PIENTEN LASTEN ASTMA Anna Pelkonen, LT Lastentautien ja lasten allergologian erikoislääkäri HYKS; Iho-ja allergiasairaala

Astman vuoksi erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeutetut potilaat vuonna 1990 ja 2001 10 000 henkilöä kohden

Braun-FahrländerC et al. ERJ 2004

PIENTEN POIKIEN ASTMALÄÄKITYS YLEISTYY SLL 46/21003

Hoidon porrastus Perusterveydenhuolto Erikoissairaanhoito - Epäily astmasta (hengityksen vinkuna, hengenahdistus, yskä yli 2 kk, tihentynyt hengitys) - Ei tulehduspesäkkeitä - Keuhkoputkia laajentava lääkitys Erikoissairaanhoito - Lisäselvittelyt (erotusdg/allergia/kf) - ASTMADIAGNOOSI

Pikkulapsen astman fenotyypit Vinkuva  keuhkoputkitulehdus Bronkioliitti  Astma Ikä 6kk 3 v Virusinfektiot Keuhkoputkien hyperreaktiviteetti, allergiat

Pienen lapsen astmadiagnoosi - perustana epäily astmasta yskä, hengenahdistus, hengityksen vinkuminen, rohina, jatkuvasti tihentynyt hengitys - tavoitteena keuhkojen toimintahäiriön, avautuvan ahtauman osoittaminen

Pikkulapsen astman diagnoosi kliiniseen kuvaan perustuva arvio ”toistuva uloshengityksen vinkuminen ja/tai pitkittynyt yskä olosuhteissa, joissa astma on todennäköinen ja muut harvinaisemmat syyt on poissuljettu” WarnerJO 1998

Pikkulapsen astman diagnoosi inhaloitava anti-inflammatorinen steroidihoito kannattaa aloittaa atooppiselle pikkulapselle toisen hengenahdistusvaiheen jälkeen ja aloittamista harkitaan ensimmäisen vaiheen jälkeen, jos hengitysvaikeus vaatii sairaalahoitoa tai on vaikea, ei atooppisella lapsella, jos hengitysvaikeus esiintyy kolme kertaa puolen vuoden aikana tai johtaa toistuvasti sairaalahoitoihin T Reijonen ym 2001

Castro-Rodriguez et al. AJRCCM 2000;162:1403-1406

Vauvan astma, erotusdiagnostiikka INFEKTIO: bronkioliitti (RSV), klamydia, mykoplasma, hinkuyskä, tulehduspesäkkeet, virusinfektion jälkeinen yskä GASTROESOFAGEAALINEN REFLUX: mahdollinen aspiraatio SYNNYNNÄISET RAKENNEPOIKKEAVUUDET: laryngomalasia ym, vascular ring, sydänvika AHTAUTTAVAT TEKIJÄT: vierasesine, iso kitarisa INFLAMMAATIO: kystinen fibroosi, BPD

Tutkimukset ? - thorax; kitarisa tai NSO-rtg (PTH) - B-EOS (PTH, ESH) - atopiaselvitys (ihon pistokoe tai RAST: ruokasarja + kissa+ koira + vähintään koivu) (ESH)

Miksi keuhkofunktiotutkimuksia ? - Tieteellinen tutkimustyö astman patofysiologia tutkimusaineiston tarkka karakterisointi interventiotutkimuksissa objektiivinen endpoint - Yksittäisen lapsen kliininen diagnostiikka oireiden mekanismin selvittäminen vaikeusasteen selvittäminen yksilöllisen lääkevasteen arviointi kriteerien vakioiminen

Pikkulasten astma, keuhkojen toiminnan tutkiminen imeväisiässä kehopletysmografiatutkimus - vaatii kevyen sedaation (kloraalihydraatti) - määritetään hengitysteiden virtausvastus (keuhkoputkien ahtautuminen) ja keuhkotilavuus (hyperinflaatio) eurooppalaiset viitearvot (Kraemer R ym. Respiration 1997) - bronkodilataatiokoe (astmaan sopiva reversibiliteetti) mikä on astmalle diagnostista ?

RTC = rapid thoracoabdominal compression

Pikkulasten astma, keuhkojen toiminnan tutkiminen leikki-iässä impulssioskillometria lepohengityksen aikana hengityselimistön resistanssi (Rrs) ja reaktanssi (Xrs) uloshengityksen NO-analyysi herkkä mutta epäspesifinen standardoitu, nopea ja helppo turvallinen

Oskillometrinen tekniikka

Oskillometrian suureet - hengityselimistön resistanssi (Rrs) keuhkoputkien ahtautuminen perifeerinen (Rrs5) sentraalinen (Rrs20) - hengityselimistön reaktanssi (Xrs) keuhkojen elastiset ominaisuudet pienten hengitysteiden obstruktio keuhkojen fibroottiset muutokset

Astmainflammaation tutkiminen pikkulapsilla

Johtopäätöksiä tutkimuksesta - uloshengityksen typpioksidi on keuhkojen toimintakokeita (oskillometriaa) parempi erottelemaan leikki-ikäisiä lapsia, joilla todennäköinen astma - korostaa astman tulehduksellista luonnetta myös leikki-ikäisillä - pitkittynyttä yskää potevilla vain osalla (22%) astmaan viittaavia keuhkofunktiomuutoksia ja/tai kohonnut uloshengityksen typpioksidi: tässä ryhmässä diagnostinen tarve on suurin !

Lääkehoito - varhainen anti-inflammatorinen hoito oleellinen myös pikkulapsilla - hengitettävillä kostikosteroideilla kiistattomasti osoitettu teho imeväisiästä lähtien sisäänhengitettävät lääkkeet alle kouluikäisillä yleensä tilajatkeella (Babyhaler, Nebunette, alle 3-vuotiaalla lisäksi maski)

Babyhaler Nebunette Auttaako oireisiin?

Reticular basement membrane epiteelin alainen tyvikalvo - aikuisastmaatikoilla tyvilkalvo on paksuuntunut - paksuuntuminen jo lievässä astmassa ja taudin alkuvaiheessa - tyvikalvon paksuuntumista kuvattu jo kouluikäisillä lapsilla - keskimääräinen tyvikalvon paksuus aikuisilla: astmassa 8.3 um terveillä 4.0 um (Jeffery 2001)

Barbato 2003 lapset N ikä (v) lievä astma 9 8 (4-12) atopia, ei astmaa 6 7 (3-13) kontrollit 7 7 (4-12) lapsilla, joilla lievä astma tai atopia oli keuhkoputkien limakalvon eosinofiliaa ja tyvikalvon paksuuntumista merkitsevästi enemmän kuin kontrolleilla

Barbato et al. AJRCCM 2003

Lasten astman lääkehoito (Nordic consensus report on asthma management Lasten astman lääkehoito (Nordic consensus report on asthma management. Respir Med 2000) Astman vaikeus - lievä jaksottainen - lievä jatkuvaoireinen - keskivaikea - vaikea Lääkitys - ei säännöllistä lääkitystä, beetamimeetti tarvittaessa - inhal glukokortikoidi (0.2-0.4 mg/vrk) - inhal glukokortikoidi (0.4-0.8 mg/vrk) / pitkävaikutteinen beetamimeetti /leukotrieenin salpaajat - inhaloitava glukokortikoidi (> 1 mg/vrk)/ glukokortikoidi suun kautta / pitkävaikutteinen beetamimeetti / leukotrieenin salpaajat

Astmaoireisen vauvan lääkehoito - Infektioissa vinkuvat vauvat hyötyvät jaksottaisesta suuriannoksisesta inhaloitavasta glukokortikoidista (Cochrane Database Syst Rev 2000) - Toistuvasti / jatkuvasti oireilevien vauvojen hengitystieoireet vähenevät inhaloitavalla glukokortikoidilla

ASTMALÄÄKITYS - hengitettävä kortikosteroidi säännölliseen käyttöön 1-2:sti vrk:ssa ja keuhkoputkia avaava lääke tarvittaessa käytettäväksi BabyhalerR: FlixotideR 125 ug x 2 ja VentolineR 0,1 mg, 1-2 sh tarv 4 t välein NebunetteR: PulmicortR 100-200 ug x 2 ja BricanylR 0,25 mg, 1-2 sh tarv 4 t välein SpiraR harvoin tarpeen: Pulmicort 250-500 ug x 2 ja salbutamoli 5 mg / ml, joko peruslääkkeen kanssa tai fysiologisen NaCl-liuoksen kanssa - astmalääkitys on joko ympärivuotista tai jaksottaista

Pienen lapsen astma - lääkehoito - tehokkaan alkuhoidon jälkeen hengitettävän kortikosteroidin annos pyritään pitämään pienimpänä mahdollisena, joka pitää sairauden kurissa. - jos steroidin vrk annos pyrkii kasvamaan suuremmaksi kuin 400 ug beklometasonia tai budesonidia tai 200 ug flutikasonia, harkitaan toista lääkettä, pitkävaikutteinen beetamimeetti, salmeteroli, SeretideR 25/125 ug, 1 shx2 babyhalerilla tai leukotrieeninsalpaaja, montelukasti 4 mg purutbl 2-5 v lapsille, 4 mg rakeet 0,5-5 v lapsille

Hengitettävien kortokosteroidien sivuvaikutuksia voivat hidastaa lapsen kasvua, tavallisimmin ensimmäisen puolenvuoden hoidon aikana, mutta niillä hoidettavat lapset saavuttavat kuitenkin ennakoidun loppupituuden (Agertoft and Pedersen, NEJM 2000) nielun hiivakasvu ja äänen käheys lisämunuaisen toiminta luun aineenvaihdunta ihon oheneminen silmämuutokset (PSC, IOP) LAPSEN PITUUSKASVUA JA PAINOA TULEE SEURATA

Lapsen astman hoito - astmalääkityksen kesto on yksilöllinen, jatkuu yleensä vähintään 1-2 v ajan - infektiot ja allerginen nuha tärkeää hoitaa hyvin - ”elämäntapahoito”: liikunta, hyvä kunto, tupakansavun ja oman tupakoinnin välttäminen tärkeää - normaali perussiisti tupakansavuton koti on paras ympäristö astmaa sairastavalle lapselle - seurantakäynnit yleensä 6-12 kk välein - normaali ikätasoinen elämä ja suorityskyky

Todistukset - B-todistus, 75% lääkekorvaus ympärivuotista lääkitystä käyttäville - alle 5-v. anotaan heti kun dg, yli 5-vuotiaille 6kk lääkityksen aloituksesta - C-todistus, hoitotuki; alle kouluikäisille lapsiastmaatikoille  

Lapsen astman ennuste varhaisvaiheen vinkujista puolet pääsee eroon taipumuksesta kolmeen ikävuoteen mennessä (Reijonen ym, Pediatrics 2000;106:1406-1412) 10 ikävuoteen mennessä 60-80% oireettomia 20% (?) viimeksimainituista alkavat saada astmaoireita taas aikuisiällä

Lapsen astmalääkityksen lopettaminen - ei näyttöön perustuvaa tietoa kriteereistä, joiden perusteella voidaan ennustaa remissiota lääkityksen jälkeen - jos 3-6 kk (lähes) oireeton ja kf hyvä, vähennä lääkitystä - jos pieni (100-200ug/vrk) steroidiannos pitää oireet kurissa ja kf hyvä, kokeile lääketaukoa - 1/3 ei muutenkaan enää käytä lääkettä? - anna ohjeet astman pahenemisvaiheen varalle

Seurantakäynti, esh ja pth Jatkoseuranta, seuraava käynti: (3kk)- 6kk- 12kk välein 1. Kausiluontoinen lääkitys ( siitepöly / infektio /pakkasaika ): PTH 3. Ympärivuotista lääkitystä saavat sekä alle kouluikäiset: ESH 3. Vuorotteluseuranta ESH + PTH 4. Oma lastenlääkäri avoterv.huollossa (yl. vakuutus)  

YHTEENVETO - lapsuusiässä on useita astman fenotyyppejä - diagnostiikalla tärkeä merkitys ja keinot ovat kehittyneet oleellisesti 90-luvun aikana - keuhkofunktion määrittäminen mahdollista kaikenikäisillä - hoito oleellisesti muuttunut ja parantunut jo 80-luvun lopulta lähtien