Riskiryhmät sote – palveluissa - paljon palveluita tarvitsevat avainasiakkaat ja kokonaisvaltaisen hoidon malli Projektipäällikkö Elina Peltonen Projektityöntekijä Marika Riihikoski PPPR – Porin kehittämisosio

Porin kehittämisosion tavoitteet Hankkeen tarkoituksena on kehittää paljon terveyspalveluita käyttävien avainasiakkaiden hoitoa. Tavoitteena on löytää keinoja avainasiakkaiden tunnistamiseen, terveyspalveluiden suurkäyttöön puuttumiseen ja sen ennaltaehkäisemiseen, jotta asiakkaat saisivat oikea-aikaista ja oikeinmitoitettua hoitoa oikeassa paikassa.

Tilastotietoa avainasiakkaista  Terveyspalveluiden suurkäyttäjäksi eli avainasiakkaaksi määritellään henkilö, joka kuuluu 10 %:iin eniten palveluita käyttävistä asiakkaista  Avainasiakkaita oli yhteensä 2107  Heillä oli vähintään yhdeksän käyntiä sekä vuonna 2012 että vuonna 2013  Tilastoon laskettiin avosairaanhoidon käynnit lääkärillä ja sairaanhoitajilla  Naisia selvästi miehiä enemmän  Noin puolet avainasiakkaista oli yli 75-vuotiaita ja noin 75% yli 65- vuotiaita  1304 asiakkaalla kolmena perättäisenä vuotena vähintään yhdeksän käyntiä

Henkilökunnan haastattelujen yhteenveto Haastatteluissa nousi esiin:  Terveyspalveluita paljon käyttävät ryhmät  Yksinäiset vanhukset  Monisairaat vanhukset  MT-potilaat  Somatisoijat  Marevan-potilaat  Avainasiakkaat tulevat pääsääntöisesti työelämän ulkopuolelta, tosin ilmiö saattaa selittyä sillä, että työikäiset käyttävät työterveyshuoltoa terveyskeskuksen sijaan

Kokonaisvaltaisen hoidon malli

Alkukartoitus 1/2  Ohjautuminen terveyskeskusavustajien, sairaanhoitajien, terveydenhoitajien ja lääkärien kautta tai suoran yhteydenoton kautta  Alkukartoitukseen varataan asiakkaan tilanteen kompleksisuudesta riippuen 1-2 käyntia á minuuttia  Asiakas täyttää ennen vastaanottoa omahoitokaavakkeen  Kartoitetaan, onko tarvetta moniammatillisen tiimin kasaamiselle.

Alkukartoitus 2/2  Asiakkaan tilanteen kokonaisvaltainen kartoitus:  Sairaudet ja lääkitykset  Hoitoon osallistuvat tahot  Sosiaalinen verkosto: omaiset, ystävät, harrastukset  Asuminen ja taloudellinen tilanne  Fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky  Kokemus omasta hyvinvoinnista ja arjessa selviytymisestä  Asiakkaan voimavarat ja motivaatio omahoitoon

Hoito- ja hyvinvointisuunnitelma  Lainsäädäntö edellyttää hoitosuunnitelmien tekemistä.  Hoito- ja hyvinvointisuunnitelman sisältö:  Hoidon tarve  Hoidon tavoite  Hoidon toteutus ja keinot  Hoidon seuranta ja arviointi  Huomioi sekä lääketieteellisen hoidon, hoitotyön että asiakkaan omahoidon.  Hoitosuunnitelman hyödyt:  Suunnitelmallisuus > terveyspalveluiden käyttö vähenee  Asiakkaan sitoutuminen omaan hoitoonsa lisääntyy.  Eri tahojen väliset vastuualueet selkiytyvät.

Case I  78-vuotias nainen, asuu puolison kanssa rivitalossa.  Fyysinen toimintakyky melko hyvä: polvi operoitu  Sosiaalisia kontakteja vähän.  Psyykkinen toimintakyky: ei muistiongelmia. Ei unelmia tai mielekkäitä asioita elämässä.  Diagnoosit: verenpainetauti, kilpirauhasen vajaatoiminta, Astma epäily, masennus epäily  Käyntejä avoterveydenhuollon lääkärien ja sairaanhoitajien vastaanotolla v n. 4 /kk. Lisäksi useita käyntejä päivystyksessä ja keuhkopkl epämääräisen kurkussa olevan palantunteen takia.  Asiakasvastaavalle sairaanhoitajan ohjaamana marraskuussa 2014, yhteensä 3 käyntiä + tavoitteelliset yhteydenotot puhelimitse

Mitä tehtiin?  Asiakas vastaanotolle omahoitolomakkeen kanssa.  Kokonaistilanteen kartoitus, myös puoliso mukana.  Menetelmät: kuuntelu, Audit, myöhäisiän depressioseula, aikajana  Hoito- ja hyvinvointisuunnitelma asiakkaan kanssa asiakkaan lähtökohdista:  Asiakas kokee ongelmakseen masennuksen.  tavoite: masennuksen lievittyminen  välitavoite: päästä liikkumaan itsenäisesti kodin ulkopuolella, mielekkäiden asioiden löytäminen ja tekeminen  kelkan hankkiminen apuvälineeksi  Keinot: Masennuksen lääkehoito ja sen seuranta, keskustelu

Case II  67-vuotias mies, avopuoliso joutunut pysyvään laitoshoitoon. Tämän jälkeen lisääntyvää alkon käyttöä, jonkinasteista muistamattomuutta / sekavuutta, perusasioiden hoitamatta jättämistä. Rattijuopumus.  Ei sosiaalista verkostoa. Poika kyllästynyt tilanteeseen.  Kolesteroli- ja verenpainelääkitys. Käyntejä avoterveydenhuollossa vuosina yhteensä kaksi.  Edessä muutto nykyisestä asunnosta hissittömän talon ylimpään kerrokseen.  Asiakkaalla ei hoitomotivaatiota.

Mitä tehtiin?  Asiakas vastaanotolla pojan kanssa.  Kokonaistilanteen selvittely, kuuntelu. Asiakas ei halunnut tehdä testejä eikä täyttää kaavakkeita. Motivoitu asiakasta tulemaan uudestaan asiakasvastaavan vastaanotolle.  Keskustelun kautta asiakas alkoi prosessoimaan omaa tilannettaan eli mitä tehdä, jotta voi käydä puolisoa tapaamassa laitoksessa.  Yhteys arviointiyksikköön (= muuttuneen voinnin ja/tai kotona selviytymättömyyden tutkinta), 2vk:n kuluttua asiakas arviointijaksolla.

Kiitos