Voiko tyypin 1 diabeetikko sairastua tyypin 2 diabetekseen? Lena Thorn, LT Terveyskeskuslääkäri, Sipoon terveyskeskus Diabetestutkija, Folkhälsanin tutkimuskeskus / HYKS, sisätaudit, nefrologian klinikka Yleislääkäripäivät, 28.11.2013

Sidonnaisuudet Ei sidonnaisuuksia viimeisten kahden vuoden ajalta

Luennon runko Taustaa ja määritelmät Lihavuus, insuliiniresistenssi ja metabolinen oireyhtymä tyypin 1 diabeteksessa Mitä asialle tulisi tehdä?

Maailmanlaajuinen diabetesepidemia kuva

Diabetes - alaryhmät Diabetes Käypä hoito –suositus, 2013

Mitä tarkoittaa tyypin 2 diabetes tyypin 1 diabeetikolla? Lihavuutta? Insuliiniresistenssiä? Metabolista oireyhtymää? Perinnöllistä alttiutta? Kaksoisdiabetes (double diabetes)

Maailman laajuinen lihavuusepidemia kuva

Myös tyypin 1 diabeetikot lihovat % Conway et al, Diabet. Med. 27, 398–404 (2010)

Painonnousun merkitys tyypin 1 diabeteksessa Pienin kvartiili Suurin kvartiili HbA1c (%) 7,3 ± 1,3 7,3 ± 0,9 BMI 24 ± 3 31 ± 5 Systolinen verenpaine 113 ± 11 120 ± 12 Diastolinen verenpaine 73 ± 8 77 ± 8 Insuliiniannos/kg 0,61 ± 0,19 0,74 ± 0,22 Triglyseridit 0,79 ± 0,38 0,99 ± 0,45 HDL-kolesteroli 1,40 ± 0,34 1,27 ± 0,31 LDL-kolesteroli 2,74 ± 0,70 3,15 ± 0,65 Purnell et al, JAMA 1998;280:140-46

Insuliiniresistenssi Insuliinin normaali vaikutus kohdekudoksissa on heikentynyt Liitetään yleensä tyypin 2 diabetekseen On tavallinen löydös myös tyypin 1 diabeetikolla Taudin alkuvaiheessa ennen insuliinihoidon aloitusta Taudin myöhemmässä vaiheessa liittyen ylipainoon ja heikentyneeseen sokeritasapainoon Mikäli vanhemmalla on tyypin 2 diabetes

Insuliiniresistenssin vaikutukset tyypin 1 diabeteksessa Liittyy suurentuneeseen CVD-riskiin (enemmän kuin HbA1c) Liittyy myös suurentuneeseen mikrovaskulaaristen liitännäissairauksien riskiin

Metabolinen oireyhtymä Sydän- ja verisuonisairauksien riskien kasauma Insuliiniresistenssi keskeisessä asemassa Klassiset osatekijät: keskivartalolihavuus, kohonnut verenpaine, korkea triglyseridi- ja matala HDL-kolesterolipitoisuus Muita: albuminuria, protromboottinen tila, rasvamaksa, krooninen inflammaatio

Metabolisen oireyhtymän kriteerit WHO 1999 NCEP 2001 IDF 2005 Joint statement Yleiset Diabetes, IGT tai insuliiniresistenssi + 2 seuraavista 3 seuraavista: Vyötärölihavuus BMI >30 kg/m2 ja/tai WHR M >0,90 N >0,85 Vyötärömitta M >102 cm N >88 cm M ≥94 cm N ≥80 cm Hypertensio ≥140/≥90 mmHg ≥130/≥85 mmHg tai spesifinen hoito HDL-kolesteroli HDL: M <0,9 mmol/l, N <1,0 mmol/l ja/tai triglyseridit ≥1,7 mmol/l M <1,0 mmol/l F <1,3 mmol/l M <1,03 mmol/l, F <1,29 mmol/l , Triglyseridit >1,7 mmol/l Verensokeri ≥6,1 mmol/l tai diabetes ≥5,6 mmol/l Albuminuria ≥20 μg/min -

Metabolinen oireyhtymä Esiintyvyys Suomessa: 25 % keski-ikäisillä 10-15 % nuorilla aikuisilla N. 80-90 % tyypin 2 diabeteksessa Esiintyvyys maailmalla: 10-30 %

Metabolisen oireyhtymän merkitys Kardiovaskulaariset sairaudet Tyypin 2 diabetes metabolinen oireyhtymä Krooninen munuaistauti Depressio, uniapnea, syövät

FinnDiane – the Finnish Diabetic Nephropathy Study Aloitettiin 1997 77 tutkimuskeskusta 4800 aikuista tyypin 1 diabeetikkoa Hoitavan lääkärin antamat tiedot diabeteksesta, liitännäissairauksista, lääkityksestä Potilaiden täyttämä lomake elintavoista, vanhempien sairauksista Seurantatietoa kerätty vuodesta 2004 Uusi tutkimuskäynti Arkistoretket Kuolinrekisteri HILMO

Metabolinen oireyhtymä sukupuolen ja iän mukaan % % p<0.001 p=ns Thorn et al, Diabetes Care 28:2019-24, 2005

Vanhempien tyypin 2 diabetes metabolisen ”scoren” mukaan % p<0.001 Thorn et al, Diabetes Care 32:63-8, 2009

Metabolinen oireyhtymä munuaistaudin ja sokeritasapainon mukaan HbA1c (%) Munuaistaudin vaikeusaste Thorn et al, Diabetes Care 28:2019-24, 2005

Metabolinen oireyhtymä tyypin 1 diabeteksessa Esiintyvyys maailmalla 11-48 % Yhteydessä: Fyysiseen passiivisuuteen Alempaan koulutustasoon Masennukseen Suurempaan kaulavaltimon seinämäpaksuuteen Lisääntyneeseen sydämen ympäröivään rasvaan Kaikkien diabeettisten liitännäissairauksien esiintyvyyteen

Metabolisen oireyhtymän eri määritelmät eivät tunnista samoja potilaita (n = 3,783) MSWHO 390 (10%) 335 (9%) 257 (7%) MSNCEP MSIDF 668 (18%) 145 (4%) 269 (7%) 167 (4%) Thorn et al, Diabetes Care 32:950-2, 2009

Metabolinen oireyhtymä ennustaa sydän- ja verisuonitautitapahtumia sekä diabetekseen liittyvä kuolleisuutta MS WHO HR (95% CI) MS NCEP MS IDF Sydän- ja verisuonitautitapahtuma (n = 263) 5,73 (4,14-7,92) 2,45 (1,92-3,14) 1,66 (1,30-2,11) perinteisten riskitekijöiden mukaan korjattu* 3,65 (2,59-5,14) 1,89 (1,46-2,46) 1,09 (0,84-1,41) edelleen korjattu aik. tapahtuman mukaan 2,98 (2,10-4,24) 1,64 (1,23-2,14) 1,03 (0,79-1,33) edelleen korjattu diabeettisen nefropatian suhteen 2,05 (1,38-3,04) 1,31 (0,99-1,72) 0,96 (0,74-1,25) Diabetekseen liittyvä kuolleisuus (n = 238) 11,05 (7,25-16,85) 2,87 (2,21-3,73) 1,79 (1,39-2,31) 7,33 (4,69-11,46) 2,15 (1,63-2,84) 1,20 (0,92-1,58) 2,52 (1,53-4,16) 1,31 (0,99-1,73) 1,00 (0,76-1,32) *Korjattu iän, sukupuolen, tupakoinnin, LDL kolesterolin ja HbA1c mukaan. Thorn et al, Diabetes Care 32:950-2, 2009

Metabolisen oireyhtymän ja albuminurian vaikutus sydän- ja versiunotautitapahtumiin HR 1.44 (1.06-1.96)* *Korjattu diabeettisen nefropatian, iän, sukupuolen, tupakoinnin, LDL kolesterolin ja HbA1c mukaan. P <0.001 P = 0.061 Thorn et al, Diabetes Care 32:950-2, 2009

Pitäisikö tyypin 1 diabeetikon ns Pitäisikö tyypin 1 diabeetikon ns. kaksoisdiabetesta tunnistaa ja hoitaa? Varsinaista hoitosuositusta ei ole

Double diabetes - kaksoisdiabetes Koska tulisi epäillä? Korkeat insuliiniannokset painokiloa kohti Tyypin 2 diabetesta lähisuvussa Painonnousua (keskivartalolihavuutta) insuliinihoidon aikana Verenpainetauti Matala HDL-pitoisuus Cleland , Nat. Rev. Endocrinol. 8:476-485, 2012

kuva Cleland , Nat. Rev. Endocrinol. 8:476-485, 2012

Elintavat Tupakoinnin lopetus (CVD-riskin vähentämiseksi) Liikunta lisää insuliiniherkkyyttä, nostaa HDL-kolesterolipitoisuutta ja laskee LDL-kolesterolia, verenpainetta sekä pienetää vyötärönympärystä Ravinnosta varsin niukasti tietoa. Vähärasvainen ruokavalio saattaa parantaa insuliiniherkkyyttä.

Lääkkeet Suuren riskin potilaille tehokas sydän- ja verisuonisairauksien primaaripreventio: Statiini Verenpainelääkitys ASA

Metformiini Eniten tutkittu Vähentää päivittäistä insuliiniannosta Osassa tutkimuksista sokeritasapaino parani (HbA1c taso -0,6-0,9 %) Puolessa tutkimuksista painonlaskua 1,7-6,0 kg Vella et al, Diabetologia 2010

Inkretiinijärjestelmän lääkkeet Saattavat tulevaisuudessa tarjota lisävaihtoehtoja tyypin 1 diabeetikoiden hoitoon Toistaiseksi vain vähän tutkimustietoa saatavilla Mikään virallinen hoitosuositus ei suosittele tyypin 1 diabeetikon hoidossa.

DPP-4-estäjät Vildagliptiini: Vähentää aterianjäleistä glukagonieritystä Sitagliptiini 20 potilasta: Ateriainsuliiniannokset ↓ Posprandiaalinen vs ↓ 24-h vs ↓ HbA1c ↓ Foley et al, Horm Metab Res 2008 & Ellis et al, Diabet Med 2011

Inkretiinimimeetit Tyypin 1 diabeetikoilla on residuaali beetasolutoimintaa vielä 40 v sairastamisen jälkeen Glukagonin suppressiolla on tärkeä osa sokeriaineenvaihdunnassa Mahalaukun tyhjeneminen ↓

Liraglutidi 14 potilasta: 1 viikossa verensokeri parani (paastoarvot ja vs-vaihtelu) 24 viikossa paino ↓4,5kg ja HbA1c 6,5 -> 6,1% 29 potilasta 4 viikon hoito: Insuliiniannos ↓ HbA1c ↓ Paino ↓ -2kg Varanasi et al, Eur J Endocrinol 2011 & Kielgast et al, Diabetes Care 2011

Eksenatidi 8 nuorta potilasta Postprandiaalinen verensokeri ↓ Mahalaukun tyhjeneminen ↓ 27 ylipainosta potilasta, 6kk hoito Verensokeri ↓(HbA1c -0,43 %) Paino ↓ -4,5 kg Insuliiniannos ↓ Systolinen verenpaine ↓ -10 mmHg Raman et al, Diabetes Care 2010 & Kuhadiya et al, Endocr Pract 2013

Yhteenveto Tyypin 1 diabeetikko voi sairastua ns. kaksoisdiabetekseen Tähän liittyy suurentunut sydän- ja verisuonisairauksien riski Kohdennettu primaaripreventio suuren riskin potilaille