Mitä terveydenhuollon ammattilaisten tulisi tietää aivovammoista? Olli Tenovuo Turun Yliopisto neurologian klinikka

Sisältö: Epidemiologiaa ja riskitekijöitä Mekanismeista Diagnostiikasta Akuutin vaiheen hoidosta Jälkitilojen oirekuvasta Jälkitilojen hoidosta

Epidemiologiaa Aivovamman saa maassamme vuosittain noin 35 000 henkilöä (jopa 100 000?) Arviolta ainakin 100 000 henkilöllä on pysyvä oireinen aivovamman jälkitila (jopa 250 000:lla?) Puolet vammautuvista on 15 – 34-vuotiaita San Antoniossa kaikki lääkärikontaktiin johtaneet vammat: 607/100 000. Yliopisto-opiskelijoilla tehdyssä tutkimuksessa vain 1/5 – ¼ aivovamman saaneista kävi lääkärissä. Prevalenssiluvut vamman saaneista useimmissa tutkimuksissa 25 % paikkeilla, n. 10 % jää oireileviksi. Noin 7 % ei osaa yhdistää jälkioireitaan vammaan. Glasgown tutkimuksessa prevalenssi 3000 – 4500 / 100 000.

Epidemiologiaa Tavallisimmat syyt liikenneonnetto-muudet (n. 25 %), kaatumiset ja putoamiset (n. 60 %) ja pahoinpitelyt (n. 5 %) Noin puolet vammautuneista alkoholin vaikutuksen alaisia Noin 2/3 vammautuneista miehiä Syyt jnkv kulttuurisidonnaisia. Nuorilla liikenneonnettomuudet, vanhuksilla kaatumiset. Alkoholin vaikutuksen alaisena ei ole sama asia kuin alkoholisti. Aivovammat ovat ”nuorten miesten tauti”.

Aivovamman riskitekijöitä I Alkoholin ja muiden päihteiden käyttö, erityisesti humalaan juominen Ikä 16 - 25 v tai yli 70 v Miessukupuoli Riskinottoon taipuvainen persoonallisuus Pyöräily ilman kypärää Autolla ajo ilman turvavyötä, ylinopeudet liikenteessä

Aivovammojen riskitekijöitä II Vaaralle altistavat urheilulajit (muun muassa nyrkkeily, laskettelu, lumilautailu, rullaluistelu, jalkapallo, jääkiekko, kilpapyöräily, moottoriurheilu) Alhainen sosiaaliryhmä Psykiatriset sairaudet Heikkolahjaisuus Aiempi aivovamma

Huomioita epidemiologiasta ja taustatekijöistä Suomessa aivovammojen kuolleisuus on kaksinkertainen muihin pohjoismaihin verrattuna Kaatumisista aiheutuvat vakavat aivovammat yli 80- vuotiailla lisääntyivät 85:sta 841:een vuodessa vuosien 1970 ja 1999 välillä Yli 2 promillen humala lisää aivovamman riskin yli viisinkertaiseksi

Huomioita epidemiologiasta ja taustatekijöistä Pyöräilykypärän käyttö vähentää aivovamman riskiä yli 75 % Aivovamman riski on erittäin suuri yli 80 km/h nopeudessa tapahtuvissa onnettomuuksissa

Aivovammojen biomekaniikka a = (v2-v02)/2sg a = acceleration v = velocity (initial) v0 = velocity (final) s = stopping distance g = gravity Aivoihin kohdistuvan hidastuvuus- tai kiihtyvyys-voiman suuruus riippuu siis nopeuden muutoksesta ja matkasta jossa tämä muutos tapahtuu. Aivovamman riski on merkittävä jos voima ylittää 30 G. Noin 6 m putoamisessa fataalin aivovamman riski on 50 %. Tuolloin putoamisnopeus on noin 36 km/h.

Oletetaan että auto törmää n. 50 km/h vauhdissa puuhun ja pysähtyy n Oletetaan että auto törmää n. 50 km/h vauhdissa puuhun ja pysähtyy n. 30 cm matkalla. Henkilö on turvavöissä eikä lyö päätään. a = 13.92 / 2 x 0.3 x 9.81 = 32 g Matkustajan aivoihin vaikuttaa siis 32 kertaa maan vetovoiman suuruinen voima (tai aivoihin vaikuttaa 32 x 1.5 kg = 48 kg suuruinen voima) Jos henkilö on ilman turvavöitä ja pää iskeytyy tuulilasin sivupalkkiin (s  5 mm) a = 1970 g.

Oletetaan että henkilö kaatuu lyöden päänsä kivilattiaan Oletetaan että henkilö kaatuu lyöden päänsä kivilattiaan. Pää pysähtyy n. 5 mm matkalla. Kaatumisessa arvioidaan saavutettavan n. 1/3 x vapaan pudotuksen nopeus. a = 3.32 / 2 x 0.005 x 9.81 = 109g Henkilön aivoihin vaikuttaa siis 109 kertaa maan vetovoiman suuruinen voima (tai aivoihin vaikuttaa 109 x 1.5 kg = 164 kg suuruinen voima)

Aivovamman ennusteeseen vaikuttavat tekijät I Vammaa edeltävät: ikä aiemmat aivovammat muut aivosairaudet perinnölliset tekijät päihdeongelma koulutustaso psykososiaalinen tilanne sukupuoli

Vammaa edeltävien tekijöiden merkitys ennusteelle Nykykäsityksen mukaan aivovamma ei parane mutta se pystytään usein kompensoimaan  toistuvissa vammoissa riski kumuloituu Aivovamman jälkiseuraukset eivät aina lievene ajan myötä. Huononemisen taustalla voi olla monia tekijöitä kuten ikä, epilepsia, päihdeongelma, muut aivoihin vaikuttavat sairaudet. Osalla ei kuitenkaan ole mitään näistä – kognitiivinen reservi on loppu!

Kognitiivinen reserviteoria Ikä Re-servi Vamma muisti väsyvyys hitaus

vamma 1 vamma 2 muisti

Aivovamman ennusteeseen vaikuttavat tekijät II Vammaan liittyvät tekijät kudosvaurion luonne ja vaikeusaste vammautumiseen liittyvät olosuhteet Vammaan liittyvistä tekijöistä tärkein on diffuusin aivovaurion laajuus ja sijainti !

Aivojen kokonaistilavuuden muutos keskivaikeassa – vaikeassa aivovammassa Bigler ED. The lesion(s) in traumatic brain injury: implications for clinical neuropsychology. Arch Clin Neuropsychol 2001;16:95-131.

Traumaattinen aksonivaurio I Aivokudoksen vaurioitumisen tärkein ja yleisin mekanismi Sarja solun sisäisiä biokemiallisia ja rakenteellisia muutoksia, jotka johtavat soluyhteyksien katkeamiseen Muutokset voivat jatkua kuukausien ajan Kaikkein voimakkaimmissa vammoissa hermosoluja ja pieniä verisuonia saattaa repeytyä heti vamman tapahtuessa.

MECHANISMS OF AXONAL INJURY Breakdown of cytoskeleton Membraanin vaurioituminen venytysvamman seurauksena käynnistää kalsiumin sisäänvirtauksen, tämä puolestaan proteolyysin ja solurakenteiden hajoamisen ja aksonaalinen virtaus pysähtyy. Proteo-lysis Ca2+-influx Interruption of axonal transport

Traumaattinen aksonivaurio II Traumaattista aksonivauriota esiintyy erityisesti aivojen keski- ja pohjaosissa sekä harmaan ja valkean aineen rajalla Hermosolujen ratayhteyksien vaurioituminen näillä alueilla häiritsee erityisesti - otsa- ja ohimolohkojen yhteyksiä muuhun aivokudokseen - aivopuoliskojen välisiä yhteyksiä - aivojen pohjaosien erilaisten säätely- keskusten (ruokahalu, uni-valve jne.) yhteyksiä

Traumaattisen aksonivaurion sijoittuminen vaakatasossa tapahtuvien hidastuvuus-kiihtyvyysvoimien vaikutuksesta

Aivovammojen diagnosoinnin ongelmaryhmät Monivammapotilaat Päihteiden tai keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden alaiset potilaat Kivuliaat potilaat, erityisesti kasvomurtumien yhteydessä Selkäydin- tai kaularankavamman saaneet (myös whiplash-vammat)

Aivovammojen diagnosoinnin ongelmaryhmät Psyykkisesti vaikeat tapaturmat Tajuttomuus-kouristuskohtauksen saaneet Aiemmin merkittävän aivovamman saaneet Potilaat joilla on muita neurologiseen tilaan tai kognitiiviseen tasoon vaikuttavia sairauksia

Koska tulee muistaa epäillä aivovammaa? Kaikki liikenneonnettomuudet Kaikki putoamistapaturmat Kaatumistapaturmat joissa pään alueen vammoja Kaikki pahoinpitelyt Kaikki muut tapaturmat joissa pään tai kasvojen alueen vammoja

Tavallisimpia alkudiagnostiikan virheiden syitä Tapaturman mekanismia ei selvitetä tai se arvioidaan väärin Aivovamman mahdollisuus jää arvioimatta humalatilan takia tai vamman oireet tulkitaan päihteiden aiheuttamaksi Normaalin tietokonekuvauslöydöksen katsotaan sulkevan pois merkittävän aivovamman

Tavallisimpia alkudiagnostiikan virheiden syitä Vamman ulkoiset merkit puuttuvat Sekavuus tulkitaan psyykkisistä syistä tai kivusta johtuvaksi Muistiaukon luonnetta ja merkitystä ei tunneta – sitä ei arvioida lainkaan tai etsitään täydellistä muistiaukkoa tai luotetaan varauksetta potilaan kertomaan

Sairaalaseurantaa edellyttävät lievät ja hyvin lievät vammat Verenvuototaipumus (verenohennushoito, verihiutaleiden vajaus tai hemofilia) Kallon- tai kallonpohjan murtuma Kouristuskohtauksen saaneet Shunttipotilaat Monivammapotilaat Yksin asuvat Voimakkaasti oireilevat (vaikea päänsärky; toistuva oksentelu; pitkittynyt uneliaisuus, sekavuus, levottomuus, kiihtyneisyys tai amnesia; voimakas huimaus)

Alkuvaiheen oireenmukainen hoito Vältettävä lääkityksiä ilman selviä käyttöaiheita. Keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet saattavat haitata toipumisesta huolehtivia mekanismeja. Tutkimusnäyttöä ei ole käytännössä lainkaan, joten suositukset perustuvat lähinnä kokemukseen ja teoreettiseen tietoon.

Alkuvaiheen oireenmukainen hoito Päänsärky: parasetamoli; parasetamoli + kodeiini, heikot opiaatit tai injektiona toradolaakki; vahvat opiaatit. Pahoinvointi: ondansetroni (metoklopramidi tai proklorperatsiini). Huimaus: ei yleensä lääkityksiä, (tarv. pirase-taamia). Invalidisoivaan asentohuimaukseen asentomanööverit. Unettomuus: melatoniini, tsolpideemi tai tsopikloni, pieni annos mirtatsapiinia.

Alkuvaiheen oireenmukainen hoito Sekavuus tai levottomuus: ensisijaisesti hoidettava lääkkeettömin keinoin, toisen henkilön läsnäololla ja rauhallisella ympäristöllä. Jos lääkitys on välttämätöntä voidaan käyttää bentsodiatsepiineja, väsyttäviä antihistamiineja tai atyyppisiä antipsykootteja. Tavallisia antipsykootteja tulisi välttää.

Aivovamman jälkitila voi tulla arvioon… Akuutin vamman jälkiseurantaan Työssä selviytymisen ongelmien takia Muistiongelmien takia Epilepsian takia Epätyypillisten psykiatristen oireiden takia Kroonisen päänsäryn takia Ajokykyarvion takia Lähes minkä tahansa muun neurologisen oireen takia

Jälkitilojen oirekuva Oiretiedostus vaikuttaa merkittävästi eri oireiden painottumiseen ajan kuluessa Sekundaariset tekijät (mieliala, kivut, taloudelliset huolet) usein sekoittamassa oireistoa Spontaani oirekuvaus erityisesti alkuvaiheessa usein niukka

Aivovammojen tärkeimmät jälkioireet liittyvät lähes poikkeuksetta korkeampien aivotoimintojen häiriöihin Kognitiiviset ja neuropsykiatriset oireet esiintyvät lähes poikkeuksetta erilaisina yhdistelminä Mikään kognitiivinen tai neuropsykiatrinen oire ei ole aivovammoille spesifinen Erityisesti neuropsykiatriset oireet ovat yleensä huonosti diagnosoitavissa ilman yksityiskohtaista haastattelua, joka sisältää myös läheisten haastattelun

Monet kognitiivisetkin oireet saattavat olla huonosti todettavissa neuropsykologisen tutkimuksen yhteydessä Aivovamman jälkitiloille on luonteenomaista huomattava toimintakyvyn vaihtelu – tämän takia eri tutkimuskertojen eroja ei pidä tulkita automaattisesti esim. pahenemiseksi tai paranemiseksi Aivovammapotilaan seuranta esimerkiksi työkokeilussa tai pitkäkestoisen laitosarvioinnin yhteydessä antavat paljon yksittäistä kliinistä tai neuropsykologista tutkimusta arvokkaampaa tietoa

Mitään yksiselitteistä tapaa erottaa neuropsykiatrinen oire psykiatrisesta ei ole – diagnostiikka perustuu sekä neurologiseen, psykiatriseen että neuropsykologiseen arvioon yhdistettynä omaisten antamaan informaatioon. Aivovammaan liittyvät neuropsykiatriset oireet saatetaan tulkita reaktiivisiksi, peruspersoonan häiriöiksi, motivaatiotekijöistä johtuviksi tai jonkin aiemman ongelman puhkeamisena esiin.

Fyysiset jälkioireet Tavallisimmat: päänsärky huimaus näköhäiriöt kuulon häiriöt tasapainon heikentyminen Muita esim. lämmönsäätelyn häiriöt, libidon häiriöt, virtsarakon toimintahäiriöt, ekstrapyramidaalioireet

Tavallisimpia aivovammoihin liittyviä neuropsykologisia oireita väsyneisyys, rasituksen siedon heikkous tarkkaavuuden ja keskittymisen häiriöt, häiriytymisalttius muistitoimintojen, erityisesti lähimuistin häiriöt aloite- ja suunnittelukyvyn heikkeneminen toimintatavan tai ajatusmallin hitaus ja juuttuminen sanojen löytämisen ja sanattoman viestinnän ymmärtämisen vaikeus oiretiedostuksen heikkous

Oiretiedostuksen heikkous Useimmiten korreloi vamman vaikeus-asteeseen Koskee vähiten fyysisiä ja eniten neuropsykiatrisia oireita Useimmiten kehittyy vähitellen (½ v orastava, 1 v tiedollinen, 2 v oivaltava, >2v ennakoiva) Joskus lähes totaalinen ja pysyvä

Ilmiön takia potilaan sanaan suhtauduttava varauksella, erityisesti alkuvaiheessa. Huom. riskiammatit ! Voi hämätä myös omaiset – ”uskovat” potilasta Joskus vaikea erottaa oireiden kieltämisestä (erit. nuorilla) – myös omaiset voivat kieltää oireet!

Väsymys ja rasituksen siedon heikentyminen Kaikkein yleisimpiä ja invalidisoivimpia oireita, liittyy yleensä keskittymis- ja aloitekyvyn häiriöihin Epänormaalia väsymystä joka ei parane (joskin yl. hetkeksi lievittyy) nukkumisella tai levolla Usein toimintakykyinen aika rajoittuu vain muutamaan tuntiin vrk:ssa Henkinen rasitus väsyttää yleensä selvästi fyysistä enemmän

Väsymys ei välttämättä näy neuro- psykologisessa tutkimuksessa Väsymyksestä huolimatta nukkuminen saattaa olla vaikeaa Pitkään suorituskyvyn rajoilla toimiminen johtaa helposti työuupumukseen ja depressioon

Keskittymisen ja tarkkaavaisuuden ongelmat Korostuvat erityisesti pitkäjänteisessä työskentelyssä Ongelmia useimmiten sekä tarkkaavaisuuden ylläpitämisessä että jakamisessa, häiriöalttius lisääntynyt Tarkkaavaisuuden ongelmat saatetaan usein tulkita muistiongelmiksi ”Huolimattomuusvirheiden” tunnistaminen usein puutteellista

Muistiongelmat Koskevat useimmiten vain lyhytaikaista tai työmuistia Tyypillistä muistin epäluotettavuus, ”reikäisyys” Omaelämäkerrallisen muistin häviäminen harvinaista Erotettava keskittymisvaikeudesta Useimmiten melko hyvin tiedostettuja

Sanojen löytämisen ja sanattoman viestinnän ymmärtämisen vaikeus Puheen ongelmat huonosti tunnistettuja, eroavat usein huomattavasti klassisista afasiaoireista Sanojen löytämisen vaikeus usein ilmenee ns. tangentiaalisena puheena – puhe on sujuvaa mutta asian ydintä on vaikea hahmottaa Kommunikaatio on paljon muutakin kuin puhetta – eleiden, ilmeiden sekä äänenpainon ja –värin ymmärtäminen vaikeutuu Suurimpia syitä siihen, miksi puolisoilla ei enää ”synkkaa” samoin kuin aiemmin

Tavallisimpia aivovammoihin liittyviä neuropsykiatrisia oireita käyttäytymisen ja tunne-elämän säätelyn muutokset, kuten arvaamattomuus ja korostuneet mielialan vaihtelut luonteen muutokset, kuten luonteenpiirteiden korostuminen tai latistuminen toimintojen ja tunteiden kontrollin vaikeudet, kuten ärsykeherkkyys, impulsiivisuus, äkkipikaisuus ja ärtyneisyys arviointikyvyn ja kriittisyyden heikkeneminen ajattelun konkreettisuus ja lapsenomaisuus

Muita merkittäviä aivovammojen jälkitiloille tyypillisiä oireita Uni-valverytmin häiriöt Ajantajun häiriöt Alkoholin sietokyvyn heikentyminen Poikkeavat lääkevasteet CNS-lääkkeille

Jälkitilojen hoito Aivovammapotilaan toimintakyvyn kannalta on yleensä harvoja poikkeuksia lukuun ottamatta keskeistä kyetä lievittämään traumaattisen aksonivaurion aiheuttamia oireita Traumaattisen aksonivaurion tavallisimmat seurausvaikutukset ovat patologinen väsymys, keskittymisvaikeudet, aloitekyvyn heikkous, lähimuistin epävarmuus ja kognitiivinen hitaus sekä käyttäytymisen muutokset.

Merkittävimmät poikkeukset Vaikea päänsärky tai muu krooninen kipu → mekanismin selvittäminen ja sen mukainen hoito Vaikea uni-valverytmin häiriö → melatoniini, nukahtamislääkkeet, sedatiivit Täydellinen oiretiedostamattomuus → neuropsykologinen tai laitoskuntoutus Vaikeat elimelliset käytöshäiriöt → psykoterapia ja/tai lääkitys

Yleisperiaatteita aivovamman jälkitilojen lääkehoidosta Vaikutukset voivat olla epätavallisia, jopa paradoksaalisia Keskushermostoperäisten sivuvaikutusten riski on kohonnut Sentraalisten interaktioiden riski on kohonnut  aloita varovasti, titraa hitaasti, muuta vain yhtä lääkettä kerrallaan

Yleisperiaatteita aivovamman jälkitilojen lääkehoidosta Aivovammojen jälkitiloille on ominaista toimintakyvyn ja oireiden nopeat vaihtelut vähäisistäkin syistä  Älä jätä keskushermostoon vaikuttavaa lääkettä käyttöön jos siitä ei ole varmaa hyötyä. Kokeile tarvittaessa toistamiseen jos vaste on epäselvä.

Väsymys, aloitekyvyttömyys, keskittymisvaikeudet Lääkevaihtoehdot Väsymys, aloitekyvyttömyys, keskittymisvaikeudet Asetylkolinesteraasin estäjät SSRI-lääkkeet (sertraliini, sitalopraami / essitalopraami) Metylfenindaatti Modafiniili Memantiini Erilaiset yhdistelmät THEN ONLY FEW WORDS ABOUT THE OTHER ALTERNATIVES FOR THE TREATMENT OF THESE TARGET SYMPTOMS. SEROTONONERGIC DRUGS MAY BE BENEFICIAL IN SOME PATIENTS. WHETHER THESE HAVE IN REALITY MASKED DEPRESSION IS NOT FULLY CLEAR FOR ME, BUT ON THE OTHER HAND WE KNOW THAT TBI INCREASES THE RISK OF DEPRESSION MANYFOLD. METYLPHENINDATE IS CLEARLY AN OPTION IF THE CHOLINERGICS FAIL AND IF TIREDNESS IS A PROMINENT FEATURE. AND IF FATIQUE IS A REAL PROBLEM, ALTHOUGH THE EXPERIENCE IS LIMITED I SUGGEST TRYING MODAFINIL IF BOTH CHOLINERGIC DRUGS AND METHYLPHENINDATE FAIL. MEMANTHINE OR VARIOUS TARGETED COMBINATIONS MAY BE REALISTIC OPTIONS TOO, BUT AS FAR AS I KNOW THERE ARE NO PUBLISHED OR MY OWN CLINICAL EXPERIENCES THIS FAR.

Ärtyneisyyden, äkkipikaisuuden ja korostuneiden mielialavaihteluiden hoito Selvästi ensisijainen lääke pienehkö annos karbamatsepiinia (150 mg x 2) tai okskarbatsepiinia (300 mg x 1-2), vaste nopea Toisena vaihtoehtona propranololi ad. 80 – 120 mg / vrk, vaste hidas Jos matala mieliala vallitseva SSRI-lääkkeet ennen edellämainittuja

Voiko jälkioireita hoitaa muuten kuin lääkkeillä? Neuropsykologinen ohjanta Psykoterapiamuodot (käyttäytymis-terapiat, kognitiivinen terapia) Vertaistuki

Mitä aivovammapotilas hoitohenkilökunnalta ennen kaikkea tarvitsee? Ammattihenkilöä joka ymmärtää hänen vaikeutensa Tukihenkilöä matkalla kohti tasapainon löytymistä Ihmistä jolta voi kysyä neuvoa pelkäämättä tulevansa leimatuksi tyhmäksi Henkilöä joka ohjaa muttei tuomitse Kannustavaa mutta realistista suhtautumista