Vanhus päivystyspotilaana Mervi Niemelä Geriatrian erikoislääkäri 4.5.2011

Vanhukset sosiaali- ja terveydenhuollossa vanhusten määrä kasvaa, voimakkaimmin kaikkein vanhinten osuus iäkkäät kuuluvat valikoituneeseen joukkoon, jolloin 80-vuotiaalla naisella on elinaikaa jäljellä keskimäärin 8 vuotta ja miehellä 7 vuotta toimintakykyisyys on parantunut 65–80–vuotiailla, vakavat toimintakyvyn rajoitukset ajoittuvat 1-2 viimeiseen elinvuoteen

Vanhusväestön sairastavuus Sydän- ja verisuonisairaudet: siirtyneet keski-ikäisiltä iäkkäämmille, hoidot kehittyneet, ei ikärajoituksia Dementia: lisääntyy iän mukana, lisää hoito- ja hoivatarvetta, lääkkeitä kehitetty Syövät: lisääntyvät iän mukana jyrkästi, havaitaan varhaisemmin, hoidot tehostuneet TULES: osteoporoosi ja nivelrikko lisääntyvät iän myötä Mielenterveysongelmat: depressio Tyypin 2 diabetes: komplikaatiot kasaantuvat iäkkäille Infektiosairaudet: aiheuttavat herkästi sairaalahoidon tarpeen

Yleiset vanhenemismuutokset aiheuttavat oireiden muuttumista säätelyjärjestelmien muuttuminen reservikapasiteetin väheneminen korjausmekanismien heikentyminen

Säätelyjärjestelmien vaimentuminen homeostaattiset mekanismit (elimistön nestetasapaino): janon ja nälän tunne vähenee, herkkyys häiriöille esim. helteellä, kuumeessa autonomisen hermoston häiriöt (usein sairauden seurausta, esim. diabetes): oirekuvan muuttuminen, esim. akuutti vatsa (umpilisäke, mahahaava) voi olla vähäoireinen, sydäninfarkti ei ilmene kipuna vaan hengenahdistuksena adrenerginen järjestelmä: esim. kilpirauhasen liikatoiminnan oireet voivat puuttua, diabeetikolla hypoglykemiatuntemukset puuttuvat tai muuttuvat epätyypillisiksi

Reservikapasiteettien väheneminen yksittäisten elinjärjestelmien reservikapasiteetti alentuu, esim. keuhkot, munuaiset ”yli 75-vuotiaalla on vain yksi munuainen” oireet tulevat muista elinjärjestelmistä kuin niistä, joihin uusi tauti on iskenyt – ”heikoin lenkki pettää” usein oireet ovat hyvin iäkkäillä keskushermostoperäisiä kuten sekavuus, huimaus esim. rasitushengenahdistus sydäniskemian oireena, pyelonefriitti voi johtaa munuaisten vajaatoimintaan

Diagnostiikan haasteet Luotettavan anamneesin puuttuminen: kommunikaatio-ongelmat (näkö, kuulo), kognitiiviset ongelmat (dementia, afasia), saattajan puuttuminen sairauksista ei haluta kertoa: häpeä (esim. virtsainkontinenssi), oiretta pidetään ikään kuuluvana, pelätään tutkimuksia herkästi valitettavia oireita esim. huimaus, nivelvaivat, väsymys Lääkkeet voivat muuttaa oirekuvaa: esim. särkylääke voi aiheuttaa tai peittää vatsakipua, beettasalpaaja voi peittää hypoglykemian oireita ja keskushermostolääkkeet voivat aiheuttaa kaatuilua ja virtsainkontinenssia

Mitä selvitän puhelimessa? Kuka soittaa – potilas itse, omainen, naapuri, kotiavustaja, kotisairaanhoitaja? Mitä on tapahtunut? Millainen on potilaan kunto? Miten se on muuttunut aikaisemmasta? Oireet? Aikaisemman sairaudet (huomioi erityisesti diabetes, sepelvaltimotauti, dementia)? Nykyinen lääkitys: reseptillä + vapaasti ostettavat – onko jotain lopetettu tai aloitettu vastikään?

Hälytysmerkkioireita Pyydä tulemaan heti päivystykseen: Äkillinen sekavuus tai kunnon romahdus Tajunnan menetys Halvausoireet/ puheen puuroutuminen Rintakipu Hengenahdistus

Akuutisti sairastunut vanhus hoitoon tulon/yhteydenoton syy on usein sekundaarinen: toimintakyvyn romahdus – kotona ei enää selviä, sekavuus, delirium, kaatuminen, lattialta löytyminen, ”yleistilan lasku” Lähes mikä tahansa sairaus voi laukaista sekavuuden, heikentää muistitoimintoja, aiheuttaa huimausta tai kaatuilua, heikentää liikkumista tai pahentaa masennusta

Anamneesi potilaan ja saattajan/omaisen haastattelu erittäin tärkeää yhteys potilaan luvalla lähiomaiseen tai esim. kotihoitajaan, joka tietää asiasta kaatunut vanhus: taustalla usein akuuttia hoitoa vaativa syy, anamneesi oleellinen (missä, miksi, mitä oireita edeltävästi, tajuttomuus?) lääkityksen selvittäminen erittäin tärkeää, onko muutoksia hoitajan osuus olennainen

Status verenpaine, pulssi, verensokeri, happisaturaatio, alkometri, EKG– hoitaja ottaa ennen lääkärin tutkimusta normaali statustutkimus: tajunnan tason arviointi, sydän- ja verenkiertoelimet, keuhkokuuntelu, vatsan palpaatio, turvotukset, neurologinen status, laihtuminen, kognitio (muisti, sekavuus) Jos mahdollista, mittaa ortostaattinen verenpaine (maaten, seisten, seisten 3 min)

Laboratoriotutkimukset: pvk, K, Na, krea, CRP, TnI-O, asat, alat, plv, (CK, CK-MBm, BNP) jatkotutkimukset tulosten mukaan kohdennettuna

Röntgentutkimukset: harkinnan mukaan thorax-rtg usein välttämätön (esim. pneumonian ja/tai sydämen vajaatoiminnan poissulku) pään TT: kaatuessa lyönyt päätään, sekava vanhus (subduraalihematooman poissulku), halvausoireet tai tajunnan häiriöt (aivoinfarktin ja SAV:n poissulku)

syyksi voi paljastua akuutti infektio kuten ruusu, virtsatulehdus tai pyelonefriitti, sydäninfarkti, aivoverenkiertohäiriö tai vaikkapa keuhkoembolia muista virtsaummen mahdollisuus – voi selittää sekavuutta/ hengenahdistusta/ vatsakipua/ selkäkipua. Virtsaumpi on oire jostakin, syy selvitettävä.

Pyritään mahdollisimman tarkkaan diagnoosiin ja kohdennettuun hoitoon Usein tarvitaan hoitoa tarkkailuosastolla, terveyskeskuksen vuodeosastolla tai sairaalassa Kunto romahtaa nopeasti, mutta kohenee hitaasti eli kuntoutus on aloitettava mahdollisimman pian akuutin sairastumisen jälkeen, jo päivystyksessä (esim. vältetään kestokatetria tai poistetaan se mahdollisimman varhain, vessareissut kävellen/avustettuna, omatoiminen ruokailu, muut ADL-toiminnot) Kuntouttava hoitotyö

Hoidon haasteet raihnaisuuden kokonaisarviointi tärkeää harkittaessa vaativia tutkimuksia tai hoitoja varottava ylidiagnostiikkaa (suuntaamattomat seulontatutkimukset, normaalit vanhenemismuutokset) monisairaan potilaan ongelmista tulisi löytää ne, joissa potilasta voidaan auttaa. Varottava ylihoitoa

Hoidon haasteet polyfarmasia ja lääkehoidon komplikaatiot immobilisaation tuomat ongelmat keskivaikea ja vaikea dementia – ei saa olla tarkoituksenmukaisen hoidon este, mutta ylihoitoa varottava kun parantavaa hoitoa ei ole, lievitetään oireita ja pyritään elämänlaadun parantamiseen, palliatiivinen hoito, saattohoito

Voiko oireen takana olla lääke?

Arvioi lääkkeiden aiheuttama sedatiivinen lasti varsinaiset sedatiivat: bentsodiatsepiinit, vanhat neuroleptit, masennuslääkkeet merkittävä sedatiivinen sivuvaikutus: uudet neuroleptit, SSRI-lääkkeet, epilepsialääkkeet, opiaatit, migreenilääkkeet, antihistamiinit, silmätipat, huimauslääkkeet Älä lopeta pitkään mennyttä sedatiivia yhtäkkiä Harkitse vakavasti, aloitatko päivystysoloissa!!

Arvioi lääkkeiden aiheuttama antikolinerginen lasti asetyylikoliini on tärkeä välittäjäaine hermosoluissa asetyylikoliinin määrä voi olla vähentynyt perussairauden vuoksi, esim. Alzheimerin taudissa antikolinerginen lääke vähentää asetyylikoliinin vaikutusta Antikolinergisten lääkkeiden sivuvaikutuksia: muistin ja muiden kognitiivisten toimintojen heikkeneminen suun kuivuminen ummetus virtsaamisvaikeudet, virtsaumpi huimaus

Antikolinergisiä lääkkeitä ”vanhat ” neuroleptit atyyppiset antipsykootit (klotsapiini, olantsapiini, ketiapiini, risperidoni) trisykliset ja muut masennuslääkkeet (amitriptyleeni, doksepiini) biperideeni (Ipsatol, Akineton) virtsainkontinenssilääkkeet (oksibutyniini, tolderodiini) prednisoloni, prednisoni digoksiini varfariini isosorbidi- ja mononitraatti dipyridamoli (Persantin) teofylliini furosemidi nifedipiini (Adalat) kaptopriili disopyramidi (Disomet) kinidiini ranitidiini, famotidiini orfenadriini (Norflex) ipratropiumbromidi (Atrovent, Atrodual) kodeiini hydroksitsiini (Atarax) antikolinergiset silmätipat (atropiini, syklopentolaatti, tropikamidi)

Siiri 86-v MCC, HTA, aorttaläpän vuoto, astma, kilpirauhasen vajaatoiminta, Alzheimerin tauti, depressio, toistuvia virtsainfektioita Yksin asuu, kotihoito x 3/vrk, yksinäisyyttä, ahdistuneisuutta, turvattomuutta, herkästi huimaa, herkästi sekavuutta 2/2011 kotiutunut osastolta lääkityksellä: Primaspan 100mg 1 x 1, Verpamil dep. 200mg 1 x 1, Ormox 10mg 1 x 2, Thyroxin 0,1mg 1 ja ½ v.pv., Pulmicort 200ug 2hv x 2, Arthryl 1,5g 1 x 1, Ebixa 20mg 1 x 1, Mirtatsapin 15mg ½ x 1 yöpartio viestittänyt 21.3. yöllisestä sekavuudesta, kotish kehoittanut ottamaan plv-näytteen, laitettu viestiä tk-lääkärille 21.3. aloitettu Kaleorid 750mg 1 x 1 hypokalemiaan ja yöksi Xanor 0,5mg 1 x 1 25.3. edelleen sekava, aloitettu päivystyspolilta puhelinkonsultaationa Risperdal 0,5mg 1 x 1 ilt. 26.3. päivystykseen sekavuuden vuoksi ja jalattomuuden vuoksi

Siiri 86-v yöllisen turvapuhelinsoittelun syyksi sanoo kovan selkäkivun Xanor lopetetaan (mennyt 5 pv) aloitetaan kipulääkitys Panadol 1 g 1 x 3 lopetetaan Risperdal, koska jalat eivät ota päälle (mennyt vain 1vrk) ls-rankakuvassa entiset osteoporoottiset kompressiomurtumat, ei selviä uusia luhistumia tk-osastolle seurantaan aloitetaan Miacalcic, Kalcipos-D. Sekavuusherkkyyden vuoksi ei opiaatteja. seurannassa koostuneempi, ajoittaista yösekavuutta edelleen perussairauteensa liittyen

Monilääkityksen välttäminen Arvioi lääkelistaa aina tavatessasi potilasta Arvioi lääkelistaa uutta lääkettä aloittaessasi Vältä aloittamasta pitkäaikaislääkitystä päivystystilanteessa, jos et tunne potilasta entuudestaan Vältä aloittamasta oirelääkitystä, erityisesti ilman kunnon tutkimuksia tai seurantaa (esim. virtsankarkailu, huimaus, unettomuus) Mieti aina tarkkaan sedatiivisen/ antikolinergisen lääkkeen aloittamista

Yhteenveto Muista vanhuksen erityispiirteet Oireen takana voi olla muutakin kuin pissatulehdus Lääkelista, lääkelista ja lääkelista Tutkiminen ja hoito on haasteellista, mutta usein palkitsevaa