l tasapaino kytkeytyy vesitasapainoon diluutio:solunulkoinen tilavuus kasvanut (vesimyrkytys, sydämen vajaatoiminta) todellinen Na-puute (matala U-Na)

Hypernatremia Ilmaantuvuus 0,3-0,1% sairaalapotilaista Tyypillisesti laitoshoidossa oleva vanhus, jonka yleiskuntoa ja nesteen nauttimista infektiotauti on heikentänyt Ensisijainen syy riittämätön nesteen saanti suhteessa veden menetykseen haihtumisena, hikoiluna tai polyuriana Puhtaassa vedenmenetyksessä ei vaikuta verenpaineeseen, sillä veden puutteessa vain yksi kahdestoistaosa kohdistuu plasman tilavuuteen

Oireet: Jano ( ei aina ) Nielemisvaikeus Niskajäykkyys Hallusinaatiot Lihasnykäykset Kuume Sekavuus Kouristelu Tajuttomuus

Hypernatremia s-Na yli 150 mmol/l, s-Na yli 170 vaarallinen tila ylimääräinen veden menetys ( esim. munuaisten vajaatoiminnan korjaantumisvaihe) riittämätön veden saanti tai liiallinen veden menetys kallovamma, kuume, oleskelu kuumassa, Na:n liika- anto hoitona veden eli glukoosiliuoksen anto ( 5% glukoosi, 0,45% keittosuolaliuos – hypotensiivisellä potilaalla ensin hypotension korjaus 0,9% keittosuolaliuos) 70 kg: G5%1000ml pienentää plasman Na-pitoisuutta 4 mmol/l, jos plasman Na-pitoisuus ennen hoitoa yli 160mmol/l

Yhteenveto kriittisimmät elektrolyytit ovat kalium ja natrium nestehoidossa olevan potilaan elektrolyyttejä tulee seurata hoidon alussa ja hoidon aikana laboratoriokokein, koska monet tautitilat aiheuttavat huomattaviakin muutoksia niihin ja lisäksi nestehoito voi niitä aiheuttaa mikään elektrolyyttihäiriö ei periaatteessa näy päällepäin ! erityishuomio ja varovaisuus munuaisten vajatoimintaa sairastavalla tai sitä kehittävällä potilaalla !

Ongelmat Yleisemmin ongelma alinesteytys kuin ylinesteytys Ylinesteytys oireilee yleensä 2-3 vrk kuluttua nesteytyksestä Nestehoidon vaste huono (diureesi ei käynnisty, elektrolyyttihäiriöt jatkuvat, turvotukset lisääntyvät, henkeä ahdistaa) Nestehoito vaikeuttaa sydämen tai munuaisten vajaatoimintaa Suonen veto ongelmat – tromboflebiitti

Ongelmat Vuorokautinen nestemäärä on suunniteltu potilaan tarpeen mukaan Nesteet suunnitellaan ympäri vuorokauden tasaisesti Glukoosiliuos perustana Elektrolyytit jaetaan tasaisesti Kaliumin antonopeus huomioitava Tarkistetaan nesteiden infuusionopeus ml/h tai gtt/min Nesteen lisäyksen syynä ei pitäisi olla ”pussi on loppu, mitäs nyt laitetaan?”

Yhteenveto Suunniteltu nesteohjelma on ohjeellinen runko, jota tarvittaessa täydennetään ja muutetaan potilaan tarpeiden mukaan – seuranta ja arviointi Mitä sairaampi potilas, sen tarkempi seuranta Sairaalassa olevan potilaan hyvästä neste- ja ravitsemustasapainosta on huolehdittava

Tehostettu ravitsemus Tehostetulla ravitsemuksella pyritään estämään aliravitsemuksen kehittyminen Lisäenergia ja ravintoaineet Korjataan jo kehittynyt ravitsemushäiriö Enteraalinen ravitsemus Parenteraalinen ravitsemus Enteraalinen/Parenteraalinen yhdistettyinä

Ravitsemustilan arviointi? Normaalipainoisella yli 10% painon lasku 6kk aikana viittaa merkittävään aliravitsemustilaan Painon seuranta, vaikuttavat myös nestetasapainon muutokset (mm. askites, turvotukset, kuivuminen) BMIn kirjaaminen? Mittarit ( MUST, MNA )? Energian tarve vaihtelee potilaan taustan ja tilan mukaan

Parenteraalinen ravitsemus Kun enteraalinenravitsemus ei onnistu ”Keinotekoista” eli epäfysiologista Aineenvaihdunnalliset ongelmat (mm. maksan vauriot) Sentraaliseen katetriin liittyvät ongelmat (infektiot, ilmaembolia, vuotoriski) Kallista

Parenteraalinen ravitsemus Aloitetaan 1-3 vrk kuluessa, jos aliravitsemustila Voidaan odottaa 5-7 vrk, jos ravitsemustila hyvä (Tamminen 2009) Sentraalinen venakatetri tai joissain tapauksissa perifeerinen kanyyli

Parenteraalinen ravitsemus Perifeeriseen laskimoon voidaan antaa 5-10% glukoosi liuoksia, laimeita aminohappoja ja rasvaemulsioita – tarkistettava tuotekohtaisesti Energia saadaan glukoosista (hiilihydraatit) ja rasvasta Valkuaisaine aminohapoista Hivenaineet ja vitamiinit (rasva- ja vesiliukoiset) Elektrolyytit eli elimistön suolan tarve

Parenteraalinen ravitsemus Glukoosi: 40-60% energian vrk tarpeesta. Aminohapot: 15-20% kokonaisenergian tarpeesta. Rasvat: 15-30% energian kokonaistarpeesta (100ml 20%rasvaa riittää kattamaan välttämättömien rasvahappojen tarpeen).

Parenteraalinen ravitsemus Vitamiinit ja hivenaineet: hivenaineet sinkki, kupari, kromi, mangaani, jodi, rauta ja seleeni. Vitamiinit rasva- ja vesiliukoiset. Elektrolyytit: sovitetaan potilaan elektrolyyttiarvoihin.

Parenteraalinen ravitsemus Kolmikammiopussit, jossa osat valmiina omissa kammioissa. Yhdistetään painamalla kammiot yhteen. Varoen sekoitetaan. Varmistetaan että nesteet kirkkaita ja rasvaemulsio tasakoosteista Annostus potilaan tilanteen ja energian tarpeen mukaan Potilasta seurattava tarkasti, aloitus varoen Annostelu infuusioautomaatilla

Parenteraalinen ravitsemus Aseptinen toiminta Ei lääkelisäyksiä Ei lääkitystä samasta infuusiolinjasta Verensokerin seuranta Paino, verenpaine, lämpö, nestetasapaino Laboratoriokokeet

NESTELIUOSTEN SISÄLTÖ NaCl 0,9% 1000 ml: Na 154 mmol, Cl 154 mmol Ringer-Acetat 1000ml: K 4 mmol, Na 130 mmol, Cl 110 mmol G5 NaCl 0,3% 1000 ml: Na 51 mmol, Cl 51 mmol, 200 kcal G 5% 1000 ml: 200 kcal G 10% 1000 ml: 400 kcal

Ilmaembolia, oireet 1. Hengitys Yskä Hengenahdistus Hyperventilaatio Co2 lasku Hypoksia Haukottelu

Ilmaembolia, oireet 2. Verenkierto takykardia rintakipu, rytmihäiriöt verenpaineen lasku karhea systolinen sydänääni 3. Neurologiset tajunnan tason muutokset sekavuus äkillinen halvaus

Ilmaembolia, ensiapu Laita infuusio kiinni ja sulje katetri, mutta älä poista sitä Käännä potilas vasemmalle kyljelle Rauhoita potilasta Käännä sänky pääpuoli alaspäin Anna potilaalle 100% happea, saturaatio

Ilmaembolia, ensiapu Yritä aspiroida ilmaa katetrin kautta Kutsu lääkäri paikalle Varaudu elvytystilanteeseen Potilaan monitorointi Potilaan voinnin seuranta