Diabeettisen jalan kudosvaurioiden luokitus ja hoito Vesa Juutilainen, ortopedi, plastiikkakirurgi, HUS Töölön sairaala, plastiikkakirurgian klinikka 2003

Diabeettisen jalan kudosvauriot iho subkutis lihas jänne, nivelkapseli luu, nivel neuropatia angiopatia infektio HAAVA

Diabeettisen jalkahaavan luokitukset. Miksi? Hoitomenetelmien vertailu Täsmällinen haavastatus helpottaa kommunikaatiota eri hoitotasojen välillä Apuna hoitolinjan valinnassa Välttämätöntä tutkimustyölle

Neuropatia sensorinen ( suojatunnon puutos) motorinen ( deformiteetti) autonominen ( ihon kuivuminen) distaalinen symmetrinen polyneuropatia = diabeettisen jalkahaavan tärkein etiologinen syy Charcot´n neuro-artropatia ( deformiteetti)

Neuropatian luokitus suojatunto puuttuu tai on tallella ei vakiintunutta luokitusta tärkeintä on todeta suojatunnon puutos mononeuropatian mahdollisuus muistettava 10g:n monofilamentti (Semmes-Weinstein 5,07) suojatunto puuttuu tai on tallella

Neuropatia ja haavariskiluokitus Riskiluokka Riskitekijä ei sensorista neuropatiaa 1 sensorinen neuropatia 2 sensorinen neuropatia + ASO-tauti ja/tai jalan deformiteetti 3 aikaisemmin ollut jalkahaava The International Working Group On The Diabetic Foot, 1999

Diabeettisen neuropatian hoito Hyperglykemian kontrolli Kivun hoito Kompressioneuropatiassa hermon kirurginen vapautus

Charcot´n neuroartropatia Akuutti Krooninen Lokalisaatio Sanders L, Frykberg L: Diabetic neuropathic osteoarthopathy: The Charcot Foot. In: Frykberg R: The High Risk Foot in Diabetes Mellitus, 1991

Charcot-jalan hoito Immobilisaatio, kipsi Kuormituskielto, n. 3 kk AKUUTTI VAIHE KROONINEN VAIHE Immobilisaatio, kipsi Kuormituskielto, n. 3 kk Bifosfonaatit Yksilöllinen kevennysjalkine Tarvittaessa asentoa korjaava kirurgia

Angiopatia Iskemia = valtimoverenkierron vajaus Hypoksia = kudoksen hapenpuute Diabeetikolla ASO-tauti paikallistuu usein säären valtimoihin Pohjeklaudikaatio voi puuttua Iskeeminen kipu voi olla vähäistä

Angiopatian luokitus diabeetikolla kriittinen iskemia = amputaatiouhka heikentynyt valtimokierto = alaraajahaavan paraneminen heikentynyt normaali valtimoverenkierto

Kriittinen iskemia vai ei? ALENTUNUT VERENKIERTO oireet ja löydökset ABI < 0,50 nilkkapaine < 50mmHg varvaspaine < 30mmHg TcpO2 < 30-20mmHg angiografia ABI 0,50 – 0,90 nilkkapaine 50 - 90mmHg varvaspaine 30 - 50mmHg TcpO2 30 – 40mmhg

Diabeetikon angiopatian hoito Kriittinen iskemia edellyttää kiireellistä verisuonikirurgista arviota/hoitoa Endovaskulaariset toimenpiteet (PTA) Valtimorekonstruktioleikkaukset, ulotettava usein nilkan-jalkaterän tasolle

Diabeettisen jalan infektioluokitus Pinnallinen infektio Syvä infektio pehmytkudoksissa ja/tai luussa Akuutti-krooninen Lievä, paikallinen Vaikea, paikallinen Septinen, systeemi-infektio Diabeetikon akuutin jalkainfektion oireet voivat olla vähäiset, koska kiputunto voi puuttua!

Diabetesjalan infektion hoito PINNALLINEN infektio: Kuormituskielto, per os-antibiootti, kotihoito SYVÄ infektio: Kävelykielto, laajakirjoinen iv-antibiootti, sairaalahoito OSTEIITTI: Antibiootti pitkään, ad 2-3kk. Kroonistuu helposti KIRURGIA: Akuuttivaiheessa revisio ja kanalisaatiot. Kroonisen osteiitin revisio.

Diabeettisen jalkahaavan luokitukset Meggitt-Wagner, yleistyi 1970-luvulla Univertisy of Texas-luokitus (UT-luokitus, Armstrongin luokitus) 1990-luvulla

Diabeettinen jalkahaava/ Wagner-luokitus W-0: EI HAAVAA (haavariski+) W-1: PINNALLINEN HAAVA, ihon läpi W-2: SYVÄ HAAVA, luuhun, jänteeseen W-3: SYVÄ ABSKESSI, osteomyeliitti W-4: ETUJALKATERÄN GANGR. W-5: KOKO JALKATERÄN GANGR.

DM-jalkahaava/Armstrongin luokitus Haavan aste Haavan luokka 0-aste I-aste II-aste III-aste A ehjä iho, uhkaava haava, parantunut haava pinnallinen haava, ei ulotu luuhun, jänteeseen tai nivelkapseliin haava ulottuu jänteeseen tai nivelkapseliin haava ulottuu luuhun tai niveleen B +infektio C +iskemia D +infektio, +iskemia (Lavery L, Armstrong D, Harkless I: Classification of the diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg 1996;35:528-31)

Haavan DOKUMENTOINTI ATK-pohjainen haavarekisteri Mittaaminen Kalvopiirros Valokuvaus Tiedonkeruulomakkeet ATK-pohjainen haavarekisteri

Diabeettisen jalkahaavan hoito KONSERVATIIVINEN KIRURGINEN Kevennyshoito Haavan paikallishoito Antibiootti? Kasvutekijätuotteet? Excisio ja sulku Excisio ja ihonsiirto Excisio ja kieleke Amputaatio Mikrovaskulaarinen rekonstruktio

Haavan kevennyshoito Umpikipsi (total contact cast) Avattava kipsi INDIKAATIO: NEUROPAATTINEN HAAVA Umpikipsi (total contact cast) Avattava kipsi Hoitokenkä Kevennyspohjallinen Yksilöllinen ortopedinen jalkine

Diabeettisen haavan paikallishoito Puhdistus, debridement (haavapohjan nekroosi, ympäröivä kallus) Kosteustasapaino Bakteeritasapaino Modernit haavasidokset: Haava ei saa kuivua

Haavan puhdistaminen (debridement) Kirurginen poisto (excisio) Kirurginen puhdistus/revisio Mekaaninen puhdistus Autolyyttinen puhdistus Entsymaattinen puhdistus Biologinen puhdistus

Miksi debridement? nekroosi altistaa infektiolle nekroosi ylläpitää inflammaatiota ja estää proliferaatiota nekroosi + infektio lisää eksudaatiota Haavan paraneminen käynnistyy nopeammin ja tehokkaammin

Diabeettisen jalkahaavan kirurginen hoito Akuuttivaiheessa revisiot ja infektion hoito + mahd. verisuonikirurgia Rauhallisessa vaiheessa haavan rekonstruktio Rekonstruktioon liitetään usein luisten rakenteiden ja jännetasapainon korjaus

DM-jalka/Hyperbaarinen happihoito (HBO) Kudoshapetus paranee Kollageenisynteesi ++ Angiogeneesi ++ Infektiopuolustus ++ Iskeemiset haavat Muun hoidon tukena > 15 hoitokertaa Tutkimusnäytön taso? COST B-14