Valtimotaudit: AVH, aivoinfarkti, SAV & ICH Salon seudun ammattiopisto Polikliininen hoitotyö 2 Sisätautien hoitotyö 1 ov SoteENS07 12.3.2010 Maria Simonen

Aivojen osat kertauksena Aivoverenkierto-häiriöissä oireet riippuvat siitä, missä osassa aivoja verenkiertohäiriö on aivosilta= pons ydinjatke = medulla oblongata

Aivoverenkiertohäiriöt (AVH) paikallinen aivokudoksen verettömyys (iskemia) tai aivovaltimon verenvuoto (hemorragia) taustalla ateroskleroosi tavallisin oire toispuolihalvaus osittainen toispuolihalvaus (hemiplegia) täydellinen toispuolihalvaus (hemipareesi)

AVH luokitellaan A Iskeemiset häiriöt B Hemorragiset häiriöt TIA (transient ischemic attack) Aivoinfarkti (infarctus cerebri) 85 % B Hemorragiset häiriöt 1. SAV (subaraknoidaalivuoto) 5 % 2. ICH-vuoto (intracerebraalinen vuoto) 10 % Mitä tarkoittaa - iskeeminen? - TIA ? - aivoinfarkti ? Mitä suonessa tapahtuu ? - hemorragia ? - SAV – mihin vuotaa ? -

Aivoverenkiertohäiriöiden esiintyvyys - 14 000/vuosi jonkinasteinen AVH - joka päivä 38 suomalaista saa aivohalvauksen - joka neljäs heistä on työikäisiä - 5000 kuolee vuosittain, kuolleisuus laskussa - aiheuttaa enemmän sairaalahoitopäiviä ja pysyvää invaliditeettia kuin mikään muu sairaus - aivohalvausten määrä kasvaa väestön ikääntyessä - 3 yleisin kuolinsyy - 50 000 avh kuntoutujaa 5

SYYT : Iskeemisten verenkiertohäiriöiden syynä on verisuonten kalkkeutumisen tai verihyytymän aiheuttama este verenkierrolle iskemia on paikallinen kudoksen verettömyys  lyhytaikainen iskemia ei aiheuta kudostuhoa, mutta pitkäaikainen iskeamia aiheuttaa kudoskuolion Lukinkalvonalaisen verenvuodon syy on aivovaltimon synnynnäisen aneurysman puhkeaminen Intracerebraalivuodon yleisin syy on pitkäaikainen korkea verenpaine

Aivovaltimo: kaulavaltimot  karotisalueen infarkti  keskimmäisen aivovaltimon tai etummaisen aivovaltimon suonitusalueen infarkti

Aivovaltimot: nikama- ja kallonpohjavaltimo  vertebrobasilaarialueen infarkti

AIVOVERENKIERTOPOTILAAN HOITOTYÖ mahdollisimman nopea hoitoon hakeutuminen; potilas ei itse välttämättä tiedosta tilaansa läheiset/sivulliset ratkaisevassa asemassa, heidän on toimitettava potilas hoitoon ei terveyskeskukseen vaan suoraan erikoissairaanhoitoon katsotaan VSSHP:n ohje AVH-potilaan hoitolinjasta 9

TIA (trancient ischemic attack) potilas usein oireeton tullessaan hoitoon  neurologiset oireet menneet ohi taustalla kaulavaltimon ahtauma ohimenevät neurologiset oireet johtuvat iskeemisesta aivoverenkiertohäiriöstä  aivojen toiminnan häiriö TIA kestää yleensä alle 24 h ja yleensä oireet kestävät muutamia min-15 min TIA  aivoinfarkti seuranta tärkeää

TIA-oireet toispuoleinen/molemminpuoleinen heikkous ja/tai tuntohäiriö puhevaikeus toisen silmän tai näkökentän osan näköhäiriö kaksoiskuvat nielemisvaikeus ataksia kiertohuimaus hahmotushäiriöt dyspraksia

TIA-potilaan hoito neurologisten oireiden seuranta muutaman pv:n osastoseuranta verenpaineen seuranta verenpaineen nousu voi olla merkki tuoreesta aivoinfarktista lääkehoidon tarkoituksena estää oireiden uusiutuminen asetyylisalisyylihappo (Aspirin, Disperin, Primaspan®) dipyridamoli (Asasantin, Atrombin, Dipyrin, Persantin®)

Aivoinfarkti (infarctus cerebri) yli 24 h kestävä äkillisesti kehittyvä oire tai löydös, joka viittaa paikalliseen tai yleistyneeseen aivojen toimintahäiriöön syynä: trombi tai embolia valtimossa  neurologiset oireet trombosoitumisessa tukos tai ahtauma voi olla aivoihin verta vievässä valtimossa tai aivovaltimossa embolisaatiossa trombi on lähtenyt liikkeelle valtimon seinämästä, aortasta tai sydämestä myös vaskuliitti, verenhyytymishäiriö tai pään valtimon dissekoituma

Aivoinfarktin oireet Potilaalla vaurioituvat usein samanaikaisesti hermoradat, jotka säätelevät motoriikkaa kognitiota eli tiedon käsittelyä tunne-elämää Oireet riippuvat siitä, mikä osa aivoista vaurioituu hapenpuutteesta yleisoireita: väsyminen, vireystilanvaihtelut, ajatusten ja toimintojen hitaus, toimintojen tai kielellisen ilmaisun juuttuvuus ja aloite- ja sietokyvyn heikkeneminen lyhyt tajuttomuus/tajunnan tason heikkeminen, kouristuskohtaus

Kun aivoinfarktin aiheuttama vaurio on vasemmassa aivopuoliskossa: oikean puoleinen hemiplegia potilas on tietoinen siitä, että hänen vartalonsa oikea puoli on halvaantunut liikkuminen hidasta ja työlästä  potilas pelkää putoavansa tai kaatuvansa depressiivinen mieliala kielellisen muistin häiriöitä ja vaikeuksia kielellisessä suorituksessa (afasia)

Kun aivoinfarktin aiheuttama vaurio on oikeassa aivopuoliskossa: vasemman puoleinen hemiplegia potilas ei huomaa eikä huomioi sitä, että hänen vartalonsa vasen puoli on halvaantunut (neglect) potilas on euforinen ja vitsaileva visuaalisen muistin häiriö liikkuminen kiireistä ja hätäistä  potilas voi kaatua tai pudota

Kun aivoinfarktin aiheuttama vaurio on aivorunkoalueella (väliaivot, keskiaivot, aivosilta ja ydinjatkos) huimaus pahoinvointi, oksennus infarktinpuoleisissa raajoissa ataksiaa vaurion vastakkaisissa raajoissa ja ruumiin puoliskossa halvausoire ja tuntohäiriöitä

Kun aivoinfarktin aiheuttama vaurio on pikkuaivoissa kaatava huimaus vaurion suuntaan ataksia hienomotoriikan häiriöt (käsien vapina)

Aivoverenkiertohäiriöpotilaan laboratoriotutkimukset akuutissa vaiheessa EKG thx pvk+t, crp, Na, K, krea, B-gluk, ALAT, INR+ APTT, CRP CK, CK-MBm, Tnt PLV seuraavana päivänä: kolesteroliarvot

Aivoverenkiertohäiriöpotilaan tutkiminen Tietokonetomografia Magneettikuvaus Angiografia Lannepisto Aivoinfarkti näkyy TT:ssä, MRI:ssä vasta viiveellä, SAV näkyy TT:ssä ensim. vrk aikana, viikon kuluttua vain 50% näkyy

AVH-potilaan hoitoperiaatteet akuuttihoidossa vitaalitoiminnoista huolehtiminen fysiologisten muuttujien normaalistuminen tukkeutuneen verisuonen avaaminen infarktiturvotuksen ja kallonsisäisen paineen hoito komplikaatioiden ehkäisy ja hoito varhainen sekundaariehkäisy

Aivoinfarktipotilaan akuutin vaiheen hoitotyö Alussa vitaalielintoimintojen turvaaminen: hengitys ja verenkierto monitoroidaan RR, P, rytmiä korkea verenpaine altistaa vuodoille ja aiheuttaa lisävauriota infarktialueelle matala RR vähentää aivoverenkiertoa ja infarkti voi laajeta tarv. verenpaineen laskeminen lääkkein happilisä saturaation mukaan tajunnan tason seuranta lämmön seuranta kuume voi suurentaa aivoinfarktin kokoa  kuumeen syyn selvittäminen ja kuumetta alentava lääkehoito ja muu hoito eritys (virtsaus & mahantoiminta) Verenkierto: korkea paine altistaa uusintavuodolle Iskemia - - > verenpaineen itsesäätely estyy RR-seuranta alkuun 15 min välein 2 h ajan 30 min välein 2-8 h 60 min välein 8-24 h Jatkossa 5-7 x/vrk rytmin seuranta: tavallisimpia häiriöitä eteisvärinä, ekstra systoliat, sinustakykardia – monitoriseuranta Antiemboliasukat: laskimoveritulpan ehkäisyyn ,pumppusukat toimii sähköllä Lämpötilan tarkkailu, kohonnut kehonlämpö pahentaa iskemistä soluvauriota ja aivoädemaa, hypotermiassa aivojen metabolia vähenee ( hapen tarve vähenee) Jäähdytyshoito - - > parantaa neurologista ennustetta & vähentää kuolleisuutta Ydinlämpö lasketaan 35 -36 asteeseen 24 h ajaksi tarv parasetamolia Perfalgan 1 g i.v. ad 4x/vrk nielemisvaikeudet aiheuttavat aspiraatiovaaran MITEN EHKÄISET /AUTAT? aspiraation ehkäisy, kylkiasento ja tarvittaessa imu ravitsemus po vasta kun nieleminen on turvallista Hengitys: tarkkaile tiheyttä, säännöllisyyttä, rytmin muuttumista, apulihastenkäyttöä MITEN EHKÄISET/AUTAT? avoimet hengitystiet, hyvä asento, tarv. nielutuubi tai intubaatio., tarv. Lisähapetus Pahoinvointiin: .. Nestehoito .. liiallinen nesteytys pahentaa aivoädemaa

vuodelepo, pään ja ylävartalon kohoasento immobilisaation vuoksi laskimotukoksen ja keuhkoembolian vaara  pienimolekyylinen hepariini s.c. (Klexane 40 mg®) & antiemboliasukat asentohoito riittävä nesteytys nielemisvaikeudet aiheuttavat aspiraatiovaaran  potilas on ravinnotta, intuboiduille potilaille NML mahd. pahoinvoinnin hoitaminen kohonnut verensokeri pahentaa iskemista aivovauriota (tavoite alle 8 mmol/l) tarv. suunhoito masennus / mieliala Stressitilanteen vuoksi aloitetaan mahansuojalääke omaisten hoito – tietoa

aivoinfarktin liuotushoitoon (trombolyyttinen hoito) Yliopistosairaaloissa aivohalvausyksiköissä tai poliklinikalla mahdollisuus aivoinfarktin liuotushoitoon (trombolyyttinen hoito) jos oireiden kesto alle 3 h potilaan tilanne arvioidaan  tehdään päätös liuottamisesta pään TT ennen vasta-aiheina ovat: aivoverenvuoto (tuore/aikaisempi) vuototaipumus/antikoagulanttihoito hallitsematon hypertensio alle 2 vko suuresta kirurgisesta tmp vahva halvausoireisto lievä taudinkuva epäselvä oireiden alkamisajankohta 24

Liuotushoidon toteuttaminen alteplaasi i.v.0,9 mg/kg (kokonaisannos enintään 90 mg) perifeeriseen laskimoon aluksi bolus (10 % kokonaisannoksesta), joka jatkuu yhden tunnin infuusiona

Jos ei mahdollisuutta liuottaa aloitetaan asa tai antikoagulanttihoito emboliaa epäiltäessä pyritään selvittämään embolian lähtöpaikka oraalinen antikoagulantti jos sydänperäinen syy 26

AVH-yksikkö (stroke unit) AVH hoitoon ja varhaiskuntoutukseen erikoistunut osasto, jossa toimii moniammatillinen hoitotiimi neurologi, sh, fysio-, toiminta- ja puheterapeutti, neuropsykologi ja sosiaalityöntekijä potilaan monitorointi ja tarkka seuranta mahdollista ja tutkimukset 24 h saatavilla kuntoutusarvio laaditaan 1. vko kuluessa ja varhainen kuntoutus aloitetaan arvioidaan fyysisen ja kognitiivisen kuntoutuksen tarve

liikunnallinen kuntoutus aloitetaan heti, kun potilaan vointi sallii potilaan avustaminen päivittäisissä toiminnoissa moniammatillinen työryhmä suunnittelee ja toteuttaa potilaan hoidon

SAV= lukinkalvonalainen vuoto ilman traumaa syntyvä verenvuoto aivovaltimon synnynnäisen aneurysman puhkeaminen aivovaltimossa on heikko kohta  aivovaltimon haarautumiskohtaan syntyy valtimon pullistuma aiheuttaa 80-85 % SAV:sta

SAV= lukinkalvonalainen vuoto aneurysma repeää ja aiheuttaa lukinkalvonalaisen vuodon jos aneurysma repeää kokonaan  kuolema jos aneurysma repeää vain osittain kärjestään  vuoto voi hyytyä  hoidetaan kirurgisesti uusintavuodonriski olemassa

SAV= lukinkalvonalainen vuoto vuotokohtaa ei aina löydetä (15 % potilaista) AV-malfomaatio syynä 5% voi syntyä levossa, mutta usein liittyy fyysiseen ponnistukseen Suomessa maailman korkein SAV esiintyvyys, noin 1000 potilasta vuodessa

SAV= lukinkalvonalainen vuoto aneurysmista 90 % sijaitsee Circulus Willisin etuosassa ja 10 % vertebrobasilaarialueella (nikamakallonpohja alueella sijaitseva) verenvuoto aiheuttaa verisuonen supistumisen eli spasmin, joka pyrkii tyrehdyttämään verenvuotoa SAV ei varsinaisesti periydy, mutta esiintyy suvuittain

SAV:n oireet äkillinen, raju takaraivosta alkava päänsärky ”napsahdus” päässä silmien valonarkuus pahoinvointi ja oksentelu korkea verenpaine niskajäykkyys silmänpohjavuotoja voi olla pupillaero etenevä halvausoireisto verisuonten supistustilan aiheuttama  uhkaava aivoinfarkti ICH:n aiheuttama

SAV-potilaan hoito 1/2 neurologisten oireiden tarkkailu potilas on jo preoperatiivisesti tehohoidossa potilas vuodelepoon uusintavuodon riskin vuoksi riittävä kipulääkitys kouristuksien hoito korkean verenpaineen hoito sängyn pääpuolen kohottaminen

SAV-potilaan hoito 2/2 kuljetuksen aikana sedaatio tajuton potilas intuboidaan aloitetaan suonensisäinen nimodipiini spasmia estämään (laskee verenpainetta) kortisonihoito aloitetaan mahahaavan estolääke H2-salpaaja

SAV-potilaan leikkaushoito akuuttiin leikkaukseen (3 vrk:n sisällä) pyritään, jos potilas on hyvässä kunnossa raju vuoto  vaikea spasmi ja turvotus  nopeasti syvästi tajuttomaksi mennyt potilas estävät akuutin leikkauksen leikkauksessa kraniotomiateitse verisuonen vuotopaikka preparoidaan esille ja valtimopullistuman kanta suljetaan metallipuristimella eli klipsillä veren pääsy aneurysmaan loppuu  aneurysma painuu kasaan eikä uusintavuodon riskiä enää ole leikkauksen jälkeen kontrolliangiografia, jotta nähdään ettei aneurysma täyty verenkierrosta

SAV-potilaan embolisaatiohoito GDC (Guglielmi detachable coil) –embolisaatio eli ”coil”-hoito reisivaltimosta uitetaan katetri aivovaltimopullistumaan  ohut platinalankakieppi ujutetaan aneurysmaan  veren kanssa trombosoituu ja estää verenkierron aneurysmaan

ICH= intraserebraalivuoto (intracerebral hematoma) verenkeräymä aivokudoksen sisällä liittyy usein aivoruhjeeseen hematooman ympärillä ödeemiä

ICH= aivokudoksen sisäinen verenvuoto oireet: tajunnan tason aleneminen puolioireet voi olla pupillaero kontuusioon liittyvä hematooma voi kasvaa muutaman vuorokauden kuluessa, jolloin oireet voimistuvat Hoito: sairaalahoito, tarvittaessa leikkaus ja tehohoito

Lähteet: Aivoinfarkti. Käypä hoito suositus 2006. Terveysportti. Iivanainen, Jauhiainen & Pikkarainen. Sairauksien hoitaminen terveyttä edistäen 2006. Tammi. Iivanainen, Jauhiainen & Pikkarainen. Sisätauti-kirurginen hoito ja hoitotyö. 2001. Tammi. Salmenperä, Tuli & Virta. Neurologisen ja neurokirurgisen potilaan hoitotyö. 2002. Hygieia. Vauhkonen & Holmström. Sisätaudit. 1998. WSOY.