Sakari Möttönen Mikael Palola Keski-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksen hallintoselvitys Sakari Möttönen Mikael Palola

Tarkoitus ja tavoite Löytää Keski-Suomen asukkaita parhaiten palveleva sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämismalli Mallissa otetaan huomioon Paras-puitelain vaatimukset ja yleinen lainsäädännön kehityssuunta Tarkastelun kohteena: Alueellinen organisoituminen Hallinto- ja päätöksenteko Palvelujen rahoitus

Valtakunnalliset lainsäädäntö- ja kehittämishankkeet Kunta- ja palvelurakenneuudistus Terveydenhuoltolaki Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä, kehittämistä ja valvontaa koskevan lain valmistelu Raportti sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksesta Kuntalain uudistus

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistussuunta Valtion halu ohjata sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakennetta on kasvanut ja valmiutta tehdä kuntia pakottavia päätöksiä nostetaan. Uudistuksissa korostetaan järjestämis- ja tuottamisvastuun erottamista. Järjestämistasolle katsotaan kuuluvan kansalaisten yhdenvertaisuuden takaaminen palvelujen saannissa. Tuotannon uskotaan kehittyvän monituottajamallin suuntaan. Selkeitä malleja siitä, miten järjestämis- ja tuottamistaso erotetaan, ei ole esitetty. Palvelujen järjestäminen halutaan keskittää suurempiin, kuntien yhteistyöhön perustuviin alueellisiin kokonaisuuksiin. Sitä, miten alueellisten järjestämisyksiköiden hallinto järjestetään, ei ole käsitelty. Palvelujen rahoitus on nostettu tärkeäksi kysymykseksi, mutta kehitysehdotukset ovat ristiriitaisia. Toisaalta esitetään rahoituksen keskittämistä suurempiin kokonaisuuksiin ja toisaalta korostetaan rahoituksen säilyttämistä kuntien vastuulla. Valtio ei ole ottamassa suurempaa rahoitusvastuuta itselleen muutoin kuin mahdollisesti Kelan kautta. Kuntaliitto on nostanut kuntien itsehallinnon kehittämiskohteeksi korostaen kunnan hyvinvointivastuuta. Valtion suunnitelmat suurista alueellisista järjestämisyksiköistä ja kuntien tavoite kunnille taattavista hyvinvointipalvelujen tuottamiseen tarvittavista voimavaroista ovat ristiriidassa keskenään

Sosiaali- ja terveydenhuolto Keski-Suomessa Järjestävät sosiaali- ja terveyspalvelut itse (täyttävät Paras-lain ja sen muutoksen): Jyväskylä, Äänekoski, Jämsä Kuhmoinen hankkii sosiaali- ja terveyspalvelut Jämsältä (täyttää Paras-lain ja sen muutoksen) Muodostavat sosiaali- ja terveystoimen yhteistoiminta-alueen (täyttävät Paras-lain ja sen muutokset): Kannonkoski, Karstula, Kivijärvi, Karstula, Kyyjärvi, Saarijärvi (Saarijärven alueen SoTe ky) Viitasaari, Pihtipudas, Kinnula (edellyttää, että valtio hyväksyy 20 000 asukkaan rajan alituksen) Hoitavat sosiaalipalvelut itse ja hankkivat terveyspalvelut Jyväskylän kaupungilta (täyttävät Paras-lain, mutta eivät sen muutosta): Muurame, Hankasalmi, Uurainen Hoitavat sosiaalipalvelut itse ja hankkivat terveyspalvelut Shp:n Seututerveyskeskusliikelaitokselta (täyttävät Paras-lain, mutta eivät sen muutosta) : Laukaa, Petäjävesi, Keuruu, Multia, Joutsa, Luhanka, Konnevesi, Toivakka

Keski-Suomen yhteistoimintamallit Isäntäkuntamalli, jossa terveydenhuollon (ja sosiaalitoimen) järjestämisvastuu on yhdellä kunnalla ja muut kunnat ovat mukana päätöksenteossa nimeämällä edustajansa isäntäkunnan organisaatioon kuuluvaan luottamuselimeen. Jyväskylän yhteistoiminta-alue (vain terveydenhuolto) Jämsän yhteistoiminta-alue (sosiaali- ja terveydenhuolto) Kuntayhtymämälli, jossa kunnan ovat perustaneet yhteisen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista vastaavat kuntayhtymän (Saarijärven seudun ky) Sairaanhoitopiirimalli, jossa kunnat ovat siirtäneet terveydenhuollon palvelujen järjestämisvastuu sairaanhoitopiirille ja ovat nimenneet edustajansa kuntien terveyspalveluista vastaavaan luottamushenkilöelimeen. Kuntaparimalli, Wiitaunionissa (Viitasaari, Pihtipudas, Kinnula) on eräänlainen isäntäkuntamalli, jossa Viitasaari toimii sosiaali- ja terveyspalvelujen isäntäkuntana

K-S:n sote, alueellinen järjestelmä Maakunnan pohjoisosiin ja Jämsän seudulle on muodostettu yhteistoiminta-alueet, joiden väestöpohja on jonkin verran yli Paras-lain väestöpohjamäärän tai on siinä rajalla Keskisessä Keski-Suomessa tilanne on hajanainen eivätkä kaksi yhteistoiminta-aluetta (Jyväskylän kaupungin ja Keski-Suomen sairaanhoitopiirin) muodosta ehjää alueellista kokonaisuutta Keskiosan osalta joudutaan Paras-lain 5 §:n muutoksen vuoksi tekemään uusia päätöksiä Jos väestöpohjarajaa nostetaan, koko alueellista jakoa joudutaan uudistamaan

K-S:n sote, hallinto- ja päätöksenteko Kuntayhtymämalli Päätöksentekoeliminä: valtuusto ja hallitus Molemmissa jäsenkuntien edustus Isäntäkuntamalli Isäntäkuntamallissa hallinto- ja päätöksenteko on kytketty isäntäorganisaation hallintoelimiin, joihin nimetään yhteistoiminta-alueen kuntien edustajia Kunnissa järjestämisvastuusta vastaa kunnanhallituksen alainen lautakunta (tai sen jaosto) Sairaanhoitopiiri toimii seututerveyskeskuksen isäntäorganisaationa Järjestämisvastuussa on järjestämistoimikunta Isäntäkuntamallissa muiden kuntien edustus päätöselimissä vähäinen (1–2 edustajaa)

K-S:n sote, järjestämisen ja tuotannon erottaminen Seututerveyskeskuksessa ja Saarijärven alueen ky:ssä palvelutuotanto on liikelaitosmuodossa. Järjestämis- ja tuottamistasoilla ovat omat luottamuselimet, mutta johto on yhteinen. Liikelaitosten johtokuntiin on nimetty yhteistoiminta-alueen ulkopuolisia asiantuntijoita. Jämsässä on käytössä sisäinen tilaaja-tuottajamalli ilman liikelaitoksia Terveyspalvelut tuottaa Jämsälle Jokilaakson Terveys Oy Jyväskylässä, Äänekoskella ja Wiitaunionin (mukana Kinnula) alueella ei ole käytössä tilaaja-tuottajamallia

K-S:n sote, laskutus ja rahoitus Yhteistoiminta-alueilla on käytössä samanlaiset kustannusten kohdistamisperiaatteet Kuntien laskutus tapahtuu aiheuttamisperiaatteella (palvelujen käytön) ja toimipaikkakohtaiseen hinnoitteluun perustuen Kustannusten jakoa muilla kuin aiheuttamisperiaatteella ei ole kuin vähäisessä määrin Kustannusten vuosittaisia tasausjärjestelmiä ei ole käytössä

Päätelmiä ja arvioita Alueellinen hallintojärjestelmä pirstaleinen Epätasapainoisia aluerajoja Monenlaisia hallintomalleja Hallintojärjestelmiä muutettu, palveluverkot jääneet pääosin entiselleen Henkilöstön ja asiakkaiden liikkuvuus on yhteistoiminta-alueilla jossain määrin lisääntynyt Toimipaikkakohtainen kustannusten kohdistamisjärjestelmä Osoittaa, että toimipaikkakohtaiset tuotantokustannusten erot ovat suuria Ei kannusta tekemään uudistuksia palveluverkkoihin, vaikka osoittaakin tehokkuuden parantamiskohteita Mahdollistaa palvelujen säilymisen reuna-alueilla Työläs hoitaa Kokemukset niin vähäisiä, että ei näyttöä Taloudellista säästöistä Asiakkaiden liikkuvuudesta Sosiaalitoimen ja terveydenhuollon integraatiossa kahdensuuntaista kehitystä Pohjoisessa Keski-Suomessa ja Jämsä seudulla lisääntynyt Keskisessä Keski-Suomessa vähentynyt

Kysymyksiä omistajaohjauksen, kuntademokratian ja kuntalaisten osallistumisen näkökulmasta Mikä on kunnan valtuuston ja hallituksen rooli ja merkitys yhteistoiminta-alueen palvelujen määrää, laatua, saatavuutta, hinnoittelua ja asiakasmaksuja koskevassa päätöksenteossa? Mikä merkitys on kuntakohtaisilla sopimuksilla, jos yhteistoiminta-alueilla on samanlaiset palveluihin pääsemisen kriteerit? Miten menetellään, jos eri kuntien kohdalla päädytään erilaisiin sopimuksiin, kun yhteistoiminta-alueella kaikkien kuntalaisten tulee saada palvelut samojen periaatteiden mukaisesti? Miten kuntalaiset tai kuntalaisryhmät voivat oman kuntansa kautta vaikuttaa yhteistoiminta-alueen palveluihin? Mitä asioita voidaan päättää omassa kunnassa ja mitkä asiat päätetään yhteistoiminta-alueen päätöselimissä? Miten ns. poliittinen vastuu toteutuu sellaisissa tapauksissa, joissa kuntalaskutus ylittää kunnan budjettivarauksen? Mitä kautta kuntalaisten toiveet ja palautteet kulkevat kunnasta yhteistoiminta-alueen päätöksentekoon?

K-S:n sote-mallin uudistaminen Kun otetaan huomioon lainsäädännölliset puitteet ja kuntarakenteen ominaisuudet, järkevän ja toimivan maakunnallisen kokonaisratkaisun tekeminen on vaikea (tai mahdoton) Ensi vaiheen ratkaisu: Kunnat siirtävät sosiaalipalvelut yhteistoiminta-alueille, jos eivät ole jo siirtäneet ja/tai jos eivät täytä Paras-lain §:n 5 muutosta Toisen vaiheen mallin valmistelu: On varauduttava tuleviin muutoksiin ja ryhdyttävä valmistelemaan tulevaisuuden Sote-mallia

Uuden Sote-mallin lähtökohtia Se, että Keski-Suomessa on pystytty tekemään Paras-lain edellyttämiä ratkaisuja, osoittaa kuntien kykyä tehdä tarvittavia päätöksiä Nykyinen maakunnallinen toimintamalli on kuitenkin epäyhtenäinen ja hajanainen eikä siinä sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio ole toimiva, vaikka kunnat siirtäisivät sosiaalihuollon palvelut nykyisille yhteistoiminta-aluille On varauduttava siihen, että vaaditaan Paras-lain asukasmäärärajaa suurempia alueellisia kokonaisuuksia Sosiaali- ja terveydenhuollossa korostuu asiakkaiden valinnanvapaus, mikä voi johtaa palveluverkkojen muutoksiin Tulee etsiä hallintoratkaisuja, jotka vahvistavat kuntademokratian toimivuutta, kuntien ohjausmahdollisuuksien säilymistä ja kuntalaisten osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksia Koko maakuntaa kattava hallintomalli ei ole tarkoituksenmukainen ja mahdollinen, koska kuntien näkökulmasta sen hallittavuus on vaikeaa jos sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus säilyy peruskunnilla, rahoitus- ja toimintavastuut eriytyvät toisistaan Jyväskylän kaupunki on ilmoittanut kantanaan, että se pitää sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut omana toimintanaan

Hyvinvointipalvelujen uudet yhteistoiminta-alueet Jyväskylä, Jämsä ja Äänekoski hoitavat itse sosiaali- ja terveyspalvelut Kuhmoisten järjestämisvastuu säilyy Jämsällä (isäntäkuntamalli) Saarikan kunnat sekä Viitasaari, Pihtipudas ja Kinnula muodostavat Pohjoisen Keski-Suomen palvelujen järjestämisestä vastaavan kuntayhtymän (ns. tilaajakuntayhtymä) Seututerveyskeskuksen ja Jyväskylän kaupungin alueen kunnat (paitsi Jyväskylä) muodostavat palvelujen järjestämisestä vastaavan kuntayhtymän Jyväskylän kaupunki perustaa liikelaitoksen, joka tuottaa muille kunnille sosiaali- ja terveyspalveluja Keski-Suomeen muodostuu näillä ratkaisuilla viisi sote-aluetta (kuva) Aikataulu: Toiminnassa 2015 alusta

Hyvinvointipalvelujen uudet yhteistoiminta-alueet Keski-Suomessa

Palvelutuotanto Palvelujen järjestäminen ja tuottaminen erotetaan toisistaan Hyvinvointialueiden kuntayhtymät tilaavat palvelut kunnilta, liikelaitoksilta, järjestöiltä ja yrityksiltä Sairaanhoitopiirin seututerveyskeskus säilyy palvelutuotantoa hoitavana liikelaitoksena ja sen tehtäväaluetta laajennetaan sosiaalitoimen peruspalveluihin ja maakunnallisiin erityispalveluihin. Saarikka-liikelaitos säilyy sosiaali- ja terveyspalveluja tuottavana liikelaitoskuntayhtymänä. Muille uuden yhteistoiminta-alueen kunnille mahdollistetaan mukaantulo liikelaitokseen Jyväskylän kaupunki perustaa muille kunnille palveluja tuottavan liikelaitoksen, jonka hallintoon tulee mukaan kuntien edustus. Liikelaitos alkaa tuottaa sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon palveluja. Myös kaupunki voi hankkia palveluja omalta liikelaitokseltaan. Kunnilla säilyy mahdollisuus toimia sosiaalihuollon peruspalveluja tuottavina yksiköinä. Kunnilla on tehtävää hoitava oma henkilöstönsä. Kunnat voivat palvelujen vaihto- tai osto- ja myyntiperiaatteella tuottaa yhteistoiminta-alueella palveluja toisilleen. Palvelujen hankinnasta kunnilta kuntayhtymä laatii periaatteet, joissa huomioidaan, että palvelutuotanto ei pirstaloidu eikä synny liian pieniä ja haavoittuvia tuotantoyksiköitä

Maakunnalliset erityispalvelut Sosiaali- ja terveydenhuollon erityispalvelujen tilaajina ovat hyvinvointialueet Maakuntaan ei muodosteta uutta sosiaali- ja terveydenhuollon erityispalveluista vastaavaa organisaatiota Erikoissairaanhoito säilyy Keski-Suomen sairaanhoitopiirillä, jonka itsenäisyyttä kunnat pyrkivät vahvistamaan Maakunnallisten sosiaalihuollon erityispalvelujen järjestelmän vaihtoehdot: (1) Sosiaalihuollon erityispalveluja kootaan Keski-Suomen sairaanhoitopiiriin (2) Sosiaalihuollon erityispalvelut toteutetaan monituottajamallilla siten, että tuottajina ovat seututerveyskeskusliikelaitos, Jyväskylän kaupungin Sote-liikelaitos sekä kuntaperusteiset säätiöt ja muut järjestöt Vaihtoehdoista on mahdollista muodostaa yhdistelmiä. Tärkeää on, että myös erityispalveluissa toteutuu sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio Palvelujen tuottamisen suunnittelussa hyödynnetään jakoa lähi-, alue- ja erityispalveluihin (ks. Markku Puron ja Outi Markkasen esittämä luokittelu selvityksessä ”Integraatio ratkaisuna sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamistarpeisiin”)

Rahoitusjärjestelmä Hyvinvointipalvelujen yhteistoiminta-alueiden rahoitus- ja laskutusjärjestelmässä siirrytään kiinteähintaisiin vuosisopimuksiin. Sopimus noudattaa seuraavia periaatteita: Tuotteistetut ja hinnoitellut palvelut: laskutetaan sopimuksen tekemisvuotta edeltävien vuosien käytön perusteella tehdyn suunnitelman ja sopimuksen mukaisesti Resurssiperusteisista palveluista sovitaan, kuinka paljon resursseja (esim. päivystysaikaa) kunnalla on käytössä. Laskutus perustuu kunnan käytössä oleviin resursseihin Yhteiset tuotteistamattomat palvelut jaetaan kuntien kesken sovitulla (esim. asukasmäärä, ikäpainotteisuus, aikaisempien vuosien käyttö) tavalla

Diaesityksen lähde: Möttönen, Sakari & Palola, Mikael: Keski-Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnon järjestäminen (pdf, 622 kt) Keski-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus, raportteja 32/2011