PRO TERVEYS -PÄIVÄT 48. VALTAKUNNALLLISET KOULUTUSPÄIVÄT YLIHOITAJAPÄIVÄT Helsinki 12.10.–13.10.2006 Väestöryhmien väliset terveyserot – haaste terveydenhuollolle Seppo Koskinen ja TEROKA-projektiryhmä

Esityksen rakenne TEROKA-hanke Terveyserot ja terveyden eriarvoisuus Sosioekonomiset terveyserot Suomessa Mistä sosioekonomiset terveyserot johtuvat? Terveyserojen kehitysnäkymiä Miksi terveyserot ovat ongelma? Miten terveyseroja voidaan vähentää?

SOSIOEKONOMISTEN TERVEYSEROJEN KAVENTAMISHANKE TEROKA www.ktl.fi/teroka

TEROKAN TAVOITTEET Terveys 2015 -ohjelman terveyserojen kaventamistavoitteen saavuttamiseksi 1) Tietopohjan vahvistaminen ja tiedottaminen seurantajärjestelmän vakiinnuttaminen kuntien ym. toimijoiden tietoisuuden nostaminen terveyseroista ja niiden kaventamisen keinoista 2) Terveyseroja kaventavat toimet terveyserojen kaventamisen näkökulman valtavirtaistaminen terveyserojen kaventamiskeinojen kehittäminen yhteistyössä väestön terveyden edistämiseen pyrkivien tahojen (kunnat, järjestöt, valtiovalta, tutkijat ym.) kanssa terveyserovaikutusten arvioinnin kehittäminen ennaltaehkäisevän terveys- ja sosiaalipolitiikan välineeksi käytännönläheisen aineiston kokoaminen terveyserojen kaventamisen toimintaohjelmaa varten

TEROKAN ORGANISAATIO Ohjausryhmä Projektiryhmä Yhteistyökumppanit Pekka Puska (KTL) pj, Jouko Lönnqvist (KTL), Kaija Majoinen (Kuntaliitto), Tapani Melkas (STM), Mika Pyykkö (TEK), Vappu Taipale (Stakes) vpj, Harri Vainio (TTL) Projektiryhmä Päivi Husman (TTL), Elisa Hyvönen (KTL), Risto Kaikkonen (KTL), Ilmo Keskimäki (Stakes), Seppo Koskinen (KTL), Eila Linnanmäki (KTL), Hannele Palosuo (Stakes), Ritva Prättälä (KTL), Tuulia Rotko (Stakes), Marita Sihto (Stakes), Kaija Tuomi (TTL), Simo Virtanen (TTL) Yhteistyökumppanit KTL, STAKES, TTL, STM, kunnat, Tekry, järjestöt, korkeakoulut ym.

2 Terveyserot Väestöryhmien välillä on suuria terveyseroja Sukupuoli: naiset elävät 7 vuotta pitempään kuin miehet; myös sairastavuudessa ja toimintakyvyssä on eroja (eri suuntiin) Siviilisääty: naimisissa olevat ovat terveempiä kuin muut: työikäisten kuolemista joka kolmas vältettäisiin, jos muiden siviilisäätyjen kuolleisuus olisi yhtä pieni kuin naimisissa olevien Asuinalue: länsirannikon ja Ahvenanmaan miehet elävät 4 vuotta pitempään kuin Koillis-Suomen miehet; naisilla vastaava ero on runsaat 2 vuotta; sairastavuudessa ja toimintakyvyssä samansuuntaisia eroja Äidinkieli: Ruotsinkieliset ovat terveempiä ja elävät pitempään kuin suomenkieliset Etninen tausta: Maahanmuuttajien terveydestä Suomessa niukasti tietoja Sosioekonominen asema: Korkea-asteen koulutuksen saaneet, ylemmät toimihenkilöt ja hyvätuloiset ovat huomattavasti terveempiä ja toimintakykyisempiä ja elävät pitempään kuin perusasteen koulutuksen saaneet, työntekijäammateissa toimivat ja pienituloiset

Sosioekonomiset terveyserot Tässä esityksessä tarkastellaan sosioekonomisten ryhmien eroja, koska ne ovat jyrkempiä kuin useimmat muut väestöryhmien väliset terveyserot suuria moniin muihin maihin nähden kasvaneet

Terveyserot ja eriarvoisuus Väestöryhmien välisiä terveyseroja pidetään eriarvoisuuden ilmentyminä, kun on perusteltua olettaa, että väestöryhmien välistä terveydentilan eroa voitaisiin kaventaa ja terveyseroja aiheuttaville tekijöille altistuminen ei perustu yksilön vapaaseen valintaan. Elintavat, kuten tupakointi ja alkoholin käyttö, ovat tärkeitä terveyserojen syitä. Tällöinkin on kyse eriarvoisuudesta, koska monet ihmisen oman vaikutusvallan ulkopuolella olevat seikat voivat altistaa hänet valitsemaan terveyttä vaarantavia tapoja.

Mitä sosioekonomiset tekijät ovat? Aineellinen hyvinvointi tulot omaisuus asumistaso yms. Aineellisten voimavarojen hankkimisen välineet koulutus ammatti työmarkkina-asema Tärkeitä ovat myös elämäntyyli ja arvostus, joita mm. koulutukseen ja ammattiin liitetään

3 Terveyserot Suomessa Kuolleisuus Sairastavuus Toimintakyky

35-vuotiaan jäljellä oleva elinaika eri koulutusryhmissä Korkea-asteen ja perusasteen koulutuksen saaneiden miesten ero 35-vuotiaiden elinajanodotteessa on kasvanut 1970-luvun alusta vuoteen 2000 noin 4,5 vuodesta noin 6 vuoteen pitempään koulutettujen hyväksi. Naisilla vastaava ero on kasvanut noin 2,3 vuodesta noin 3,6 vuoteen Valkonen T ym., kirjassa: Terveyden eriarvoisuus Suomessa, käsikirjoitus 2005

35-vuotiaan jäljellä oleva elinaika eri sosiaaliryhmissä Sosiaaliryhmien väliset erot 35-vuotiaiden elinajanodotteessa ovat yhtä jyrkät ja ne ovat kärjistyneet yhtä paljon kuin koulutusryhmien erot. Valkonen T ym. Hyvinvointikatsaus 2003:2:12-18

Kuolleisuuserojen kehitys päinvastaista tavoitteisiin nähden

Kuolleisuuserot tuloryhmittäin 30 vuotta täyttäneiden kuolleisuus kasvaa tasaisesti tulojen pienentyessä. Kuvassa on esitetty kuolleisuus eri tuloryhmissä verrattuna suurituloisimman ryhmän kuolleisuuteen (= 1) (luvut on ikävakioitu eli ryhmien erilaisten ikärakenteiden vaikutus on poistettu) Miehillä pienituloisimman kymmenesosan kuolleisuus on 2,4-kertainen verrattuna suurituloisimpiin, naisilla 1,7-kertainen (Lähde: Martikainen P ym. Int J Epid 2001;30:1397-1405)

Kuolleisuuserot kansainvälisessä vertailussa Sosioekonomisten ryhmien väliset kuolleisuuserot ovat Suomessa moneen muuhun Euroopan maahan verrattuna suuret. Kuvassa 30–59-vuotiaiden miesten kuolleisuus (tuhatta henkeä kohti) sosiaaliryhmittäin eräissä Euroopan maissa vuosina 1991-1995. Sen sijaan sairastavuuden sosioekonomiset näyttävät olevan Suomessa yhtä jyrkkiä kuin Euroopassa keskimäärin Mackenbach J ym. Int J Epid 2003;32:830-837.

Myös koettu terveys riippuu voimakkaasti sosioekonomisesta asemasta Keskinkertaiseksi tai sitä huonommaksi terveytensä arvioineiden ikävakioitu osuus (%) 30 vuotta täyttäneistä koulutusasteen mukaan. Naiset Miehet Korkea-aste 29 26 Keskiaste 38 36 Perusaste 45 48 Martelin T ym., kirjassa: Aromaa ja Koskinen, toim. Terveys ja toimintakyky Suomessa. KTL:n julkaisuja B3/2002, s. 93-102

Nuorilla aikuisilla erot kärjistyneimpiä Koettu terveys keskitasoinen tai huonompi (%), 18-29-vuotiaat koulutusryhmittäin, Martelin ym. 2005 (p<0,001) (p=0,002)

Toimintakyvyn rajoituksissakin suuria eroja sosioekonomisten ryhmien välillä Puolen kilometrin kävelyssä vaikeuksia kokeneiden ikävakioitu osuus (%) 30 vuotta täyttäneistä koulutusasteen mukaan. Martelin T ym., kirjassa: Aromaa ja Koskinen, toim. Terveys ja toimintakyky Suomessa. KTL:n julkaisuja B3/2002, s. 93-102

Yhteenveto: Suomessa jyrkät erot sosioekonomisten ryhmien kesken kaikilla terveyden ulottuvuuksilla

3 Mistä sosioekonomiset terveyserot johtuvat? Terveyden eriarvoisuuden keskeinen taustatekijä on aineellisten ja kulttuuristen yhteiskunnassa selviytymistä edistävien resurssien epätasainen jakautuminen väestössä. Yhteiskunnan rakenteet, ts. sellaiset yhteiskunnan ominaisuudet, kuten elinkeinorakenne, talousjärjestelmä, koulutusjärjestelmä, hyvinvointipalvelut, sekä kulttuuriset tekijät, joita ei voida pelkistää yksilöiden ominaisuuksiksi, määrittävät sosioekonomisten ryhmien suuruuksia ja niiden elinolosuhteita. Rakenteelliset tekijät vaikuttavat koko elämänkaaren ajan alkaen lapsuuden elinoloista ja jatkuen työelämän ajan eläkeiän elinoloihin saakka. Eri yhteiskuntien rakenteet ovat erilaisia mm. harjoitetusta yhteiskuntapolitiikasta johtuen, ja tämä heijastuu terveyserojen jyrkkyyteen

Miksi yksilön sosioekonominen asema vaikuttaa terveyteen? Henkilön koulutus muokkaa mm. hänen terveyteen liittyviä tietojaan ja arvojaan sekä hänen ammattiuraansa. Se, missä ammatissa ihminen toimii ja missä hän asuu säätelee hänen työ- ja elinolojaan, ohjaa hänen käyttäytymistään ja vaikuttaa hänen toimeentuloonsa. Henkilön taloudellinen tilanne puolestaan säätelee mm. hänen kulutusmahdollisuuksiaan sekä asuinolojaan.

Elintavat Terveyserojen yksi syy on epäterveelliset elintavat liiallinen alkoholin käyttö tupakointi epäterveellinen ruokavalio vähäinen liikunta Hyvä sosiaalinen asema luo paremmat tiedolliset ja taloudelliset edellytykset ja voi vahvistaa motivaatiota valita terveellisiä elintapoja. Elintapoihin vaikuttavat suuresti taloudelliset mahdollisuudet, arjen kulttuuri (perinteet, muoti, arvot, normit) sekä mainonta ja markkinat (mitä tuotetaan ja mitä on saatavilla)  elintapoja ei voida pitää pelkästään ihmisen vapaan valinnan tuloksina eikä yksinomaan yksilön vastuulla

Elintapaerot (1): Alkoholin käyttö Eri sosiaaliryhmät kuluttavat alkoholia suurin piirtein yhtä paljon, mutta humalakulutusta on enemmän alemmissa sosiaaliryhmissä. Haitat ovat monta kertaa yleisempiä alemmissa sosiaaliryhmissä. 35-vuotiailla miehillä alkoholikuolemat selittävät noin 1,5 vuotta (= 25 %) suorittavan työn tekijöiden ja toimihenkilöiden välisestä kuuden vuoden erosta jäljellä olevissa elinvuosissa.

Elintapaerot (2):Tupakointi Päivittäinen tupakointi on yleisempää alemmissa sosiaaliryhmissä. Keuhkosyöpä (joka aiheuttaa noin 30 % tupakkakuolemista) selittää yksin 8 % sosiaaliryhmien kuolleisuuserosta miehillä => tupakointi aiheuttanee noin 25 % miesten sosioekonomisista kuolleisuuseroista.

Koulutusryhmien tupakointierot kasvavat Päivittäinen tupakointi koulutuksen mukaan työikäisessä väestössä (Helakorpi ym. 2003)

Nuorilla aikuisilla koulutusryhmien väliset tupakointierot jyrkimmät Päivittäin tupakoivien osuus (%) 18–29-vuotiaista koulutusasteen mukaan, Martelin ym. 2005 (p<0,001) (p<0,001)

Elintapaerot (3): Ravitsemus ja liikunta Lihavuus, liikunnan puute ja epäterveellinen ravitsemus aiheuttavat osan sosioekonomisista terveys- ja toimintakykyeroista. Vähiten koulutusta saaneiden lihavuus on yleisempää kuin pidempään koulutettujen Lihavuuden nopea yleistyminen etenkin alimmissa sosioekonomisissa ryhmissä on omiaan kasvattamaan sosioekonomisia terveyseroja mm. tyypin 2 diabeteksessa ja muissa lihavuuteen liittyvissä sairauksissa

Eriarvoisuus terveyspalvelujen suhteen Työterveyshuollon kattavuus on huono pienten työnantajien palveluksessa ja pätkätöissä olevien – usein pienituloisten – keskuudessa. Korkean omavastuuosuuden takia yksityislääkärikäynnit jakautuvat suurituloisia suosien. Kirurgisten palvelujen, esim. sepelvaltimotoimenpiteiden, kohdentuminen ei ole oikeudenmukaista tarpeen mukaan arvioituna. On näyttöä myös siitä, että konservatiivinen hoito on intensiivisintä ylimmissä sosioekonomisissa ryhmissä Uusia – ja kalliita – lääkkeitä tulee markkinoille, mutta lääkkeiden korkeat omavastuuosuudet johtavat siihen, että pienituloiset eivät välttämättä pysty lunastamaan niitä.

5 Terveyserojen kehitysnäkymiä Sosioekonomiset kuolleisuuserot ovat kasvaneet. Tämä kehitys uhkaa jatkua ja kärjistyä, koska/jos joukkotyöttömyys pitkittyy tuloerot kasvavat kasvava maahanmuuttajaväestö ei kotoudu ehkäisevien palvelujen, kuten neuvolatoiminnan ja oppilasterveydenhuollon, voimavarat säilyvät niukkoina alkoholin helppo saatavuus ja halpa hinta lisäävät kulutusta ja haittoja etenkin huono-osaisimmissa ryhmissä tupakoinnin väestöryhmittäiset erot kasvavat väestöryhmien väliset erot terveydessä ja sen määrittäjissä ovat jyrkimmät nuorilla aikuisilla = huomisen keski-ikäisillä ja iäkkäillä terveydenhuollon uudet tehokkaat ja kalliit menetelmät eivät riitä kaikille tarvitsijoille

6 Miksi terveyserot ovat ongelma? Ne eivät ole väistämättömiä eivätkä siten eettisesti hyväksyttäviä Ne tarkoittavat suurta määrää ennenaikaisia kuolemia, sairastumisia ja toimintakyvyn menetyksiä  suurten väestöryhmien huono terveys heikentää koko väestön keskimääräistä terveyden tasoa  työvoiman riittävyys vaarantuu  palvelujen riittävyys vaarantuu  terveysongelmat heijastuvat myös sosiaalisena syrjäytymisenä  yhteiskunnalle kalliita

Terveyden jakautuminen Sosiaalisilla tikapuilla on lukuisia askelmia. Terveyden jakautuminen noudattaa samanlaista portaikkoa (ks. alla oleva hypoteettinen kuva).

Terveyden jakautuminen Kun koko väestön terveyttä halutaan parantaa, suurin hyöty saadaan siten, että terveydentilaa kohennetaan huono-osaisemmissa ryhmissä. Tavoitetila: tasaisempi terveyden jakautuminen Nykyinen tila: eriarvoisuus suurta

Väestön ja eräistä kuolemansyistä johtuvien kuolemien jakauma sosiaali-ryhmittäin, 35–64-v. miehet 1986-90 ylemmät alemmat työn- maan- kaikki toimih. toimih. tekijät viljelijät Väestö 17 % 19 % 53 % 11 % 100 % Alkoholi- myrkytys 6 % 11 % 76 % 7 % 100 % taudit 11 % 15 % 68 % 6 % 100 % Keuhkosyöpä 7 % 13 % 70 % 9 % 100 % Verenkiertoel. taudit 9 % 15 % 64 % 11 % 100 % Laskelman lähtöluvut: Valkonen T ym. Sosioekonomiset kuolleisuuserot 1981-90. SVT Väestö 1992:8

Väestön ja eräiden terveysongelmien/-riskien ikävakioitu jakauma koulutus-ryhmittäin, 30+ miehet 2000-01 perus- keski- korkea- kaikki aste aste aste Väestö 42 % 36 % 22 % 100 % Selkäoireyhtymää potevat 53 % 35 % 12 % 100 % Hampaattomat 67 % 28 % 5 % 100 % 0,5 km kävelyssä vaikeuksia 62 % 30 % 8 % 100 % Kuulo heikentynyt 52 % 33 % 15 % 100 % Päivittäin tupakoivat 53 % 35 % 13 % 100 % Vihanneksia < päivittäin 50 % 35 % 16 % 100 % Lihavat 51 % 34 % 16 % 100 % Laskelman lähtöluvut: Martelin T ym., kirjassa Terveys ja toimintakyky Suomessa, KTL:n julkaisuja B3/2002, s. 93-102.

Diabetesta sairastavien määrä koulutusryhmittäin vuonna 2000 Ikä

Kävelyvaikeuksia kokevien määrä koulutusryhmittäin vuonna 2000

Koko väestön terveyden kohentaminen terveyseroja kaventamalla Suomessa ylimpien sosioekonomisten ryhmien terveys on jo kansainvälistä huipputasoa jopa suomalaisten omimpiin kuuluvassa terveysongelmassa, sydän- ja verisuonitaudeissa (Koskinen ja Valkonen 1998). Väestön keskimääräistä terveystasoa voitaneen parhaiten kohentaa pyrkimällä saattamaan muut väestöryhmät sille tasolle, jolla vauraat ja korkeasti koulutetut jo ovat

7 Miten terveyseroja voidaan vähentää? On vaikutettava sekä rakennetekijöihin että käyttäytymiseen Rakenteelliseen eriarvoisuuteen vaikuttaminen: yhteiskuntapolitiikka, terveyspolitiikka Palvelujärjestelmien eriarvoisuuksien korjaaminen Elintapoihin vaikuttaminen: Politiikan alueet: alkoholi-, tupakka-, elintarvike-, liikunta-, terveys- ja kulttuuripolitiikka Ryhmiin ja henkilöihin kohdistuva terveysvalistus ja -kasvatus sekä terveellisten valintojen edellytysten kohentaminen (neuvolat ym. terveydenhuolto, päivähoito, koulut, työpaikat, järjestöt ym.)

Vaikuttamiskeinoja lisätään aineellisia ja kulttuurisia voimavaroja etenkin huono-osaisimmissa väestöryhmissä, tuetaan terveyttä edistäviä elintapoja erityisesti huono-osaisimmissa väestöryhmissä, kehitetään terveys- ja sosiaalipalveluja erityisesti huono-osaisimpia väestöryhmiä paremmin palveleviksi (palvelujen käyttö ja vaikuttavuus), arvioidaan yhteiskuntapolitiikan eri lohkoilla suunniteltujen ja tehtyjen ratkaisujen vaikutuksia terveyseroihin ja muokataan ratkaisuja arvioinnin perusteella, tuetaan sairaiden henkilöiden yhteiskunnallisen aseman säilymistä ja paranemista.

Terveyspalvelujen eriarvoisuuden vähentäminen Hyväosaiset käyttävät tarpeeseensa nähden enemmän palveluja kuin huono-osaiset Myös palvelujen sisältö ja vaikuttavuus vaihtelevat sosioekonomisen aseman mukaan Eroja ilmenee sekä ehkäisevissä että korjaavissa palveluissa Eriarvoisuuden syitä palvelujen niukkuus (palvelutarjonta yleensä, työterveyspalvelujen piiriin kuuluminen) palvelujen hinta tiedot ja näkemykset tarjolla olevista palveluista kommunikaation sujuvuus terveydenhuollon ammattilaisen ja asiakkaan välillä hyvä sosiaalinen asema luo paremmat tiedolliset ja taloudelliset edellytykset ja voi vahvistaa motivaatiota käyttää vaikuttavia terveyspalveluja

Terveyspalvelujen eriarvoisuuden vähentäminen Mitä voidaan tehdä palvelujen käytön eriarvoisuuden vähentämiseksi? Palvelujen tarjonnan lisääminen (monien palvelujen käytön väestöryhmittäinen vaihtelu on vähentynyt tarjonnan kasvaessa) Työterveyspalveluja vastaavien palvelujen ulottaminen koko väestöön Palvelujen hinta: maksuttomuus tai niin pieni hinta, ettei se rajoita tarpeen mukaista käyttöä (yksityissektori, erikoismaksuluokka, julkisten palvelujen hinnoittelu) Palveluista tiedottaminen niin, että tieto menee perille erityisesti niihin väestöryhmiin, jotka palveluja eniten tarvitsevat Tilastointi, seuranta, tutkimus

Terveyspalvelujen eriarvoisuuden vähentäminen Mitä voidaan tehdä palvelujen vaikuttavuuden eriarvoisuuden vähentämiseksi? Palvelujen räätälöinti sosiaalisten taustatekijöiden mukaan: hoitosuositukset, -ohjelmat, yksittäisten potilaiden hoito Tiheämmät käynnit ja enemmän aikaa niille, jotka palveluja eniten tarvitsevat (esim. neuvolatyö, oppilasterveydenhuolto, muu ehkäisevä työ, sairauksien hoito, kuntoutus) Tilastointi, seuranta, tutkimus Positiivinen diskriminaatio: terveydenhuollon tavoitteeksi voidaan katsoa paitsi palvelujen käytön ja vaikuttavuuden eriarvoisuuden poistaminen, myös muista tekijöistä aiheutuvan terveyden eriarvoisuuden vähentäminen

Terveyseroja voidaan kaventaa Terveyserojen jyrkkyys vaihtelee huomattavasti eri ajankohtien ja yhteiskuntien välillä => eroihin voidaan vaikuttaa! Terveys- ja muulla yhteiskuntapolitiikalla on kyetty supistamaan väestöryhmien välisiä terveyseroja Suomessakin: Koillis- ja Lounais-Suomen välisten terveyserojen kaventuminen, lasten alueellisten ja sosioekonomisten terveyserojen supistuminen tai häviäminen! Terveyden eriarvoisuutta voidaan vähentää, mutta se vaatii yhteisiä ponnistuksia.

Edellytyksiä onnistumiselle terveyserojen kaventamisessa Kaikki valtakunnalliset, alueelliset ja paikalliset toimijat, jotka pyrkivät väestön terveyteen edistämiseen ottavat haasteen vakavasti ja miettivät, miten omaa toimintaa voisi kehittää niin, että se kohentaisi etenkin vähän kouluja käyneiden, työntekijäammateissa toimivien/toimineiden ja pienituloisten terveyttä Em. toimijat onnistuvat luomaan ja ylläpitämään hyviä yhteistyösuhteita terveyserojen kaventamisen kannalta keskeisten kumppanien kanssa valtakunnalliset, alueelliset ja kunnalliset hallinto- ja suunnitteluelimet järjestöt terveydenhuollon ammattilaiset tiedeyhteisö