Kohtausoireinen potilas päivystyksessä Minna-Riitta Pekki Neurologi 5.5.2011 M-R Pekki

Potilas saanut kohtauksen Mikä kohtaus? Sydänperäinen Neurologinen Vasovagaalinen Psyykkinen Mekanismi? Verenkierron häiriö / sähköinen häiriö M-R Pekki

Kohtausoire Potilas tai omainen kertoo sinulle diagnoosin kunhan kuuntelet ja kyselet riittävästi Yleensä status kohtauksen jälkeen normaali, tutkimustulokset normaalit, joten dg perustuu lähes 100% anamneesiin Kaiva tiedot ambulanssikaavakkeelta, omaiselta, potilaalta, silminnäkijältä M-R Pekki

Kohtausoireisen potilaan anamneesi Ennakko-oireet ennen kohtausta Kohtauksenaikaiset oireet Kohtauksen jälkeiset oireet Altistavat tekijät Muut sairaudet Lääkitys Alkoholi, huumeet M-R Pekki

ANAMNEESI: Oireet ennen kohtausta Oliko nykinää ennen tajunnanhäiriötä? Tätä kysyttävä erikseen, useinkaan ei tule spontaanisti esille! Toispuoleinen nykinä / kaikkien raajojen nykinä Jäykistäminen epilepsia basilaaritromboosi M-R Pekki

ANAMNEESI: Oireet ennen kohtausta Oliko muuta ennakoivaa oiretta, joka antaa vihiä Rytmihäiriö / tykytys (Sydänperäinen) Huimaus (AVH / migreeni / epilepsia) Päänsärky (SAV) Humaus / outo olo päässä (epilepsia / AVH) Ylävatsatuntemukset (epilepsia) Déjà vu (epilepsia) M-R Pekki

ANAMNEESI: Oireet kohtauksen aikana Tajunnanhäiriö? Kollapsi ilman tajuttomuutta? Menikö taju, vai menikö tajuttomaksi= ei tajunnut mitään / ei osannut puhua mitään (selvennä moninainen terminologia, että puhutaan samasta asiasta) Tietääkö menneensä tajuttomaksi Usein epilepsiapotilas väittää, ettei mennyt tajuttomaksi, vaikka todistettavasti meni Vanhukset usein selittelevät kaatumisia kompastumisilla, vaikka olisi tajunnanmenetys tai halvaus Muistikatko tapahtumista viittaa tajunnanmenetykseen Näkikö joku, että meni tajuttomaksi M-R Pekki

ANAMNEESI: Oireet kohtauksen aikana Oliko kouristamista / nykinää / jäykistämistä nykinän kesto? 10sec / 2 min Silmät: katseen deviaatio/ nystagmus Hengitys: Hengitystauko / Puuskuttava Kasvojen väri: punainen / valkoinen Tonus: Jäykistävä / veltto kollapsi Inkontinenssia? Kieleen pureminen? Vaahtoa / verta suusta? Tajuttomuuden kesto: Sekuntteja / minuutteja / kauemmin Jälkiuni / tajuttomuus M-R Pekki

ANAMNEESI: Oireet kohtauksen jälkeen Päänsärky? Toispuoleinen / koko pää / niskapainotteinen Sekavuus, aggressiivisuus Muistamattomuus, muistikatko Normaali vointi Pahoinvointi ja oksentaminen Huimaus Toispuoleinen halvaus / neliraajahalvaus Puhehäiriö? Dysartria / afasia Sydänoireet: flimmeri, iskemia M-R Pekki

YLEISANAMNEESI Muut sairaudet Aiempi aivohalvaus Onko nyt halvaus samalla puolella kuin aiemmin? Mieti muuta etiologiaa kuin uutta aivoinfarktia, oliko nykinää ensin? Sydäntauti / rytmihäiriöitä Onko Marevan? Embolian mahdollisuus AVH riskitekijät Alkoholinkäyttö, kysy aina! Lääkkeiden käyttö/ väärinkäyttö Migreeni (basilaarimigreeni) Raskaus, synnytys M-R Pekki

Tajunnanhäiriökohtaukset Vasovagaalinen = pyörtyminen (YLEISIN, >60%) Sydänperäinen (>20%) Neurologinen Huimaus Ortostaattinen hypotensio Hypovolemia / Hypoglykemia Lääkkeet Karotispoukaman liikaherkkyys Psykogeeninen M-R Pekki

Pyörtyminen= vasovagaalinen syncope Altistava tilanne ennakko-oireet: kalpeus, hikoilu, huonovointisuus, silmissä pimenee, tunne että pyörtyy lyhyt kesto < 1 min herättyä nopea toipuminen Lyhyt muistikatko ja sekavuus mahdollisia voi liittyä 10-15 sec nykinä raajoissa = konvulsiivinen kollapsi M-R Pekki

Hypoglykeeminen kohtaus sydämen tykytys hikoilu nälän tunne vapina päänsärky sekavuus näköhäiröitä ärtyneisyys hypoglykemian korjaus helpottaa olon M-R Pekki

Sydänperäinen kohtaus Aiempi sydänsairaus: iskemia, läppävika, johtoratasairaus, pitkä QT-aika, WPW, SVT, kammiotakykardia Rytmihäiriötuntemus ennen tajunnanmenetystä Usein ilmenee rasituksen aikana rintakipu, puristus tajunta yleensä palaa nopeasti ei jälkisekavuutta raajoissa voi näkyä muutama nykäys (joskus kouristuskohtaus) M-R Pekki

Sydänperäinen kohtaus Sydänperäisyyden riskiä lisää: Yli 50–v ikä Suvussa esiintyvät äkkikuolemat Sepelvaltimotauti, sairastettu sydäninfarkti Rasitusrintakipu Palpitaatio ennen tajuttomuutta (sensitiivisyys 75%, spesifisyys 87%) Poikkeava EKG M-R Pekki

Syncopeelle altistavat lääkkeet Verenpainetta alentavat Nitro Verenpainelääkkeet Eturauhasen liikakasvulääkkeet (alfasalpaajat) Erektiohäiriölääkkeet Bradykardiaa aiheuttavat Beetasalpaajat, kalsiumsalpaajat, digoksiini, rytmihäiriölääkkeet M-R Pekki

Syncopeelle altistavat lääkkeet Kammioperäistä proarytmiaa aiheuttavat lääkkeet Ryhmien IA, IC, ja III rytmihäiriölääkkeet Psyykenlääkkeet Antihistamiinit Antibiooteista mm.erytromysiini, klaritromysiini Diabeteslääkkeet, parkinsonlääkkeet, vasodilataattorit M-R Pekki

Epilepsia Ylidiagnosoitu tajuttomuuskohtausten syynä (jopa 30%:lla väärä dg) 8-10% väestöstä saa elämänsä aikana epileptisen kohtauksen 4-5% sairastaa epilepsiaa Epilepsiakohtauksen kesto tyypillisesti n.1-2 min Ensimmäisen kohtauksen jälkeen syytä tutkia, vaikka altistavien tekijöiden aiheuttama ns vieroitusoirekouristus M-R Pekki

Epileptinen kohtaus Yksinkertainen paikallisalkuinen kohtaus ilman tajunnanhämärtymistä Raajakouristelu / nykinä, katseen, pään tai vartalon kääntyminen tms, ääntely, puhehäiriö näkö-, kuulo-, haju- tai makuaistimus, huimaus tykytys, vatsatuntemus, hikoilu, punastuminen / kalpeneminen, syljen eritys, pupillan laajeneminen M-R Pekki

Epileptinen kohtaus Psyykkisiä / kognitiivisia oireita puheen tuoton häiriö Muistikatko déjà vu-tuntemus (ennen koettu) ymmärryksen häiriö pelkotila, ahdistus hyvänolon tunne aistiharhat M-R Pekki

Epileptinen kohtaus Monimuotoinen paikallisalkuinen kohtaus samanlaisia oireita kuin yllä tajunnanhämärtyminen automatismeja: suun maiskuttelua, nieleskelyä, touhuamista, kuljeskelua, hypistelyä, riisuutumista M-R Pekki

Epileptinen kohtaus Paikallisalkuinen sekundaarisesti yleistyvä kohtaus yksinkertainen tai monimuotoinen paikallinen kohtaus voi yleistyä tajuttomuuskouristuskohtaukseksi Yleistynyt kohtaus oireet alkavat heti tajunnanmenetyksellä poissaolokohtaus toonis-klooninen tajuttomuuskouristuskohtaus M-R Pekki

Epileptinen kohtaus Muita oireita ja löydöksiä kohtauksen liittyen virtsa-tai ulosteinkontinenssi yleistyneen kohtauksen jälkeen yleensä sekavuus ja muistikatko toispuoleinen halvaus eli Toddin pareesi (postinfarktiepilepsia / muu paikallinen syy) mustuaiset eivät reagoi valolle kohtauksen aikana M-R Pekki

Epileptinen kohtaus RR ja P kohtauksen aikana ja heti kohtauksen jälkeen Babinski voi olla positiivinen CK nousu, yleensä vasta seuraavana pv leukosytoosi Hyponatremia, hypoglykemia, infektio altistavana tekijänä kohtausmainen nykinä on aina epilepsiaa kunnes toisin todistetaan nykinä + halvaus on yleensä epilepsiaa M-R Pekki

Pitkittynyt epileptinen kohtaus Toistuvat tai pitkittyneet kohtaukset voivat johtaa status epileptikukseen (loppuunpalanut kouristus) Pot tajuton, reagoimaton Katse devioi / nystagmus / pupillat laajat Veltto / jäykkä / pientä nykinää esim kasvoissa, suupielessä, silmissä Voi olla raajapareesi Babinski usein positiivinen Hoidettava pikaisesti ennen kuvausta M-R Pekki

Aivoverenkiertohäiriöt: TIA TIA = transient ischemic attack tyypillinen kesto n.15 min Ei koskaan nykinää yleensä riskitekijäsairauksia taustalla pot osaa itse kertoa mitä tapahtui, muistaa kaiken voi liittyä sydäntuntemuksia M-R Pekki

Aivoverenkiertohäiriöt: TIA Vertebro-basilaarialueen TIA Drop attack = tipahdus voi näyttää tajuttomuuskohtaukselta, vaikka taju ei mene, potilas vain putoaa jaloilta, hetkellinen heikkous molemmissa / kaikissa raajoissa, ei pääse ylös M-R Pekki

Aivoverenkiertohäiriöt: TIA yleensä myös kiertohuimaus ja oksentelu dysartria nystagmus / kaksoiskuvat / näön pimentyminen kokonaan RR koholla yleensä kohtauksen jälkeen M-R Pekki

Aivoverenkiertohäiiöriöt Karotisalueen TIA voi liittyä äkillinen kaatuminen varsinkin sydänperäisessä emboliassa, mutta ei tajunnanmenetystä toipuoleinen puutuminen tai raajaheikkous puheen katkeaminen, afasia ohimennyt näön hämärrys toisessa silmässä/ näkökenttäpuutos M-R Pekki

TGA Transient global amnesia n. 6 tunnin muistikatko pot toimii normaalisti, mutta ei muista, asiat eivät palaudu myöhemminkään mieleen kyselee samoja asioita hätääntynyt RR koholla ei halvausoireita usein päänsärky M-R Pekki

Basilaaritromboosi A.basilariksen tukos = aivorunkoiskemia 90% kuolleisuus ilman hoitoa alkaa toispuoleisilla / molemminpuoleisilla halvausoireilla, usein drop attack aluksi aivohermo-oireita pahoinvointi, oksentelu, huimaus tajunnantasonlasku jäykistely, katsedeviaatio / dyskonjugaatio Babinski +/+ M-R Pekki

Migreeni Aurallinen migreeni: näköaura: sahalaitavaloilmiö, näkökenttäpuutos puhehäiriö (afasia) toisen puolen puutuminen, kömpelyys n 30 min ajan oireet väistyvät ja tilalle toispuoleinen päänsärky M-R Pekki

Migreeni Basilaarimigreeni = aivorunko-oireet ja päänsärky drop attack kova huimaus pahoinvointi, oksentaminen toisen puolen puutuminen lopuksi päänsärky ja neurologiset oireet väistyvät M-R Pekki

Pitkittynyt tajuttomuus Epilepsia: pitkittynyt kohtaus / jälkiuni Basilaaritromboosi SAV Hypoglykemia Septinen infektio M-R Pekki

Tajunnanhäiriöpotilaan tutkimukset anamneesin lisäksi Neurologinen status Puremajälkiä kielessä Pareesia Merkkejä hankaumista vaatteissa / raajoissa Kardiologinen status EKG, monitori, Holterointi tarv Psykososiaalinen status M-R Pekki

Tajunnanhäiriöpotilaan tutkimukset anamneesin lisäksi Pään TT / MK Tavallisessa vasovagaalisessa syncopeessa ei pään kuvantaminen ole tarpeen Kouristuskohtauksessa pään kuvaus kertaalleen tarpeen, ppkl:lla riittää useimmin TT natiivina Jatkotutkimuksena kiireettömänä tarv pään MK Samanlaisina toistuvien tajunnanmenetysten jälkeen ei tarvita pään kuvausta joka kerta Nykinä + Toddin pareesi, ei tarvita pään kuvausta, jos anamneesi on selvä M-R Pekki

Tajunnanhäiriöpotilaan tutkimukset anamneesin lisäksi EEG, uni-EEG Diagnostisin tuoreeltaan Labrat: leuk koholla kouristaneella, CK (nousee usein vasta seuraavana pv), s-etanoli, CRP (alkava tulehdus altistaa epilepsiakohtaukselle ja TIA:lle), Na (Hyponatremia usein altistamassa epilepsialle) Epilepsialääkepitoisuudet M-R Pekki

Epilepsia ja ajokyky Moottoriajoneuvon kuljettaminen yksityisesti: luokat T,A1,A,B,BE 1.kohtaus, ei epilepsiadiagnoosia, eikä aivosairautta: 3 kk kielto 1. kohtaus, epilepsiadiagnoosi, tai muu stabiili aivosairaus: 12 kk kielto 1.kohtaus, etenevä aivosairaus: vähintään12 kk ajokielto M-R Pekki

Epilepsia ja ajokyky 2 tai useampia kohtauksia: 12 kk kielto Satunnainen kohtaus yli 3v tauon jälkeen epilepsiapotilaalla + lääketehostus: 6 kk kielto Kohtauksen uusiminen lääkelopetuksen jälkeen + lääketehostus: 1 kk kielto M-R Pekki

Epilepsia ja ajokyky Raskas liikenne ja ammattimainen henkilöliikenne: luokat C,CE,D, DE, ammattiajolupa Yksikin kohtaus ( vaikka johtuisi alkoholista tai valvomisesta) : pysyvä ajokielto Ilmoitusvelvollisuus R1: kun > 2v ajokielto, R2 > 3 kohtausta Huom! Päihderiippuvuuden ja ajokelpoisuus arviointi lisäksi M-R Pekki

Kollapsi ja ajokyky Tavallinen pyörtyminen Ajokielto kaikissa ajoneuvoluokissa, kunnes tutkimukset tehty Toistuvissa syncopeissa lääkärin ilmoitusvelvollisuus täyttyy Ryhmä 1: saa ajaa tutkimusten jälkeen, jos todetaan pyörtymiseksi Ryhmä 2: kardiologin/sisätautilääkärin/neurologin tutkimus välttämätön. Voi ajaa, jos estettä ei todeta tutkimuksissa ja ollut oireeton 3 kk ajan M-R Pekki

Kollapsi ja ajokyky Tapauskohtaisesti arvioitava uusimisriskiä ja asetettava tarvittaessa ajokielto Ilmoitusvelvollisuus poliisille täyttyy kun toistuvat syncope-oireet M-R Pekki