Luukasvaimet patologin kannalta IAP - Syyskokous 18.10.2002 1

Luukasvaimet Malignit harvinaisia, < 0,5% kaikista maligneista kasvaimista Benignien lukumäärä ja insidenssi ei tiedossa koska suuri osa oireettomia Uusi WHO luokitus ilmestynyt 10/2002 2

Luutuumori tiimi Ortopedi -kliiniset tiedot/löydökset Radiologi -natiivi-rtg ja TT Onkologi -mm. preoperatiiviset hoidot Geneetikko -mm. tyyppi translokaatiot …ja Patologi -tarvitaan aina 3

Kansainvälinen yhteistyö SSG (Skandinaviska sarkomgruppen) Keskusrekisteri, jonne kerätään kliiniset tiedot, PAD ym. Yli 4000 tapausta kerätty Kolutus, yhteiset hoitoprotokollat ja tieteellinen yhteistyö Patologien peer-review ryhmä EURAMOS 2003- Eurooppalais-amerikkalainen osteosarkoomahoitoprotokolla 4

SSG peer-review ryhmän tehtävät Tarkistaa rekisteritietojen paikkansapitävyys Tarkistaa luokittelu Yhtenäistää diagnostiikka Toimia koulutusfoorumina 5

SSG peer-review > 1000 tapausta käsitelty, pääosin pehmytkudoskasvaimia 30% tapauksista diagnoosi muuttui 20% sarkooman klassifikaatio muuttui 2% gradeeraus muuttui 2% toinen maligni diagnoosi 2% näyte ei diagnostinen 4% benigni diagnoosi 6

Rustokasvaimet Osteokondrooma Kondrooma Kondromyksoidi fibrooma Enkondrooma Periosteaalinen Kondromyksoidi fibrooma Kondroblastooma Kondrosarkooma 7

Osteokondrooma Usein oireeton, tavallisin luukasvain Radiologiassa tyyppillinen ”luupiikki” Kypsyessään muodostaa eksostoosin Pinnalla ns. Rustohattu Voi malignisoitua -kondrosarkooma Esiintyvät multippeleina ja familiaarisina, EXT1 ja EXT2 mutaatiot 8

Kondrooma Tavallisesti oireeton, sivulöydös Käden/jalan luut, pitkät putkiluut Kädessa usein patologinen fraktuura Radiologia ei aina spesifi/diff. dg. myös mm. kondrosarkooma Multippelit Ollierin tauti ja Maffuccin tauti Maligni transformaatio 20-30% 9

Kondrooma Runsas solukkuus ja atypia sallittu: Käden ja jalkaterän pienten luiden kondroomissa Periosteaalisessa kondroomassa (Synoviaalisessa osteokondromatoosissa) 10

Kondrosarkooma Tavanomainen KS Dedifferentoitunut KS Mesenkymaalinen KS Kirkassoluinen KS 11

Kondrosarkooma -tavanomainen 70% kaikista kondrosarkoomista Aikuisten kasvain 30v.- Paineoireita, kipua, patologinen fraktuura Yleensä hitaasti kasvavia Penetratiivinen kasvutapa (luupalkkien väliin ja ympärille) Gradeerataan I-III 12

Kondrosarkoomien gradeeraus Perustuu kasvaimen solukkuuteen, atypiaan ja kasvutapaan = subjektiivinen GI ja G2 tavallisimmat, G3 harvinainen G1 erittäin hyvä prognoosi G3 huono prognoosi Toistaiseksi ei hyviä molekyylitason markkereita erottamaan ”hyvät” ja ”huonot” G2 kasvaimet 13

Kondrosarkooma - dedifferentoitunut Kaksi toisistaan selvästi erottuvaa kasvainkomponenttia Korkealle erilaistunut G1-tasoinen KS sekä sukkulasoluinen ei rustoa tuottava pleomorfinen sarkooma, tarkasti toisistaan erottuvina Ei spesifiä sytogenetiikkaa 14

Ongelmia rustokasvain diagnostiikassa Kondrosarkooman gradus Kondrooma vs Kondrosarkooma G1 Kondroblastinen osteosarkooma vs Kondrosarkooma Kondroidinen kordooma vs Kondrosarkooma Synoviaalinen kondromatoosi vs Kondrosarkooma 15

Kondrooma vs. Kondrosarkooma G1 Lokalisaatio: pienten luiden (käsi/jalka) tuumorit ylensä benignejä, vaikkakin solukkaita ja sisältävät myös atyyppisiä soluja. Pitkien putkiluiden muutokset suspekteja Radiologia Ikä Kasvutapa: Kondrosarkooma ympäröi luupalkkeja Yksiselitteisiä molekyylitason markkereita ei ole (vielä) käytettävissä. P53 mutaatioita usein G2-G3 KS, mutta ei G1 kasvaimissa 16

Luuta muodostavat kasvaimet BENIGNIT Osteidi osteooma Osteoblastooma MALIGNIT Osteosarkooma Useita alatyyppejä 17

Osteidi Osteooma Tavallisesti nuorilla (10-25 v.) Yleisin lokalisaatio femur (60% alaraajassa) Kipu, ASA-testi Tarkkarajainen, keskellä nidus Epäkypsää osteidia ja osteoblasteja Diff. dg. osteoblastooma ja osteosarkooma 18

Osteoblastooma Kaikenikäisillä, tavallisin 10-30 v. Tavallisin lokalisaatio nikama, mutta voi esiintyä kaikkialla luustossa Kipu Epäkypsää osteidia, osteoblasteja ja jättisoluja; ei kypsymisgradienttia Diff dg Osteosarkooma, osteidi osteooma, kondroblastooma 19

Osteosarkoomat Tavanomainen Telangiektaattinen Pienisoluinen Osteoblastinen, kondroblastinen, fibroblastinen Telangiektaattinen Pienisoluinen Par- ja periosteaalinen Matalan maligniteettiasteen sentraalinen 20

Osteosarkooma -tavanomainen Nuorten (5-20 v.) tauti, alle 10 tapausta/v. Pitkät putkiluut (metafysialue) Kipu, palpoitava muutos, patologinen fraktuura Radiologia usein tyypillinen Epäkypsää osteidia, atyyppisiä osteoblasteja, mitooseja, nekrooseja Aina korkea maligniteettiaste 21

Osteosarkooma -tavanomainen Dg perustuu aina biopsiaan Molekyylitason spesifejä muutoksia ei ole Potilaille pre-operatiivinen sytostaattihoito 12 viikkoa Leikkauspreparaatista määritetään sytostaattivaste, jonka perusteella päätetään jatkohoidosta ja jolla prognostinen merkitys 22

Sytostaattivaste Eri menetelmiä Tavallisin < 90% vs > 90% nekroosissa Ongelmatapauksia paljon, ja tulkintavaikeuksia. Mikä on ”elävä solu”? Tulisi keskittää, etenkin uuden EURAMOS-projektin alkaessa, koska vastemääritys koko projektin tärkein tutkimuksen kohde 23

Osteosarkooma -harvinaiset Korkean maligniteettiasteen: Telangiektaattinen OS Pienisoluinen OS Pinnallinen korkean maligniteettiasteen OS Keskikorkean maligniteettiasteen: Periosteaalinen (kondroblastinen) 24

Telangiektaattinen OS Veritäytteinen, usein patologinen fraktuura Histologisesti verionteloita, jättisoluja ja atyyppisiä kookastumaisia kasvainsoluja. Osteidia huomattavan vähän. Diff.dg Aneurysmaattinen luukysta ! 25

Pienisoluinen OS ”Small round blue cell” kasvain, kasvainosteidia voi olla niukasti Diff.dg Lymfooma Immunohistokemia Ewingin sarkooma/PNET Ewing/PNET translokaatiota ei OS ! 26

Periosteaalinen OS Keskikorkea maligniteettiaste Luun pinnalla, voi infiltroida Ei spesifejä sytogeneettisiä muutoksia Tavallisesti runsaasti rustoista matriksia ”kondroblastinen” 27

Osteosarkooma -matalan maligniteettiasteen Parosteaalinen osteosarkooma ja korkealle erilaistunut sentraalinen osteosarkooma 15-35 vuotiailla, kipu Sukkulasoluinen, vähän osteidia mutta kypsää luuta Ei merkittävää atypiaa, mitooseja niukasti 28

Osteosarkooma (matalan maligniteettiasteen) Diff. Dg: dysplasia fibrosa, reaktiivinen ossifikaatio Kromosomi 12 amplifikaatio usein osoitettavissa, mm. VGH menetelmällä Mm. SAS, CDK4 ja MDM2 geenimonistumaa Hoito: Leikkaus, ei solusalpaajaa 29

Ewingin sarkooma/PNET Alle 10 tapausta/vuosi Yleensä 5-15 vuotiaat Epämääräiset oireet, kipu, kuume Radiologia ei spesifi -diff.dg mm osteomyeliitti Diff.dg ”small round blue cell” kasvaimet; lymfooma, pienisoluinen OS ja mesenkymaalinen KS. Myös osteomyeliitti 30

Ewingin sarkooma/PNET Immunohistokemia: CD99 (Mic-2) +++ (ei spesifi!!), NSE +/-, CK +/-, MAP-2 +/-, Vimentiini +++, LCA -, CD20-, CD3-, CD5- t(11;22)(q24;q12) spesifi, ja osoitettavissa ainakin 85% tapauksista sytogenetiikka rt-PCR FISH -myös parafiinileikkeistä 31

Ewingin sarkooma/PNET Potilaille pre-operatiivinen sytostaattihoito 9-12 viikkoa Leikkauspreparaatista määritetään sytostaattivaste, jonka perusteella päätetään jatkohoidosta ja jolla prognostinen merkitys 32

Sytostaattivaste Ewing/PNET Aikaisemmin <90 vs >90% Picci-menetelmä G3 ei laisinkaan vitaalia kasvainta G2 vain mikroskooppisia (ei yli 10x) G1 makroskooppista kasvainta 33

Sytostaattivaste Ewing/PNET 118 tapauksen sarja, jossa 5 v. DFS G3 95% G2 68% G1 34% G1 vasteen potilaille intensifioitu post-operatiivinen onkologinen hoito 34

Hematopoeettiset kasvaimet Myelooma Elektroforeesi CD 138 +, kappa, lambda jne. Lymfooma Primaari luun lymfooma tavallisesti B-soluinen diffuusi suurisoluinen (92%). Sytoplasma usein runsas. Diff.dg osteomyeliitti 35

Vaskulaariset kasvaimet Hemangiooma Angiosarkooma Epiteloidi hemangioendoteliooma (matala maligniteettiaste) Tavanomainen angiosarkooma 36

Jättisolukasvain Benigni, paikallisesti aggressiivinen kasvain 20-45 vuotiailla Radiologia ei spesifi Osteoklasti-tyyppisiä jättisoluja, joiden välissä monotoninen pyöreätumainen solukko (vars. neoplastinen solukko) 37

Jättisolukasvain Aikaisemmin gradeerattiin G1-G3, tästä luovuttu, koska gradus ei korreloi kliiniseen käyttäytymiseen Diff.dg: aneurysmaattinen luukysta ym jättisoluja sisältävät leesiot Hoitona leikkaus; voi uusia ja vaatia radikaalia kirurgiaa Metastasoi harvoin 38

Aneurysmaattinen luukysta Benigni kystinen muutos, jossa veren täyttämiä onteloita Oireena kipu, patologinen fraktuura Neoplastinen (?), kromosomi 17 muutoksia Radiologinen ja PAD diff.dg. : jättisolutuumori 39

Tavallisia kliinispatologisia ongelmia Leikkausmarginaali Gradeeraus Jättisolut Reaktiiviset ”tuumorimiaset muutokset” 40

Leikkausmarginaalit Intralesionaalinen -resektio kasvaimen läpi Marginaalinen -kasvainta ympäiröivää reaktiivista kudosta myötäilevä Laaja -reaktiivisen kudoksen ulkopuolella, mutta ei kompartektomia Radikaali -kompartektomia 41

Luutuumoreiden gradeeraus Osteosarkoomat Korkean maligniteettiasteen Perinteinen OS, pienisoluinen ja telangiektaattinen OS Keskikorkea maligniteettiaste Periosteaalinen OS Matalan maliginteetiasteen Parosteaalinen OS, Low grade central OS Ewing/PNET Aina korkean maligniteettiaasteen kasvain Kondrosarkoomat G1-G3 Jättisolukasvain Ei gradeerata 42

Jättisolut Osteoklastin kaltaisia jättisoluja löytyy mm: Jättisolukasvaimesta Aneurysmaattisesta luukystasta Kondroblastoomasta Reparatiivisesta granuloomasta Hyperparatyreoosi ruskeasta kasvaimesta Fibrous dysplasiassa 43

Neoplasia vs. ei-neoplastinen Osteomyeliitti Kallus Pseudoartroosi Hyperparatyreoosin ”Ruskea tuumori” Jättisoluinen reparatiivinen granulooma 44

Viimeinen viesti Malignit luukasvaimet harvinaisia Vertaa aina radiologiseen/kliiniseen kuvaan Tietyissä kasvaimissa molekyyli-patologiasta suurta apua diagnostiikassa Tuorenäyte usein parempi Aina saa konsultoida! 45