Psykoterapeuttinen asenne psykoosiriskin tunnistuksessa ja hoidossa Mikko Roine Psykiatrian erikoislääkäri HUS/HYKS Psykiatria JERI-hanke Vartsu ry Helsinki 26.4.2013

Catch Them Before They Fall Motto Catch Them Before They Fall Christopher Bollas , 2013 26.4.2013

Lähtökohta Psykoosin ennakko-oireet saattavat ilmetä paljon ennen varsinaista sairastumista. 26.4.2013

Psykoosin puhkeaminen 26.4.2013

Psykoosiriskin pääpiirteet Geneettinen riski Vaimeat psykoosioireet Lyhytaikaiset, ohimenevät psykoosioireet Vaimeat negatiiviset oireet, yleinen psykopatologia/oirehdinta Kognitiiviset puutokset Toimintakyvyn lasku (Keshavan et al: Early and broadly defined psychosis risk mental states 2011) 26.4.2013

Yleistä riskistä Psykoosiriski on tilastollinen todennäköisyys  johtopäätöksiä riskin muuttumisesta psykoosiksi ei voida yksilötasolla tehdä. Psykoosiriskivaihe ei sinänsä ole vielä sairaus. Psykoosin kaltaiset oireet ovat suhteellisen tavallisia normaaliväestössä. Riskioireet ovat joukko kirjavia oireita. 26.4.2013

Miksi varhaisinterventio? Psykoosin hoito ja kuntoutus nopeutuneet, tehostuneet ja edistyneet, mutta…… Ensipsykoosissa jo: kognitiivisten toimintojen lasku aivojen harmaan aineen väheneminen sosiaalisen kehityksen pysähtyminen hoitoon sitoutumisen kyky alentunut Riskivaihe siis tunnistettava 26.4.2013

Käypä hoito suositus, Sch Skitsofrenian ennustetta voidaan parantaa varhaisella tunnistamisella ja varhain aloitetulla hoidolla Puhkeamista edeltää yleensä ei-psykoottisten ja lievien psykoottisten oireiden värittämä ”prodromaalivaihe” Kaikki ennakko-oireita saavat eivät sairastu psykoosiin 26.4.2013

Käypä hoito 2 Nuoret joiden lähisuvussa psykooseja ja joilla alkaa ilmetä oireita ja toimintakyky alkaa heiketä, ovat riskissä Nämä tutkimuksen ja hoidon piiriin Ennakko-oireiden tunnistamisessa perusterveydenhuollolla ja erit. koulu- ja opiskelija- ja työterveyshuollolla keskeinen rooli Ennakko-oirevaiheen hoidosta ei vakiintuneita ohjeita 26.4.2013

Riskissä oleva nuori Tunnistettavissa (”diagnosoitavissa”) Oireileva Kognitiivisia puutoksia Toimintakyky alentunut Apua hakeva Psykoosiriskissä 26.4.2013

Riskipotilaiden löytämisen edellytykset Hoitojärjestelmän vahva motivaatio ja resurssien kohdennus, tahtotila Matala kynnys avun saamisessa oireiden laadusta riippumatta Apua ei yleensä haeta riskioireisiin Ajankohtaiset oireet eivät täytä yleensä esh-kriteerejä Riskipotilaita hankala poimia leimaamatta Tarvitaan tähän soveltuvia keinoja 26.4.2013

Löytämisen edellytykset 2 Tietoisuus riskioireiden mahdollisuudesta Edellyttää myös perustason kouluttamista Saumaton yhteistyö, ei esteitä ikä- tai organisaatiorajoista (sisäisistä tai ulkoisista) Ei lähetteiden ”käsittelykäytäntöjä” Joustavuus, liikkuvuus Nuorten hyväksymät toimintatavat 26.4.2013

Riskipotilaiden tunnistamisen edellytykset Hoitojärjestelmän valmius, motivaatio ja panostus Riskioireiden osaaminen, koulutus Seulonta- ja erotusdiagnostisten instrumenttien osaaminen ja käyttö PROD (haastatteluna!) SIPS, (CAARMS, ei suomeksi) Aito yhteistyö riskipotilaan kanssa (no show) 26.4.2013

Toimivan intervention edellytykset Resursseja ja osaamista kohdennettu juuri tähän Hoitomallilla teoreettiset ja tieteelliset perusteet ja kohteeseen sopivat hoidolliset, tutkitut menetelmät Liikkuvuus, joustavuus, moniammatillisuus Perhe- ja verkostonäkökulma ja -työ 26.4.2013

Intervention edellytykset 2 Tarjotusta ongelmasta lähteminen Toiminta kehitysympäristössä (koulu, koti yms.); lähtöedellytyksenä ei hoitopaikassa käymistä Mahdollisimman varhainen interventio Mahdollisimman vähän stigmatisoiva Mahdollisimman benigni hoito Psykoosiriskin erityispiirteiden huomiointi 26.4.2013

Alempi positio Erikoissairaanhoidon uusi paradigma: Ennen: ”tee anomus esh:oon” Nyt: ”voimmeko tulla luoksesi auttamaan ” Psykoterapeuttisen asenteen toteuttamisen lähtökohta Terapeuttisen tutkimuksen ja hoidon lähtökohta Psykoosiriskin jalkautuvan työn edellytys 26.4.2013

Tarpeenmukainen hoito (Alanen Y ym,1997) Terapeuttiset toimenpiteet joustavasti ja yksilöllisesti niin, että todelliset ja muuttuvat yksilön ja perheen tarpeet tulevat kohdatuksi Tutkimusta ja hoitoa ohjaa psykoterapeuttinen asenne Toimenpiteet tukevat eivätkä haittaa toisiaan Hoitoprosessin laatua seurataan, perhekeskeistä hoitoa korostetaan sekä diagnostisista että hoidollisista syistä 26.4.2013

JERI Jorvi Early Psychosis Recognition and Intervention Project Vakavien mielenterveyshäiriöiden varhainen tunnistaminen ja hoito HUSlainen Kaste-hanke 2006-08-10-13 liikkuvat työryhmät (1-2 x 5-7 hlöä) yhteistyökumppanit tarpeenmukainen hoitointerventio 26.4.2013

JERIn toiminta 1 - 2 x 5 - 7 työntekijän moniammatillinen (sh x 3, psl, tt, +psykiatri) liikkuva työryhmä ( ei omia vastaanottotiloja) Perustason (oppilashuolto, sosiaalitoimi, perusterveydenhuolto ym.) tukena Kohderyhmänä nuoret ja varhaisaikuiset, jotka eivät ole erikoissairaanhoidon asiakkaita Perhe- ja verkostokeskeinen lähestymistapa Yhteyden työryhmään ottaa nuoresta huolestunut perustason työntekijä JERI toimii yhdessä työntekijän kanssa, jolla huoli herännyt Työskentely tapahtuu siellä missä nuoret ovat 26.4.2013

SAIRASTUMISEN MEKANISMIT 26.4.2013

Korjaamisen mahdollisuus Nopea apu, matalalla kynnyksellä, joustavasti kehitysympäristössä Tilanteen laaja ymmärrys Tarpeenmukaisten keinojen löytäminen Ympäristön tuki ja muutos avuksi koulu, perhe, muu verkosto ym Tavoitteena purkaa defensiivisen ratkaisun pakko kuormitusta vähentämällä 26.4.2013

Toimivan hoitomallin edellytykset Rakenteet ja toimintatavat, joilla riskipotilaat löydetään Toimintatavat, joilla riskipotilaat tunnistetaan Vaikuttava hoidollinen interventio Seuranta, kehittäminen, verkostot 26.4.2013

Apu 1 Tarpeiden ja toiveiden elvyttäminen Konkreettinen apu Elpyminen tulee mahdolliseksi, toivo, luottamus, tulevaisuus Kehityspuutoksen kompensaatioaspekti Empaattisen toisen löytäminen kokemisen mielekkyyden uudelleen tavoittamiseksi Verkosto Kasvun esteiden poistuminen, kehityspotentiaalin toteutumismahdollisuus 26.4.2013

Apu 2 Eriytymisen tukeminen Identiteetin kehittymisen tukeminen Työparin asenne: askel edellä kehityksen suuntaan, visio näköalattomuuteen Riskin hoito on ”ensihoitoa” Toimii joskus välttämättömänä ”valmisteluna” esim. psykoterapioihin, jopa lääkehoitoon Joskus riittää (näistä ei seurantatietoa) 26.4.2013

Lähtökohtia Kuulluksi tulemisen mahdollistaminen, Tarina (taakka) otetaan vastaan, hyväksyvä ote, korjaava kokemus, toisenlainen toinen Kohtaaminen, tutustuminen, sitoutuminen, osallistuminen, aktiivisuus Diagnoosi ei ensisijainen ongelma psykoosiriski ei ole dg, mutta tarvitsee hoitoa Terapeutin omat tunnevasteet, orientoivat 26.4.2013

Intervention eklektinen tausta Psykoanalyyttinen tieto osaamispääomana kohtaamisessa, tilan antamisessa, persoonallisen hoitosuhteen luomisessa, sitoutumisessa, jatkuvuudessa, (Ei hoitona!) Supportiiviset terapiat, toiminnalliset Perheterapia avoin dialogi, verkosto 26.4.2013

Tausta 2 Stressi-haavoittuvuusmalli Ratkaisukeskeiset menetelmät Psykososiaalinen kehitys Aivojen kehitys Normaalistaminen Konkreettinen apu Huom! JERI-interventio ei voi toimia muun psykoterapiamenetelmän ehdoilla 26.4.2013

Lähtökohtia 1 Tarpeenmukaisuus, integrointi Ymmärryksen hakeminen tilanteeseen, jossa hoitoon tullaan Ajankohtainen tilanne, monta näkökulmaa Persoonallisuuden kehitys Elämänkulku Muu sosiaalinen tilanne Keskeinen elementti: inhimillinen vuorovaikutus hoitosuhteissa 26.4.2013

Lähtökohtia 2 Instrumenttina työryhmätyöskentely Jatkuvuus Osallistujina potilas ja tarpeenmukaisesti perhe ja verkosto Työparityöskentely ja dialogi -> turvallisuus, mielen vapautuminen tekemisen hädästä Jatkuvuus Osallistuva havainnointi Kriittinen näkemys reduktionistisiin näkemyksiin (=yksi ja lopullinen selitys) 26.4.2013

Intervention eteneminen Hoidon intressi ensijainen Ensimmäinen tapaaminen jo hoidollinen Tutkimus tärkeä; tehdään kun mahdollista Lähdetään ongelmasta, ei dg-pakkoa Aloitetaan siinä paikassa, joka mahdollinen, kehitysympäristö Avoimen dialogin käytäntö Verkoston laajentaminen 26.4.2013

Tutkiminen PROD-seula (Heinimaa et al, 2003) lähinnä haastatteluinstrumentti, jolla arvioidaan tarkemman psykoosiriskin selvittelyn tarve. SIPS Structured Interview for Prodromal Symptoms (McGlashan et al, 2002) tutkimuksissa paljon käytetty vaatii erikoiskoulutuksen. Nämä löytyvät suomeksi. Muualla mm. CAARMS ja BSABS, lisäksi PANSS 26.4.2013

RISKIN VAIHEET JA ARVIOINTI 26.4.2013

Kliinikon kokemus Kliinikon nenä on huonohko mittari (Nelson & Yung, 2008), jopa high-risk aineistossa (PPV.27)! Objektiivisten arviointimenetelmien hyödyntäminen oleellista. Riski-ilmiön tunteminen välttämätöntä 26.4.2013

JERIn käytäntöä ohjaa Leimaamaton hoito Kuormitusta vähentävä hoito Tarpeenmukainen hoito Toimintakyvyn tukeminen luonnollisessa kehitysympäristössä Tämä mahdollistaa nopeamman muutoksen kuin ”kuntoutuspkl:t” (vrt. Raimo Salokangas) 26.4.2013

Käytäntöä 2 Hoitoon osallistujat valitaan tarpeen ja tapauksen mukaan joka tapaamiseen erikseen Keskustelujen kohteet ajankohtaisen ongelman ja tarpeiden mukaan Kohteena on riskivaihe, ei selvä häiriö Joustava toiminta, matala kynnys 26.4.2013

Tavoitteet Kuormituksen vähentäminen Suojaavien tekijöiden luominen Verkosto apuna Konkreettinen tuki tarvittaessa Suojaavien tekijöiden luominen Kehityksen mahdollistaminen Terapeuttien peilissä tapahtuva myönteistäminen (Benedetti), 26.4.2013

Erityiskohteet Stressi – haavoittuvuus Perheen toiminta kuormittavat ja suojaavat tekijät Perheen toiminta Neurokognitiiviset puutokset Alentunut toimintakyky 26.4.2013

Liikutaan nuoren omaan ympäristöön Kenen aika on tärkeintä? 26.4.2013

Periaatteita Psykoosiriskissä olevien auttamisen tulisikin kohdistua niihin ongelmiin, joita riskissä olevat itse kokevat ongelmiksi, tulisi vahvistaa suojaavia tekijöitä ja vähentää kuormittavia tekijöitä. (Salokangas ym. 2002) 26.4.2013

Kokemuksia Yllättävän pieni tapaamismäärä riittää 1 – 5 tapaamista 2/3 tapauksista JERI ei ole mennyt tukkoon kertaakaan vaikka suuret väestöpohjat ja vain 1-2 työryhmää Työparityöskentely ei ole resurssin tuhlaamista 26.4.2013 15.9.2011

Tuloksia 2006 – 2008-10) Psykoosiriskioireet vähenivät (PROD, SIPS) Toimintakyky parani (GAF) Masennus väheni (R-BDI-13) Ahdistus väheni (R-BDI-13 +) Elämänlaatu parani (16D) Granö et al: Early Interventions in Psychiatry 26.4.2013

Etiikkaa Riskivaiheeseen puuttuminen on eettisesti ongelmallisempaa kuin hoitamattoman psykoosin tunnistaminen ja ensipsykoosin hoito. Todetut oireet voivat olla merkkinä psykoosista, johtaa johonkin muuhun mielenterveyshäiriöön tai ne voivat lievittyä itsestään. (Korkeila 2002) 26.4.2013

Yhteenveto Vähentämällä psyykkistä kuormitusta ja tukemalla toimintakykyä nuoren kehitysympäristössä toimivien henkilöiden kanssa tehtävillä konkreettisilla ja tarpeenmukaisilla järjestelyillä voidaan välttää myöhempi tarve korjata psykiatrisessa hoidossa varhaisempien kokemusten aiheuttamat ongelmat 26.4.2013

Tuoretta tietoa Fusar-Poli ym: The Psychosis High-Risk State, A Comprehensive State-of-Art Review JAMA Psychiatry, Vol. 70 (No 1) Jan 2013 26.4.2013

Tapaus 14-vuotias poika, josta kuraattori otti yhteyttä Paha olo, koki itsensä masentuneeksi, ahdistuneeksi, koulukiusattu, nukkumisvaikeuksia Vain yksi kaveri, koki joskus, että häntä tarkkailtiin, tavalliset asiat saivat hänen mielessään poikkeuksellisia merkityksiä, kuuli joskus itseään nimiteltävän kaupungilla, ei uskaltanut liikkua ulkona Tutkitusti oppimisvaikeuksia, mutta ei erityisopetusta Lopettanut juuri soittoharrastuksen ja kouluun lähteminen ei aina onnistunut, opiskelu hankaloitunut Ei halunnut lähteä hoitoon, suostui JERI:n mukanaoloon 26.4.2013

Koulussa tehtävät järjestelyt: koulukiusaaminen, erityisopetus Lopussa GAF 52 pistettä, PROD 4 oiretta, masennuskysely 7 pistettä (lievä masennus) 5 verkostotapaamista ilman vanhempia, 4 vanhempien kanssa puolen vuoden aikana, väliaikoina tapaamisia kuraattorin kanssa Koulussa tehtävät järjestelyt: koulukiusaaminen, erityisopetus Lopussa GAF 72 p., R-BDI 3 p. (ei masennusta), PROD yksi oire (harvemmin) Vanhemmat, nuori ja kuraattori kokivat tilanteen hyvänä, nuori kävi taas koulussa, jatkoi harrastusta, unirytmi palautui Jäi kuraattorin seurantaan, tarvittaessa yhteys JERI:in 26.4.2013

Yhteenvetoa tutkimuksista Varhaistunnistus ja -hoito johtavat parempaan ennusteeseen (EPPIC Australia) Hoitamattoman psykoosin kestoa voidaan lyhentää (TIPS Norja) Vakavan mielenterveyshäiriön riskissä olevat voidaan tunnistaa (British Early Intervention Study) Prepsykoottisessa tilassa olevat voidaan tunnistaa (PACE, TOPS, PRIME Data) 26.4.2013

Kiitos! tv. JERI 26.4.2013