Syömishäiriöliitto-SYLI RY Raisio, 2. 2. 2009 BED - syömishäiriökö Syömishäiriöliitto-SYLI RY Raisio, 2.2.2009 BED - syömishäiriökö? Binge Eating disorder, tunnistaminen ja näkemyksiä hoitoon Taina Hätönen TH020209

BED - syömishäiriökö? Tunnistaminen ja näkemyksiä hoidosta Taina Hätönen LT, psykiatrian erikoislääkäri Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö, YTHS, Helsinki HUS/HYKS, Psykiatria, syömishäiriöpoliklinikka Kansanterveyslaitos, KTL, Helsinki TH020209

BED – TUNNISTAMINEN JA NÄKEMYKSIÄ HOIDOSTA Yleistä syömishäiriöistä Taustatekijöistä Oirekuva ja tunnistaminen Ahmintaoireen hoidosta Näkemyksiä muusta hoidosta Syömishäiriöpoliklinikan ryhmähoito Yhteenvetoa TH020209

SYÖMISHÄIRIÖT Syömishäiriöt ovat psykiatrisia oireyhtymiä, joiden näkyvin piirre on poikkeava syömiskäyttäytyminen ja, joihin liittyy terveysriskien kasvaminen. TH020209

SYÖMISHÄIRIÖT ICD-10 (International classification of diseases, WHO) F50.0 laihuushäiriö F50.1 epätyypillinen laihuushäiriö F50.2 ahmimishäiriö F50.3 epätyypillinen ahmimishäiriö F50.4 muuhun psyykkiseen tekijään liittyvä ylensyöminen F50.5 muuhun psyykkiseen tekijään liittyvä oksentelu F50.8 muu määritetty syömishäiriö F50.9 määrittämätön syömishäiriö TH020209

SYÖMISHÄIRIÖIDEN KULKU ANOREXIA NERVOSA BULIMIA NERVOSA binge eating disorder =BED vaikea obesiteetti ortoreksia laihuushäiriö ahmimishäiriö ahmintahäiriö F50.0 F50.2 F50.8 (F50.3) F50.1 F50.3 TH020209

ESIINTYVYYS ANOREKSIA NERVOSA 0,5-1% 12-24-v naisista, alkamisikä 12-18-v, 5-10% hoidossa olevista miehiä BULIMIA NERVOSA 1-3% 12-24-v naisista, alkamisikä 15-24-v, alle 10% hoidossa olevista miehiä EPÄTYYPILLISET SYÖMISHÄIRIÖT noin 5-10% nuorista noin 50% hoitoon hakeutuvista naisopiskelijoista jopa 20-40% kärsii ajoittaisista bulimiaoireista BINGE EATING DISORDER (BED) 1,5-3% väestöstä arviolta 20-30% vaikeasti ylipainoisista arviolta 70% naisia LIHAVUUS 21,5% suomalaisista naisista ja 20,5% miehistä ylipainoisia (painoindeksi yli 30 kg/m2) (Terveys 2000 –tutkimus) TH020209

TAUSTAA YMPÄRISTÖ BIOLOGIA PSYKOLOGIA TH020209

PSYKOLOGIA BIOLOGIA YMPÄRISTÖ evoluution vaatimukset somaattinen sairaus media vuorovaikutus- suhteet talous hermoston välittäjäaineet nälkä kylläisyys kulttuuri raha työ, opiskelu perintötekijät ihmissuhteet hormonaaliset säätelymekanismit paino PSYKOLOGIA BIOLOGIA YMPÄRISTÖ diettiohjeet perhetekijät murrosikä hormonit geenien säätelytekijät ulkonäkö elämäntapahtumat, muutokset niukkuus suru, menetykset tyytymättömyys kauneusihanne mielipaha vaativuus minuuden hauraus pakonomaisuus sallivuus salailu täydellisyys mustavalkoisuus vastuunotto epävarmuus pakonomaisuus etäisyys turvallisuus läheisyys häpeä itsenäisyys tarvitsevuus ainutlaatuisuus epävakaus stressi impulsiivisuus mielihyvä herkkyys persoonallisuus luottamus tehokkuus syyllisyys naiseus itsetarkkailu seksuaalisuus kontrolli ruumiinkuva itsetunto omanarvontunne aikuisuus tunneilmaisu tahdonvoima valinta masentuneisuus ahdistuneisuus lapsuus TH020209

SYÖMISHÄIRIÖIDEN MONINAISET TAUSTATEKIJÄT JA KONTROLLIN KEHÄ PSYKOLOGIA ULKOMUODON JA KOON KOROSTUNUT MERKITYS KUORMITUS- JA STRESSITEKIJÄT TUNNE-ELÄMÄN VAIKEUDET HAAVOITTUVA ITSETUNTO ENERGIANSAANNIN VÄHENTYMINEN & LAIHDUTTAMINEN BIOLOGIA AHMIMINEN SOSIOKULTTUURI ALTISTAVAT TEKIJÄT & LAUKAISEVAT TEKIJÄT YLLÄPITÄVÄT TEKIJÄT Alkuperäislähteistä (Fairburn&Wilson 1993, Garner&Garfinkel 1997 ja HYKS/Syömishäiriöyksikön luennot) muokattu. Hätönen & Helosuo 2007 TH020209

PAINOINDEKSI Painoindeksi eli BMI (body mass index): Paino jaettuna metreinä mitatun pituuden neliöllä 165 cm ja 68 kg, BMI 25 kg/m2 165 cm ja 109kg, BMI 40 kg/m2 Käypä hoito –suositus: Aikuisten lihavuus TH020209

LAIHUUSHÄIRIÖ (AN) DSM-IV (Diagnostic Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association): paastoamistyyppinen (ruokavalion rajoitukset, liikunta) ahmimis-vatsantyhjennystyyppinen (oksentelu, ulostus- ja nesteenpoistolääkkeet) alipainoisuus ja alhainen painotavoite: paino 15% alle pituuden mukaisen keskipainon tai painoindeksi alle 17,5 kg/m2, (165 cm, 47kg, BMI 17,3), normaalialue 19-25/m2 lihomisen ja lihavuuden pelko ruumiinkuvan hahmottamisen häiriö, ulkomuodon ja koon korostunut merkitys kuukautisten puuttuminen yli 3 kk TH020209

AHMIMISHÄIRIÖ (BN) DSM-IV: tyhjentäytymistyyppi (oksentaminen, laksatiivit, diureetit, peräruiskeet) ei-tyhjentäytymistyyppi (paastoaminen, ruokavalion rajoitukset, liikunta) Toistuvat ahmimiskohtaukset (2 kertaa viikossa, yli 3kk), joiden aikana kokee menettäneensä syömisen hallinnan ja syödään suuria ruokamääriä lyhyessä ajassa Kompensaatiokeinot Lihomisen ja lihavuuden pelko Ruumiinkuvan hahmottamisen häiriö, ulkomuodon ja koon korostunut merkitys Ei AN TH020209

ANOREKSIAN JA BULIMIAN OIREKUVAA vatsakivut, ummetus pahoinvointi, päänsärky masentuneisuus, ahdistuneisuus paleleminen, lihasheikkous lanugo-karvoitus, hiusten lähtö suurentuneet sylkirauhaset rystysten hankaumat/ihorikot hampaiden vaivat, kiillevauriot anemia, verenkuvamuutokset heikotus, huimaus, alhainen verenpaine hidas pulssi, sydämen rytmihäiriöt kuukautishäiriöt nestetasapainon häiriöt, turvotukset haimaentsyymin nousu osteoporoosi eli luukato TH020209

ENNUSTE ANOREKSIA noin 50% paranee BULIMIA 50%:a paranee noin 30% jatkuu jaksottaisena noin 15% jatkuu jatkuvana noin 5% kuolee BULIMIA 50%:a paranee 30%:lla jatkuu jaksottaisena 20%:lla jatkuu jatkuvana TH020209

SAMANAIKAISSAIRASTAVUUS Ahdistuneisuushäiriöt Päihdesairaudet Mielialahäiriöt Syömishäiriöt TH020209

BINGE EATING DISORDER (BED) DSM-IV: Toistuvat ahmimiskohtaukset: Suuret ruokamäärät, jotka selvästi ylittävät useampien muiden syömismäärät vastaavassa ajassa ja tilanteessa. Tunne siitä, ettei kykyne hallitsemaan eikä keskeyttämään syömistään. Ahmintakohtauksessa vähintään 3 seuraavista: - Syödään epätavallisen nopeasti - Syödään kunnes olo epämukavan täysi - Syödään suuria määriä vaikka ei nälkää - Yksin ollessa, koska ruokamäärät hävettävät - Ylensyöntiä seuraa itseinho, masennus ja syyllisyys Ahmintaoireeseen liittyy voimakasta ahdistuneisuutta Ahmintakohtauksia vähintään 2 kertaa viikossa, yli 6kk Ei AN eikä BN, ei kompensatorisia toimintoja TH020209

BED OIREKUVAA BED-diagnoosi ei vaadi lihavuutta Lihavuus on BED:n yleinen seuraus Toistuvat laihdutusyritykset ja painonvaihtelut Pakkomielteinen ylensyönti Lihavuus terveysriskinä: kohonnut verenpaine sydän- ja verisuonisairaudet rasva-aineenvaihdunnan häiriöt diabetes tuki-ja liikuntaelinvaivat obstruktiivinen uniapnea astma kihti sappikivet rasvamaksa eräät syöpämuodot TH020209

PAINONHALLINTA vs. LAIHDUTTAMINEN Ahmintahäiriötä ei pystytä parantamaan hoitamalla vain lihavuutta. Toisaalta terveydentilan kannalta hyvin merkittävä lihavuuskaan ei saa jäädä hoitamatta. Ahmintataipumusta voi pahentaa nopeatempoinen ja raju laihduttaminen. Haasteena tunnistaa ahmintaoireiset, jotka hyötyvät maltillisemmasta laihdutustahdista. TH020209

AHMINTAHÄIRIÖN TUNNISTAMINEN Potilaan kliininen tutkiminen Potilaan psykiatrinen haastattelu Ravitsemustilan arviointi (painoindeksi, syömiskäyttäytyminen, painohistoria, liikuntatottumukset) Tarvittaessa laboratoriotutkimuksia (mm. EKG, verenkuva, maksa-, munuais- ja haimakokeet, elektrolyytit, gluk, kilpirauhasarvot) Diagnostisia apukeinoja: Puolistrukturoidut haastattelut: SCID (Structured Clinical Interview, DSM IV –tutkimus) EDE (Eating Disorder Examination, Fairburn & Cooper, 1993 (Golden Standard). Kyselylomakkeet: EDI (Eating Disorder Inventory, Garner, 1991) BITE (Bulimic Investigating Test Edinburgh, Henderson & Freeman, British Journal of Psychiatry, 1987) BES (Binge Eating Scale, Cormally ym., Addictive Behaviors, 1982 ja Duodecim, 2006) Ruokapäiväkirja, ahmintapäiväkirja, ateriarytmipäiväkirja TH020209

SYÖMISHÄIRIÖIDEN MONINAISET TAUSTATEKIJÄT JA KONTROLLIN KEHÄ PSYKOLOGIA ULKOMUODON JA KOON KOROSTUNUT MERKITYS KUORMITUS- JA STRESSITEKIJÄT TUNNE-ELÄMÄN VAIKEUDET HAAVOITTUVA ITSETUNTO ENERGIANSAANNIN VÄHENTYMINEN & LAIHDUTTAMINEN BIOLOGIA AHMIMINEN SOSIOKULTTUURI ALTISTAVAT TEKIJÄT & LAUKAISEVAT TEKIJÄT YLLÄPITÄVÄT TEKIJÄT Alkuperäislähteistä (Fairburn&Wilson 1993, Garner&Garfinkel 1997 ja HYKS/Syömishäiriöyksikön luennot) muokattu. Hätönen & Helosuo 2007 TH020209

ALIRAVITSEMUKSEN JA NÄLKIINTYMISEN VAIKUTUKSET Minnesota-tutkimus: 36 tervettä nuorta miestä, 3 kk perusjakso, 6kk vähennettiin energiansaantia 50%, 3 kk vapaa ruokailu ruokailutavat: alituinen ruoan ajattelu, pitkittyneet ruokailut, halu syödä yksin, rituaaleja, runsas mausteiden ja suolan käyttö, outoja yhdistelmiä, kahvin ja teen suurkulutus, ahminta tunne-elämän muutokset: masennus, ahdistus, ärtymys, ailahtelevuus, sosiaalinen vetäytyminen, apatia, alentunut keskittymiskyky, pakko-oireinen käyttäytyminen fyysiset muutokset: heikkous, huimaus, vatsavaivat, palelu, turvotukset, päänsärky, unihäiriöt jne. USA, Minnesotan yliopisto, Keys ym. 1950 TH020209

RAJUN LAIHDUTTAMISEN SEURAUKSET Perusaineenvaihdunta laskee Elimistö “syö” lihaksiaan Kehon koostumus muuttuu, rasvapitoisuus nousee Painonhallinta vaikeutuu entisestään Nälkä- ja kylläisyyssignaalit häiriytyvät Ahmintariski kasvaa Jaksottaisenakin laihduttaminen voi olla ahmintaa ylläpitävä TH020209

SYÖMISHÄIRIÖIDEN MONINAISET TAUSTATEKIJÄT JA KONTROLLIN KEHÄ FYYSISET MUUTOKSET PSYYKKISET MUUTOKSET SYÖMISKÄYTTÄYTYMINEN VAJAARAVITSEMUS & NÄLKIINTYMINEN PSYKOLOGIA ULKOMUODON JA KOON KOROSTUNUT MERKITYS KUORMITUS- JA STRESSITEKIJÄT TUNNE-ELÄMÄN VAIKEUDET HAAVOITTUVA ITSETUNTO ENERGIANSAANNIN VÄHENTYMINEN & LAIHDUTTAMINEN BIOLOGIA AHMIMINEN SOSIOKULTTUURI KOMPENSAATIOKEINOT Diureetit Laksatiivit Oksentaminen Paastoaminen Liikunta ALTISTAVAT TEKIJÄT & LAUKAISEVAT TEKIJÄT YLLÄPITÄVÄT TEKIJÄT Alkuperäislähteistä (Fairburn&Wilson 1993, Garner&Garfinkel 1997 ja HYKS/Syömishäiriöyksikön luennot) muokattu. Hätönen & Helosuo 2007 TH020209

Jaana Suokas ym., SLL 36/2000 TH020209

AHMINTAHÄIRIÖN HOIDON TAVOITTEET YLEISESTI säännöllinen ateriarytmi, ruoan määrä ja laatu syömiskäyttäytyminen ja siihen vaikuttavat tunteet ja tilanteet ahmintakierteen ja painonnousun katkaisu laihdutuskuurien lopetus fyysisten haittojen hoito muiden psyykkisten sairauksien/oireiden hoito (mm. ahdistus, masennus, päihteet) psyykkiset toiminnot (mm. itsesäätely, minäkuva, itsetuntemus, omanarvontunto, ruumiinkuva) sosiaaliset suhteet uusiutumisen ehkäisy TH020209

TÄSMÄSYÖMINEN 3-4 h välein aterioita ja välipaloja, eli noin 5 krt/vrk Riittävästi energiaa (1500-1800 kcal/vrk) Monipuolisuus Sallivuus, myös kohtuullisesti herkkuja TH020209

LIHAVUUDEN HOITO Käypä hoito –suositus: Elintapamuutokset: ohjaus, tuki ja seuranta Ruokavalio, syömisenhallinta Liikunta Erittäin niukkaenerginen ruokavalio Lääkehoito Leikkaushoito TH020209

ERITTÄIN NIUKKAENERGINEN DIEETTI Very low energy diet (VLED) tai very low calorie diet (VLCD) Painonpudotus: 8-16 viikon aikana keskimäärin 15-21 kg Painonpudotus: 8,6-14.2 kg (1-2-v seuranta) Painonpudotus: 7,1 kg (5-v seuranta) Ehdottomana vasta-aiheena: kliininen syömishäiriö Näytönastekatsaus, Duodecim 2006: Laihdutus- ja painon hallintaohjelmat, joissa ammattitaitoisesti ohjataan energiansaannin vähentämiseen, energiankulutuksen lisäämiseen ja käyttäytymisen muuttamiseen, eivät lisää vaaraa sairastua syömishäiriöihin. TH020209

AHMINTAHÄIRIÖN LÄÄKEHOITO LAIHDUTUSLÄÄKKEET Ei yleensä ensisijainen, mutta voidaan käyttää kun painoindeksi vähintään 30 kg/m2. Orlistaatti (Xenical): estää haiman lipaasientsyymin toimintaa, jolloin noin 30% syödystä rasvasta jää imeytymättä, ero lumelääkkeeseen noin 3 kg, yleisimmät haittavaikutukset rasvaiset/öljyiset ulosteet, ulostamispakko ja tuhriminen, ei vasta-aiheita. Sibutramiini (Reductil): lisää kylläisyyttä estämällä serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinottoa keskushermostossa, ero lumelääkkeeseen noin 4 kg, yleisimmät haittavaikutukset unettomuus, pahoinvointi, suun kuivuminen ja ummetus, vasta-aiheina mm. aiemmat vaikeat syömishäiriöt, psyykkinen sairaus. AHMINTAHÄIRIÖN LÄÄKEHOITO Fluoksetiini (Seronil, Seromex): selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä, annostus ad 60mg/vrk, haittavaikutuksena päänsärky, hikoilu, ahdistuneisuus, univaikeudet, seksuaaliset toimintahäiriöt. TH020209

LIHAVUUSLEIKKAUKSET Lihavuuden leikkaushoito: painoindeksi yli 40 kg/m2 tai yli 35 kg/m2 jos lihavuuteen liittyy merkittävä liitännäissairaus, kuten diabetes, vaikeahoitoinen verenpainetauti, vaikea rasva-aineenvaihdunnan häiriö tai uniapnea. (Käypä hoito –suositus) Pysyvä painonpudotus 20-30% lähtöpainosta Mahapantaleikkaus: vaikutetaan ruoankulkuaukon läpimittaan 1v: 22,5 kg (35% liikapainosta), Kuopio, Duodecim 2004/120 2v: 21,1 kg (33% liikapainosta), Kuopio, Duodecim 2004/120 Mahanohitusleikkaus (Roux-en-Y gastric bypass): 1v: 37,2 kg (57% liikapainosta), Kuopio, Duodecim 2004/120 35,7 kg (55% liikapainosta), Kuopio, Duodecim 2004/120 Mahalaukun hihatypistys (Sleeve gastrectomy): mahalaukkua pienennetään noin 1/3 kapean paidanhihan muotoiseksi. Lähinnä erittäin vaikeasta lihavuudesta kärsiville ja riskipotilaille. TH020209

MAHALAUKUN OHITUSLEIKKAUS Mahanohitusleikkaus (Roux-en-Y gastric bypass, RYGB): Mahalaukun yläosasto tehtyyn pussiin yhdistetään ohutsuoli. Menetelmä rajoittaa ruokamääriä ja jonkin verran heikentää ravinnon imeytymistä. Potilas tuntee itsensä kylläiseksi jo hyvin pienen ruokamäärän jälkeen, ja normaalisti ruokahalua aterioiden välillä kiihottavan hormonin eritys pysyy pienenä. Komplikaatioita: suolen tukkeuma, haavaumat, saumavuodot, verenvuodot, tulehdukset, rytmihäiriöt, laskimotukos, keuhkoveritulppa, uusintaleikkaukset, tehohoito, leikkauskuolleisuus, tyrät, alavatsan hankalat ihoheltat, ravintoaineiden imeytyminen (mm. B12-vitamiini, D-vitamiini, kalsium), dumping-oireet: heikotus, hypoglykemiatuntemukset, ilmavaivat, ummetus, närästys, pulauttelu, oksentelu ja suonenveto. TH020209

MAHALAUKUN OHITUSLEIKKAUS Meta-analyysi, Buchwald ym., JAMA 2004: 16944 potilasta, BMI noin 46 Painonpudotus 61% (noin 43kg) Diabetes: paranee 83% Verenpaine: paranee 67% Rasva-arvot: paranee 96% Uniapnea: paranee 80% Ruotsi, Sjöström ym., N Engl J Med, 2004: Painonpudotus 10-v: bypass 25% TH020209

VASTA-AIHEENA BED? Green ym., Obesity Surgery, 2004: RYGB: 6kk seuranta, BE (binge eating) potilailla vähemmän painonpudotusta kuin NBE (non-binge eating) potilailla. Sallet ym., Obesity Surgery, 2007: RYGB: 12kk seuranta, BE (binge eating) potilailla vähemmän painonpudotusta kuin NBE (non-binge eating) potilailla. TH020209

BED + MAHALAUKUN OHITUSLEIKKAUS Boan ym., Obesity Surgery, 2004: RYGB: ahminta väheni (Binge Eating Scale, BES). Bocchieri-Ricciardi ym., Obesity Surgery, 2006: RYGB: syömiskäyttäytyminen ja painonpudotus BE (binge eaters) ja NBE (non-binge eaters) potilailla samanlainen. TH020209

BED + MAHALAUKUN OHITUSLEIKKAUS Alger-Mayerym., Obesity Surgery, 2009: 157 potilasta, 6-v seuranta (20 potilasta) Ennen leikkausta BMI 50 Ennen leikausta 10% painonpudotus ja leikkauksen jälkeen seurantaan osallistuminen: BED ei vaikuttanut painonpudotustulokseen leikkauksen jälkeen. Painonpudotus: ennen leikkausta 14kg, 3kk 33kg, 12kk 50kg, 72kk 42kg. TH020209

SYÖMISKÄYTTÄYTYMISEN HALLINTARYHMÄ HUS/HYKS, syömishäiriöpoliklinikka Ohjaajina: Annukka Ruska ja Katja Tenhovirta 5 ryhmätapaamista, á 1,5h, viikon välein Teemat ja sisällöt: Tavoitteet Ateriarytmi, syömisrytmi Ahmintapäiväkirja Täsmäsyöminen Laihduttamisen ja ahminnan kehä Ahmimisen, tunteiden ja ajatusten yhteydestä Mitä ahminnan tilalle?, muutostehtävä Jatkosuunnitelmat, palaute TH020209

AHMINTAHÄIRIÖ + LIHAVUUS tiedollinen ohjaus (psykoedukaatio), motivoiva neuvonta somaattinen hoito ja psykiatrinen hoito ravitsemusneuvonta- ja ohjaus, ruokapäiväkirja terapeuttinen hoito (yksilö tai ryhmä, käyttäytymis- ja oppimisterapiat ja interpersoonallinen terapia) eri lääkehoidot, kirurgiset hoidot perheen ja läheisten mukanaolo ja tukeminen seuranta KONSENSUS LIHAVIEN BED-POTILAIDEN OPTIMAALISESTA HOIDOSTA PUUTTUU! TH020209

YHTEENVETO Tiedon jakaminen, psykoedukaatio Moniammatillinen (ravitsemuksellinen, somaattinen, psykiatrinen, psykologinen, sosiaalinen) apu, tuki ja yhteistyö. Syömishäiriöoireiden ja ylipainon hoito: Syömiskäyttäytymisen hallinta Täsmäsyöminen Painonhallinta ja maltillinen painonpudotus Ahminnan taustalla vaikuttavien kokemusten, ajatusten ja tunteiden tutkiminen ja työstäminen. TH020209