Verkkokalvon kostean ikärappeuman hoitomuodot Petri Tommila HYKS silmäklinikka Tampere 28.9.2007

Silmän ikärappeuma Verkkokalvo = silmän näköelin Verkkokalvon terävästä näöstä vastaava alue (keltainen täplä, makula) Valonsäde Näköhermo (tieto välittyy aivoihin) Lasiainen = ”vettä”

Silmän ikärappeuma Silmän ikärappeuma iskee vain verkkokalvon terävästä näöstä vastaavaan alueeseen - terävänäköalue = tikkataulun ysi + kymppi (halkaisija 6 mm) Tähtäyspiste Terävänäköalue 9 9 9 9

Silmänpohjan terävänäköalueen poikkileikkaus Silmänpohjan valokerroskuva l. OCT-kuva

Silmän ikärappeuma Kaksi eri muotoa 1. Kuiva l. lievä ikärappeuma 2. Kostea l. vaikea ikärappeuma Kaksi eri silmäsairautta, joille yhteistä on esiintyminen ikäihmisillä vaurioittavat verkkokalvon terävänäköaluetta l. lukunäköä sairaus ei uhkaa liikkumisnäköä eikä sokeuta silmää

Kuiva (lievä) ikärappeuma Muutokset silmän terävänäköalueella

Kuiva ikärappeuma Läpileikkaus silmän terävänäköalueelta Verkkokalvo Pigmenttisolukalvo - alkava rappeuma Suonikalvo Drusenit ja pigmentti- solukalvon kulumat

Kuiva (lievä) ikärappeuma Alkuvaihe Loppuvaihe Kehityskulku Löydökset Sekundaarinen verk- kokalvon kuihtuminen Verkkokalvon terävänäköalue

Kuiva (lievä) ikärappeuma Oireet terävänäkö vähitellen vuosien tai vuosikymmenien kuluessa huononee – muutos yleensä bilateraalinen lukeminen vaikeutuu TV:n katsominen vaikeutuu liikkuminen yleensä onnistuu hyvin

Silmän kuiva ikärappeuma Etiologia - Tuntematon Tärkeimmät riskitekijät Ikä

Kuivan ikärappeuman esiintyvyys iän suhteen %-osuus väestöstä drusenit pigmenttimuutokset 60-64 65-69 70-74 75-80 Ikäprofiili (v) Vinding et al. 1990

Silmän kuiva ikärappeuma Etiologia - Tuntematon Tärkeimmät riskitekijät Ikä Tupakointi (current vs. never 2.5x) (Thornton et al. 2005) Riski kasvaa lisääntyneen ja pitkittyneen käytön myötä Tupakoinnin lopettaminen pienentää riskiä Perintötekijät (Haddad et al. 2006) Ensimmäisen asteen sukulaisten riski 2.4x

Silmän kuiva ikärappeuma Hoito Näköä parantavaa hoitoa ei tunneta Sairauden estohoito Vitamiinihoito (AREDS Raport 8, 2001) Systeeminen antioksidanttihoito suurin annoksin pienentää näkövammautumisriskiä 34%/6v (kun hoito oikeassa vaiheessa) C-vitamiini 500mg, β-karoteeni 15mg (A-vitamiini), E-vitamiini 400 IU, sinkki 80mg, kupari 2 mg/vrk (kaikki osallistuvat antioksidaatioon) Näönkuntoutus Tekstiä suurentavat apuvälineet – lukeminen mahdolliseksi

Silmän kuiva ikärappeuma 90% silmän ikärappeumasta kuivaa (lievää) muotoa Kuiva ikärappeuma etenee hitaasti vuosien tai vuosikymmenien kuluessa 5% silmistä menettää lukunäön (näkö <0.1) ”vain” 10% silmän ikärappeuman aiheuttamasta näkövammaisuudesta johtuu kuivasta (lievästä) ikärappeumasta

Silmän kostea (vaikea) ikärappeuma Verkkokalvon terävänäköalueelle kasvaa silmän suonikalvolta ”villi” uudisverisuoniverkko, joka tuhoaa verkkokalvon terävä- näköalueen rakenteen Silmänpohjan verisuonivarjo- ainekuva = uudissuoniverkko

Silmän kostea ikärappeuma Verkkokalvo Pigmenttisolukalvo Suonikalvo ”Villi” uudisverisuoniverkko

Silmän kostea ikärappeuma Verkkokalvo Pigmenttisolukalvo Suonikalvo verkkokalvo pigmenttikalvo Uudisuoniverkko suonikalvo

Silmän kostea (vaikea) ikärappeuma Löydökset verkkokalvoverenvuodot

Silmän kostea (vaikea) ikärappeuma Löydökset verkkokalvoturvotus OCT-kuva Normaali silmänpohja Turvonnut verkkokalvo

Silmän kostea (vaikea) ikärappeuma Löydökset verkkokalvon ja pigmenttisolukalvon irtauma

Silmän kostea (vaikea) ikärappeuma Löydökset joskus rappeuma-alue (uudisverisuoniverkko) on silmä- määrinkin havaittavissa FAG

Silmän kostea (vaikea) ikärappeuma Löydökset loppuvaiheessa tuhoutunut terävänäköalue arpeutuu Kuiva rappeuma

Silmänpohjan poikkileikkaus Silmänpohjan valokerroskuva l. OCT-kuva Normaali OCT Ikärappeumamuutoksia verkkokalvon irtauma verkkokalvo pigmenttikalvon irtauma pigmenttiepiteeli Verenvuodot ja uudissuonikalvo suonikalvo verkkokalvoturvotus

Silmän kostea ikärappeuma Oireet – kehittyvät nopeasti päivissä - viikoissa Kuva vääristyy – tyypillisin Keskeinen samentuma (skotooma) Terävänäkö huononee (nopeasti) Lukeminen vaikeutuu TV:n katsominen vaikeutuu

Silmän kostea ikärappeuma Etiologia - Tuntematon Tärkeimmät riskitekijät Ikä 5% 80-vuotiaista

Kostean ikärappeuman esiintyvyys iän suhteen (Yhdistelmä kolmesta väestötutkimuksesta) % väestöstä 55-64 65-74 75-84 85+ Ikä (v) Smith et al. 2001

Silmän kostea ikärappeuma Etiologia - Tuntematon Tärkeimmät riskitekijät Ikä 5% 80-vuotiaista Tupakointi (current vs. never 4.6x) (Thornton et al. 2005) Riski kasvaa lisääntyneen ja pitkittyneen käytön myötä Tupakoinnin lopettaminen pienentää riskiä Perintötekijät (Haddad et al. 2006) Ensimmäisen asteen sukulaisten riski 3.1x

Kostean ikärappeuman ilmaantuvuus Suomessa 2 300 (1 944 – 2 642) uutta tapausta vuositasolla* *The Rotterdam Eye Study 1995 The Beaver Dam Eye Study 2002

Yleisin näkövammaisuuden aiheuttaja eläkeiässä (≥65-v.) (Näkövammarekisterin vuosikirja 2005) Muut 40% Silmän ikärappeuma 60% (90% kostea ikärappeuma)

Vuosittainen näkövammaisuus (Näkövammarekisterin vuosikirja 2005) Muut 39% Silmän ikärappeuma 61% (n. 900 näkövammaista Suo- messa vuositasolla = kostea ikärappeuma)

Silmän kostea ikärappeuma Hoito Päämäärä Uudisverisuoniverkon ”tuhoaminen” ja sitä kautta näön lisähuononemisen estäminen

Silmän kostea ikärappeuma Erityispiirre: sairaus etenee nopeasti Näön ennuste huononee, jos uudisverisuoniverkko saavuttaa tähtäyspisteen Hoito vain harvoin palauttaa jo menetettyä näköä – näön lisähuononeminen pyritään estämään Tutkimuksella ja hoitoarviolla on siten aina kiire (<4 viikkoa) 0kk 1kk Pieni rappeumanalku tähtäyspisteen ulkopuolella Rappeuma tähtäyspisteessä

Silmän kostea (vaikea) ikärappeuma Hoitomahdollisuudet 1. Laservalopolttohoito

Kostean ikärappeuman laservalopolttohoito Mahdollinen, jos uudisverisuoniverkko on tähtäyspisteen ulkopuolella (>200µm) Hoitoon soveltuu 15% potilaista Puolet hoidetuista hyötyy laserhoidosta (näkö ei huonone lisää hoidon jälkeen) (MPS Study 1982 & 1996)

Silmän kostea (vaikea) ikärappeuma Hoitomahdollisuudet 1. Laservalopolttohoito 2. Valoaktivaatiolaserhoito (fotodynaaminen hoito)

Kostean ikärappeuman valoaktivaatiolaserhoito Kun uudisverisuoniverkko tähtäyspisteen alla ja rappeuman tyyppi hoitoon soveltuva (ns. enimmäkseen klassinen) Hoitoon ideaalisesti soveltuu 20% tapauksista Hoidetuista 60% näkö stabilisoituu 24 kk seurannassa (TAP Study 2001)

Silmän kostea (vaikea) ikärappeuma Hoitomahdollisuudet 1. laservalopolttohoito 2. valoaktivaatiolaserhoito (fotodynaaminen hoito) 3. Kasvutekijäestäjähoito

Kostean ikärappeuman kasvutekijäestäjähoito Kosteassa ikärappeumassa olevan uudissuoniverkon kasvua stimuloivat useat kasvutekijät, joita verkkokalvon pigmenttiepiteelisolukko tuottaa Kostean rappeuman eteneminen on siis biokemiallinen tapahtuma Kasvutekijöistä tärkein on VEGF (vascular endothelial growth factor) VEGF-tyyppejä lukuisia VEGF-165-tyyppi näistä tärkein Kasvutekijäestäjälääkkeet (inhibiittorit) estävät VEGF:n toiminnan – uudissuoniverkon kasvu estyy hoito pitkäaikainen, koska lääke ei estä VEGF:n erittymistä – eikä sinänsä sammuta rappeumaprosessia

Kostean ikärappeuman kasvutekijäestäjähoito Kasvutekijäestäjälääkkeet (inhibiittorit) estävät VEGF:n toiminnan – uudissuoniverkon luonnollinen kasvu yritetään estää 0kk 1kk

Verisuonien kasvutekijäestäjä pistetään toistetusti silmän sisälle

Pegaptanib (Macugen®)

Estetään rappeuman (verisuoniverkoston) kasvuedellytykset pegaptanibilla - spesifinen VEGF-165-estäjä 2. Hoito toistetusti, koska riittävä lääkepitoisuus silmässä menetetään 6 viikossa - kuinka usein? - käytäntö: kolme pistosta 6 viikon välein, sitten tarpeen mukaan

Pegaptanib kostean ikärappeuman hoidossa V.I.S.I.O.N –tutkimus (2006) (24kk) Näkötulokset (0.3mg/pistos vs. lumelääke) näkö vakiintui: 59% vs. 45% (p<0.05) ero näkyy jo 6 viikon kuluessa rappeuman tyyppi, koko (sopii hoidoksi kaikenkokoisiin) ja alkuvaiheen näköarvo eivät vaikuttaneet lopputulokseen

Pegaptanib kostean ikärappeuman hoidossa V.I.S.I.O.N –tutkimus (2006) (24kk) haittavaikutukset ei yleisiä haittavaikutuksia haittavaikutukseen silmään lieviä – enimmäkseen pistokseen liittyviä hinta(?)

Ranibizumabi (Lucentis®)

Ranibizumabi estää kaikkia VEGF-kasvutekijän muotoja

Estetään rappeuman kasvuedellytykset ranibizumabilla 2. Hoito toistetusti, koska riittävä lääkepitoisuus silmässä menetetään 4 viikossa - tarvittava pistosten lukumäärä ei tiedossa - käytäntö: kolme pistosta 1kk:n välein, sitten tarpeen mukaan

Ranibizumabi kostean ikärappeuman hoidossa MARINA-tutkimus (2006) (seuranta-aika 24kk) (minimally classic & occut vs. sham injection) Näkötulokset (0.3mg/0.5mg vs. lume) näkö vakiintui: 95%/95% vs. 62% näkö ≥15 kirjainta parempi: 25%/34% vs. 5% muutos näössä keskimäärin: +6.5/+7.2 vs. -10.4

Ranibizumabi kostean ikärappeuman hoidossa MARINA-tutkimus (2006) (seuranta-aika 24kk) haittavaikutukset ei yleisiä haittavaikutuksia silmän haittavaikutukset lieviä – enimmäkseen pistokseen liittyviä hinta(?)

Bevacizumabi (Avastin®) Suomessa myyntilupa suolistosyövän hoidossa

Bevacizumabi estää kaikkia VEGF-kasvutekijän muotoja (kuten ranibizumabi)

Estetään rappeuman kasvuedellytykset bevacizumabilla 2. Hoito toistetusti, koska riittävä lääkepitoisuus silmässä menetetään 4 viikossa - tarvittava pistosten lukumäärä ei tiedossa - käytäntö: kolme pistosta 1kk:n välein, sitten tarpeen mukaan

Bevacizumabi kostean ikärappeuman hoidossa Ei laajoja, kontrolloituja tutkimuksia kostean ikärappeuman hoidossa = Off-label-lääke - ei myyntilupaa Suomessa kostean ikärappeuman hoidossa - voidaan käyttää yksittäistapauksissa, jos lääkäri asiantunte- muksensa perusteella on sitä mieltä, että juuri tälle potilaalle se on paras hoitovaihtoehto

Bevacizumabi kostean ikärappeuman hoidossa Pilottivaiheen tulokset hyvin samansuuntaisia (seuranta 3-6kk) bevacizumabi 1.25mg/1kk:n välein 3 pistosta, sitten tarpeen mukaan yksilöidysti pistosten tarvittava kokonaislukumäärä ei tiedossa (5-8) näön ennuste keskimäärin hieman paranee tai pysyy ennallaan ennallaan tai paranee 90% huononee 10%

Bevacizumabi kostean ikärappeuman hoidossa Pilottivaiheen tulokset hyvin samansuuntaisia (seuranta 3-6kk) Sivuvaikutukset silmässä endoftalmiitti 0.1% pigmenttiepiteelin repeämä 2.2% kaikista 17% pigmenttiepiteelin nesteinen irtauma iso irtauma ja pieni uudissuonialue lisäävät riskiä verkkokalvon irtauma 0.02% yleisvaikutukset (Wu et al. 2007)(paljon diabeetikoita) aivoverisuonitukos 0.5% sydäninfarkti 0.4% kuolema 0.4% johtopäätös: turvallinen ja hyvin siedetty

Silmän kostea (vaikea) ikärappeuma Hoitomahdollisuudet 1. laservalopolttohoito 2. valoaktivaatiolaserhoito (fotodynaaminen hoito) 3. Kasvutekijäestäjähoito 4. Yhdistelmähoidot

Yhdistelmähoidot Tavoite: parempi teho harvemmilla pistoksilla Fotodynaaminen hoito & triamkinoloni lasiaiseen (Kenacort-T) Fotodynaaminen hoito & bevacizumabi (Avastin) Fotodynaaminen hoito & ranibizumabi (Lucentis) Fotodynaaminen hoito & pegaptanib (Macugen) & triamkinoloni lasiaiseen (Kenacort-T) 5. Fotodynaaminen hoito & bevacizumabi (Avastin) & deksametasoni lasiaiseen Tavoite: parempi teho harvemmilla pistoksilla

Silmän kostea ikärappeuma 5% 80-vuotiaista sairastuu Joka toiselle potilaalle molempiin silmiin – n. 900 uutta näkövammautunutta/v. Suomessa Yleisin näkövammaisuuden aiheuttaja Suomessa 60% kaikesta uudesta näkövammaisuudesta 90% silmän ikärappeuman aiheuttamasta näkövammaisuudesta Oireet alkavat päivissä – viikoissa Kuvan vääristymä & lukemisvaikeudet Hoitomahdollisuudet sitä paremmat, mitä aikaisemmin tutkimukset ja hoito päästään aloittamaan Ikä, tupakointi ja perintötekijät tärkeimmät riskitekijät