Sydämen vajaatoiminta patofysiologinen tila, jossa sydän ei pysty pumppaamaan elimistön metabolian tarvitsemaa verimäärää Braunwald, Zipes, Libby: Heart Disese 6th edition

Vajaatoiminnan hoitosuositukset Circulation 2001; 104: 2996-3007. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Eur Heart J 2001; 22: 1527-60. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure. Suomen Lääkärilehti 2003; 59: 3065-72. Sydämen kroonisen vajaatoiminnan diagnosointi ja hoito.

Sydämen vajaatoiminta- lisääntyvä ongelma esiintyvyys yli 25-vuotiailla 2% yli 75-vuotiailla 10% yli 65-vuotiaiden määrä Suomessa kaksinkertaistuu lyhyessä ajassa sydänsairauksien parantuneet hoitotulokset johtavat vajaatoimintapotilaiden lukumäärän kasvuun

Sairaalahoidon tarve 1/3 kaikista vuosittain sairaalahoidossa ¼:lla toistuvia hoitojaksoja 3 kk aikana >65-vuotiailla yleisin dg poistoilmoituksissa sairaalahoidon syy 1.4 x useammin kuin sydäninfarkti absoluuttinen lukumäärä kaksinkertaistunut poistoilmoituksissa 1970 => -90 länsimaissa vain synnytykset ja psykoosit aiheuttavat enemmän sairaalahoitojaksoja syitä: -vajaatoiminnan todellinen lisääntyminen keski-iän kasvun myötä -sydämen vajaatoimintaan johtavien sairauksien hoidon tehostuminen vajaatoiminnan hoidon tehostuminen - eliniän piteneminen -diagnostiikan tehostuminen -diagnoosien tunnollisempi kirjaaminen

Hospitalization Rates for Congestive Heart Failure, Ages 45-64 Years and 65+ Years, U.S., 1971-97 NIH -99

Kuolleisuus Vajaatoiminta kehittyy sydänsairauden loppuvaiheessa Ennuste huonompi kuin syövässä, jos ei korjattavaa syytä n. 50% kuolee 5 vuoden kuluessa oireiden ilmaantumisesta lieväoireisista 10-20%, vaikeaoireisista 40-60% kuolee 1 vuoden kuluessa (Consensus I study, SOLVD study)

Deaths From Congestive Heart Failure, U.S., 1968-97 NIH -99

Hoidon kustannukset Saksassa v. -85 6.8 miljardia DM Ruotsissa v. -95 800 miljoonaa Skr = 100 Skr/asukas Savossa v. -93 8 miljoonaa mk = 40 mk/asukas Erityiskorvattavuus 117 000 potilaalla v.-95 kustannukset 1000 mk/potilas

Vajaatoiminnan etiologia Sepelvaltimotauti 2/3 Hypertonia Läppävika Rytmihäiriöt Sydänlihastoksiinit Myokardiitti

Vajatoimintapotilaan tunnistaminen Kolme ilmaantumistapaa: huonontunut rasituksensieto nesteretention oireet oireeton, sattumalöydöksenä todettu vasemman kammion dysfunktio

Diagnostiikan ongelmat Väärät positiiviset dg:t yleisiä obesiteetti vaihdevuodet, suonikohjut muun sairauden aiheuttama hengenahdistus Obs. < 60 v. ylipainoiset naiset Korjattavissa olevan syysairauden hoidon myöhästyminen

Diagnostiikka Vajaatoiminnan diagnostiikka Syysairauden selvittäminen oireet ja kliininen tutkimus ekg ja thorax-rtg sydämen kaikututkimus sydämen natriureettiset peptidit Syysairauden selvittäminen vajaatoiminta ei tule terveeseen sydämeen onko syysairaus hoidettavissa?

Vajaatoiminnan hoito-optiot ei-farmakologinen yleisohjeet, liikunta lääkkeet ACE-estäjä, diureetti, -salpaaja, aldosteroniantagonisti, ATR-salpaaja, digitalis, vasodilataattori, antikoagulaatio, antiarytmi, happi, inotrooppi leikkaus ja laitteet revaskularisaatio, Batista, tahdistin, ICD, sydämen siirto

Ennustetta parantavat lääkkeet ACE:n estäjät Nitraatti + hydralatsiini Beetasalpaajat metoprololi bisoprololi karvediloli Spironolaktoni Angiotensiini II tyyppi 1 reseptorisalpaajat

Digitalis Lievittää oireita Parantaa suorituskykyä Ei vaikuta ennusteeseen Vähentää pahenemisvaiheiden aiheuttamaa sairaalahoidon tarvetta Kun oireet eivät pysy kurissa ACE-estäjä + diureettihoidolla Eteisvärinän kammiovasteen hidastamiseen

Diureetit Nopein tapa lievittää nesteretention oireita Vaikutus ennusteeseen tutkimatta RAA-järjestelmän aktivaatio Lievä vajaat. + normaali munuaisfunktio tiatsidit Vaikea vajaatoiminta loop-diureetit + metolatsoni tai spironolaktoni

ACE:n estäjät Oireiden lievittyminen Ennusteen paraneminen ACE:n aktiivisuuden väheneminen aldosteronipitoisuuden lasku alkuvaiheessa Ennusteen paraneminen vaikeaoireinen vajaatoiminta (CONSENSUS I) lieväoireinen vajaatoiminta + EF <35-40% (SOLVD)

ACE:n estäjähoidossa huomioitavaa Hypovolemiaa tulee välttää ennen hoidon aloitusta Aloitus pienellä annoksella Jos munuaisfunktio heikkenee huomattavasti hoito keskeytettävä Tulehduskipulääkkeiden käyttöä vältettävä

 blockers in heart failure - US Carvedilol Study Survival 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 Carvedilol (n=696)  blockers in heart failure - all-cause mortality Placebo (n=398) Risk reduction = 65% p<0.001 50 100 150 200 250 300 350 400 Days Packer et al (1996) Survival Mortality % CIBIS-II 1.0 0.8 0.6 20 MERIT-HF Placebo Evidence supporting the mandate for  blockade in the treatment of chronic heart failure. Mortality results from the US Carvedilol Programme, the Second Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS-II) and the Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Heart Failure (MERIT-HF) have all shown the benefits of  blockade in class II-III heart failure. Risk reductions for mortality were highly significant in all three trials: 65% in the US Carvedilol Programme and 34% in both CIBIS-II and MERIT-HF. Bisoprolol 15 Metoprolol CR/XL 10 Placebo Risk reduction = 34% Risk reduction = 34% 5 p=0.0062 p<0.0001 0 200 400 600 800 3 6 9 12 15 18 21 Time after inclusion (days) Lancet (1999) Months of follow-up The MERIT-HF Study Group (1999)

Karvediloli vaikeassa vajaatoiminnassa NYHA III -IV, euvoleemisia, EF < 25 % kaksoissokko 1133 vs 1156 pt kuolleisuus  35 % 23 % vähemmän hoidon keskeytyksiä carvediloli placebo Packer &al: NEJM 2001

Beetasalpaajat vajaatoiminnan hoidossa suositellaan vakiintuneen lääkehoidon lisänä lievässä ja keskivaikeassa vajaatoiminnassa (NYHA 2-4) valmisteita joilla todettu ennustetta parantava vaikutus edellytys että vajaatoiminta hoidettu tasapainoon ei kontraindikaatioita beetasalpaajahoidolle

Spironolaktoni vajaatoiminnassa (RALES) NYHA III-IV spironolaktoni 12.5-50mg + ACE ja diureetti kuolleisuus  30% hospitalisaatio  35% oireisto parani gynekomastiaa 10 %:lle ei hyperkalemiaa spironolaktoni placebo Pitt &al: NEJM -99

Angiotensiini II tyyppi 1 reseptorisalpaajat Losartaani Valsartaani Kandesartaani mahdollisesti ennusteen kannalta rinnastettavissa ACE:n estäjiin käyttöä voidaan harkita jos potilas ei siedä ACE:n estäjää Yhteiskäyttö ACE:n estäjän kanssa?

Vajaatoiminnan lääkehoito Diureetti oireiden hallinta pienin tehoava annos, titraus alaspäin akuutin pahenemisvaiheen jälkeen ACE-estäjä ensisijainen lääke oireiden hallinta ja ennusteen parantaminen lievä - keskivaikea - vaikea vajaatoiminta NYHA 2-4, EF <40%

Vajaatoiminnan lääkehoito Digitalis oireiden lievitys jos diureetti + ACE-estäjä ei riitä laajentunut, huonosti supisteleva kammio eteisvärinä jossa nopea kammiovaste

Vajaatoiminnan lääkehoito Beetasalpaaja lievä - keskivaikea - vaikea vajaatoiminta oireet + ennuste diureetti + ACE-estäjä käytössä Spironolaktoni vaikea vajaatoiminta (NYHA3-4, ef <35%)

Vajaatoiminnan lääkehoito Angiotensiini II reseptorisalpaajat kun ACE:n estäjät eivät sovi Yhdessä ACE:n estäjän kanssa kun beetasalpaaja ei sovi kandesartaani myös muun lääkehoidon lisänä? (CHARM Added)

Biventrikulaarinen tahdistus vajaatoiminnassa (MUSTIC) 48 pt, NYHA III, QRS > 150ms single blind, cross over 6 min kävely parani 23 % elämänlaatu parani 32 % hospitalisaatio väheni 66 % 85 % pt piti aktiivista tahdistuksesta Cazeau & al: NEJM 2001

Äkkikuoleman esto vajaatoiminnassa (MUSTT) CAD, EF < 40 %, NSVT, indusoituva VT tai VF äkkikuolema tai spontaani VT ICD vs EFT ohjattu antiarytmi vs ei hoitoa elektrofysiologisesti ohjattu ICD, muttei antiarytmi vähensi riskiä Buxton & al: NEJM 1999

Lähete erikoissairaanhoitoon Uusi vajaatoiminta jos aktiivinen hoitolinja syysairaus voi olla invasiivisesti hoidettavissa lääkehoidon linjan arviointi Diagnoosi tai syysairaus epävarma Akuutti vaikea vajaatoiminta Taky- tai bradyarytmiat vajaatoimintapotilaalla Vaste hoitoon huono hoitolinjan tarkistus: lääkkeet, sydämen siirto Lääkityksen muuttamiseen liittyy riskejä

Erikoissairaanhoidon tehtäviä Akuutin vajaatoiminnan tasapainottaminen Etiologian ja kammiofunktion selvittäminen Hoitolinjan valinta ja potilaan informointi Osastohoitoa vaativa lääkityksen tarkistus Perustaudin hoito PTCA, leikkaus, tahdistin, ablaatio

Seuranta avohoidossa NYHA I-II, osittain NYHA III Seurantakäyntien välit yksilöllisiä Oireet, kirjaaminen Status paino, turvotukset, lihaskatabolia Sivuvaikutukset Asianmukainen lääkehoito standardilääkkeet, oikeat annokset K, Na, krea, ekg, pvk, thorax-rtg tarvittaessa

Kotisairaanhoidon seuranta Uudet oireet hengenahdistus, arytmiat, pyörtyminen Uudet löydökset RR, turvotukset, hengitystiheys Lääkityksen seuranta kulutus, reseptit Lääkkeiden haittavaikutukset Paino Ravitsemus

Moniammatillinen yhteistyö Tehostettu selkokielinen neuvonta sairaalassa ja sairaalahoidon jälkeen erikoislääkäri, vajaatoimintahoitaja Käynnit + puhelinkontaktit vajaatoimintahoitaja hoitojaksot vähenivät 1/3 vuoden seurannassa Hoitomyöntyvyyden seuranta hoitajan kotikäynnein uusintahoitojaksot vähenivät 40%

Hoitajien interventio vajaatoiminnassa Kuolema tai hospitalisaato randomoitu, kontrolloitu työ koulutettujen hoitajien kotikäynnit, puhelintuki, tarkoituksena optimoida hoito 165 vajaatoimintapotilasta aika kuolemaan tai uuteen vajaatoimintahospitalisaatioon 37 % vs 53 % p 0.018 Blue &al: BMJ 2001

Yhteenveto Yleinen oireyhtymä Paineita sairaalahoidon tarpeen kasvuun Suuri osa soveltuu avohoidon seurantaan alkuselvitysten jälkeen Tasokas avohoito parantaa ennustetta, elämänlaatua ja vähentää kustannuksia Moniammatillinen yhteistyö mahdollista ja hyödyllistä

Käypä hoito suosituksia Suomalaiset www.kaypahoito.fi Dyslipidemiat Eteisvärinä Kohonnut verenpaine Sepelvaltimotautikohtaus Eurooppalaiset www.escardio.org