OIKEUS OIKEAAN DIAGNOOSIIN Asiantuntijoina Timo Erkinjuntti, Professori Minna Raivio, Geriatrian erikoislääkäri Maire Rantala, Neurologian erikoislääkäri Juha Rinne, Professori

MUISTI VOI HEIKENTYÄ MONISTA SYISTÄ! kiputilat väsymys masennus MUISTI KESKITTYMINEN TIETOJEN KÄSITTELY aistipuutokset uupumus Tuore kansallinen suositus alleviivaa: muistioireiden syy tulee selvittää. Meillä on oikeus oikeaan diagnoosiin. Kun muistin kanssa on pulmia, usein kyse ei ole etenevästä muistisairaudesta - siitä, että Alzheimer koputtaa ovelle. Muisti voi heikentyä monesta tavallisesta syystä: väsymys, uupumus, stressi, mielialan masennus, jännitys, kiputilat. Lisäksi vielä epätarkoituksenmukainen lääkitys ja liialliset nautintoaineet häiritsevät muistamista ja keskittymistä. jännitys stressi lääkitys, nautintoaineet Erkinjuntti, Raivio, Rantala, Rinne 2007

HAE APUA AJOISSA, JOTTA VOIDAAN: HOITAA PARANNETTAVAT TILAT Tilan koheneminen, etenemisen estäminen HIDASTAA TILAN ETENEMISTÄ Pidentää aikaa lievemmässä taudin vaiheessa TUKEA ITSENÄISTÄ ELÄMÄÄ Pidentää aikaa kotona Muistipulmien syy tulee siis selvittää ja apua tulee hakea ajoissa. Silloin parannettavia muistisairauksia voidaan hoitaa ja oireita lievittää. Aineenvaihdunnan häiriöt, puutostilat, hyvälaatuiset kallonsisäiset kasvaimet - tavoitteena on tilan kohentaminen ja sairauden etenemisen estäminen. Etenevissä muistisairauksissa tavoitteena on hidastaa sairauden etenemistä. Mitä aikaisemmin sairaus diagnosoidaan, sitä pitempään sairaus on mahdollista pitää lievemmässä vaiheessa. Itsenäistä elämää voidaan tukea ja siten pidentää meille kaikille tärkeää kotona vietettyä aikaa. Erkinjuntti, Raivio, Rantala, Rinne 2007

MUISTISAIRAUDEN OIKEA DIAGNOOSI ON TÄRKEÄ MUISTISAIRAUDET EROAVAT TOISISTAAN - ENNALTAEHKÄISYSSÄ - OIREENMUKAISESSA HOIDOSSA - SYYNMUKAISESSA HOIDOSSA - OHEISOIREIDEN HOIDOSSA - OHEISSAIRAUKSIEN HOIDOSSA JA NIILLÄ ON TOISISTAAN POIKKEAVIA Muistisairauden oikea diagnoosi on erittäin tärkeä, sillä eri muistisairauksilla on eroja muun muassa ennaltaehkäisyn, oireenmukaisen hoidon, syynmukaisen hoidon, oheissairauksien ja oheisoireiden osalta. Oikean diagnoosin merkitys korostuu erityisesti tulevaisuudessa, kun Alzheimerin taudin syynmukainen hoito löydetään. Eri muistisairauksilla on myös toisistaan poikkeavia vaaratekijöitä, aivomuutoksia ja ne etenevät eri tavoin. Oikean diagnoosin avulla erilaisiin oheisoireisiin voidaan varautua ja niitä voidaan lievittää. Siis: oikea diagnoosi on tärkeä. - RISKITEKIJÖITÄ - AIVOMUUTOKSIA - OIREITA - ETENEMISPOLKUJA - ENNUSTEITA - OHEISOIREET JA OHEISSAIRAUDET Erkinjuntti, Raivio, Rantala, Rinne 2007

USEIN PARANNETTAVIA MUISTIPULMIEN SYITÄ Aineenvaihdunnan häiriöt Puutostilat Kallonsisäiset syyt ETENEVIÄ MUISTISAIRAUKSIA Alzheimerin tauti (AT) Aivoverenkiertosairaudet (AVH) AT ja AVH Lewyn-kappaletaut Otsalohkorappeutumat Mitkä ovat muistipulmien syyt? Usein parannettavia syitä ovat esimerkiksi aineenvaihdunnan häiriöt, kilpirauhasen vajaatoiminta, puutostilat, kuten B-12 vitamiinin puutos, kallon sisäiset syyt, kuten hyvälaatuinen aivokalvon kasvain. Suurin haaste on kuitenkin etenevät muistisairaudet. Muistisairauksien prototyyppi, muistisairauksien äiti, on Alzheimerin tauti. 70 prosenttia kaikista etenevistä muistisairaista potee Alzheimerin tautia. Toiseksi suurin ryhmä on aivoverenkiertohäiriöitä aiheuttavat muistisairaudet. Edellä mainittujen yhdistelmää eli Alzheimerin taudin sekä aivoverenkiertosairauksien muutoksia esiintyy useimmiten ikäihmisillä - yli 80-vuotiailla. Näiden ohella tunnetaan joukko pienempiä sairausryhmiä kuten Lewyn-kappaletauti, otsalohkorappeumat ja niin edelleen. Erkinjuntti, Raivio, Rantala, Rinne 2007

MUISTIPULMAT TULEE OTTAA VAKAVASTI HÄLYTYSMERKIT: 1. Potilas tai omaiset ilmaisevat huolensa potilaan lähimuistista, vaikka sosiaalinen toimintakyky säilyy 2. Muistioire haittaa töitä tai arkiaskareita 3. Sovittujen tapaamisten unohtelu, epätarkoituksenmukaista terveyspalvelujen käyttöä, vaikeus noudattaa hoito-ohjeita 4. Vaikeus löytää sanoja tai potilas käyttää epäasianmukaisia sanoja 5. Päättely- ja ongelmanratkaisukyky heikentynyt On syytä ottaa muistipulmien hälytysmerkit vakavasti. Kyse voi olla siitä, että omaiset ja läheiset huolestuvat lähimuistista, vaikka arki vielä sujuisikin. Joskus muistioireet voivat haitata työtä tai arkiaskareita, sovittuja tapaamisia unohdetaan tai on vaikeuksia noudattaa ohjeita ja sovittua lääkitystä. Oireet voivat olla myös kielellisiä, esimerkiksi vaikeuksia löytää sanoja. Esiin saattaa nousta päättely- ja ongelmanratkaisukyvyn heikkeneminen. Erkinjuntti, Raivio, Rantala, Rinne 2007

HÄLYTYSMERKIT: 6. Käsitteellisen ajattelun heikkeneminen esim. taloudellisten asioiden hoitamisen vaikeus 7. Esineiden katoaminen ja niiden käyttötavan ja -tarkoituksen ymmärtämisen vaikeutuminen 8. Mielialamuutokset, ahdistuneisuus ja apaattisuus yhdessä lähimuistin heikkenemisen kanssa 9. Persoonallisuuden muuttuminen, sekavuus, epäluuloisuus tai pelokkuus 10. Aloitekyvyn heikkeneminen ja vetäytyminen voivat edeltää muistioiretta Hälytysmerkki on henkilön käsitteellisen ajattelun vaikeutuminen esimerkiksi talousasioiden hoitamisen yhteydessä. Esineiden katoaminen ja erityisesti niiden käyttötarkoituksen hämärtyminen ovat myös esimerkkejä oireista. Samoin mielialamuutokset, persoonallisuusmuutokset, aloitekyvyn heikkeneminen ja toiminnan hidastuminen. Kaikki nämä ovat hälytysmerkkejä muistin- ja tiedonkäsittelyn heikkenemisestä - siitä, että kaikki ei ole kohdallaan. Tällöin taustalla on usein orastava muistisairaus. Erkinjuntti, Raivio, Rantala, Rinne 2007

DIAGNOSTIIKKA JA OIREIDEN ARVIOINTI Potilaan ilmaisemien muistioireiden syy tulee selvittää Alzheimerin taudin diagnostiikka ja hoidon arviointi edellyttävät kokemusta ja erityisosaamista Jos todetaan viitteitä etenevästä muistisairaudesta, mutta diagnoosia ei voida heti tehdä, potilasta tulee seurata säännöllisesti tilanteen mukaan puolen vuoden tai vuoden väliajoin Käypä Hoito -suositus 16.6.2006 Tuore kansallinen Käypä hoito -selvitys korostaa, että potilaan muistioireiden syy tulee selvittää. Selvitys korostaa myös, että taudinmääritys ja hoidon arviointi edellyttävät kokemusta ja erityisosaamista. Mikäli todetaan viitteitä etenevistä muistipulmista, mutta tuolla hetkellä ei taudinmääritykseen päästä, tulee potilas ottaa seurantaan. Erkinjuntti, Raivio, Rantala, Rinne 2007

LÄHEISEN HAASTATTELU ON OIREARVIOSSA TÄRKEÄ Muistaako hän tehdä sovitut asiat? Muistaako hän, mistä on puhuttu vähän aikaa aikaisemmin? Kyseleekö tai kertooko hän toistuvasti samoja asioita? Muistaako hän läheistensä nimet? Miten hän oppii uusia toimintatapoja, esim. uuden digiboksin käyttö? Miten käytännön taidot sujuvat (kodinkoneet, käsityöt, ruoanlaitto, pienet korjaustyöt jne.)? Miten hän suhtautuu muistivaikeuksiinsa? Muistilääkärin näkökulmasta läheisen haastattelu on hyvin tärkeä oirearviota laadittaessa. Läheiselle lähetetään usein etukäteen kysely, jossa esitetään lääkärin yleisimmin tekemiä kysymyksiä. Muistaako potilas tehdä sovitut asiat, muistaako hän mistä on puhuttu aikaisemmin, kyseleekö tai kertooko hän samoja asioita uudelleen ja uudelleen – nämä ovat tapahtumamuistiin liittyviä kysymyksiä. Kun taas miten hän oppii uusia toimintatapoja, esimerkiksi jonkun uuden laitteen käyttöä, on toiminnanohjauksen asioita. Samoin kysytään, miten hän suhtautuu muistivaikeuksiinsa. www.muisti.com/nettitestit Erkinjuntti, Raivio, Rantala, Rinne 2007

LÄHEISEN HAASTATTELU ON OIREARVIOSSA TÄRKEÄ Onko hän samalla tavalla oma-aloitteinen kuin ennen? Onko hän hidastunut päivittäisissä toiminnoissaan? Onko hänen ajattelunsa johdonmukaista? Millainen on hänen harkintakykynsä raha-asioissa tai ongelmatilanteissa? Ovatko kiinnostuksen kohteet ja harrastukset säilyneet? Onko hän muuttunut viime aikoina masentuneeksi? Onko hän muuttunut aikaisempaa estottomammaksi eli tekee tai puhuu asioita, joita aikaisemmin ei julkisesti olisi tehnyt tai puhunut? Kysytään myös, onko hän samalla tavalla oma-aloitteinen, kuin ennen, onko hän mahdollisesti hidastunut päivittäisissä toiminnoissaan, onko hänen ajattelunsa johdonmukaista, minkälainen hänen harkintakykynsä on. Kysymyksiä, jotka erityisesti liittyvät toiminnanohjaukseen ja etuaivolohkon toimintaan. www.muisti.com/nettitestit Erkinjuntti, Raivio, Rantala, Rinne 2007

MUISTIPOTILAAN KLIININEN TUTKIMUS KULMAKIVI: PERINTEISET LÄÄKÄRINTAIDOT Haastava, vaativa, aikaa vievä (ensikäynti 40-60 min) Halu ja aika kuunnella potilasta ja läheistä Asiantuntijana erikoislääkäri: neurologi, geriatri Ryhmätyö: muistitestaaja, neuropsykologi, muistihoitaja Muistipotilaan tutkimuksessa kulmakivi on perinteiset lääkärintaidot. Keskeistä on halu ja aika kuunnella potilasta ja hänen läheisiään. Tästä ei selvitä viidessä tai kymmenessä minuutissa, perinteisesti muistilääkäri varaa lähes tunnin ajan tuohon ensimmäiseen neuvotteluun. Tämän jälkeen diagnoosi selviää kontrollikäynnillä noin 90 prosentissa tapauksista. Ongelmanratkaisun avaaminen on siis keskeinen asia. Siihen tarvitaan asiantuntemusta, Suomessa usein neurologin tai geriatrin apua. Muistipotilaan tutkiminen on myös ryhmätyötä. Lääkärin tukena ovat muistitestaajat, neuropsykologit ja muistihoitajat. Erkinjuntti, Raivio, Rantala, Rinne 2007

HENKISEN SUORITUSKYVYN PUNTAROINTI Potilaan haastattelu: vireystaso, keskittyminen ja orientaatio, arvostelu- ja päättelykyky, muisti sekä puheen ymmärtäminen ja tuottaminen Lyhyt seulontatesti MMSE (Mini Mental State Examination) Kognitiivinen tehtäväsarja: CERAD, Muistiseula Käypä Hoito -suositus 16.6.2006 Kun sitten muistipulmia ilmenee, miten muistia pitäisi puntaroida? Kustannustehokas tapa on haastatella potilasta ja läheistä. Apuna voidaan käyttää edellä läpikäytyä läheisen haastattelukaavaketta. Tarvitaan myös testejä. MMSE-testi on lyhyt kymmenen minuutin testi, joka yleensä paljastaa vaikeimmat arkea ankeuttavat tilanteet: ne, jolloin jo puhumme dementiasta. Lievempien ongelmien seulontaan käytetään muistin- ja tiedonkäsittelyn tehtäväsarjoja, joista laajassa käytössä Suomessa on CERAD-tehtäväsarja ja sen sovellutus Muistiseula. Erkinjuntti, Raivio, Rantala, Rinne 2007

CERAD / MUISTISEULA KOGNITIIVINEN TEHTÄVÄSARJA (suluissa raja-arvot) Kielellinen sujuvuus (alle 15) Nimeäminen (alle 11) MMSE (alle 25) Sanalistan oppimistehtävä (välitön ja viivästetty palautus, sekä tunnistaminen) (opitut alle 17, palautus alle 70%) Piirrostehtävä (kuvioiden kopiointi sekä muistitehtävänä kuvioiden viivästetty palautus) (alle 60%) Kellotaulun piirtäminen (alle 5) Tarinatehtävä (välitön ja viivästetty mieleenpalautus) (viivästetty alle 7) Muistin asialliseen puntarointiin tarvitaan enemmän aikaa. CERAD-tehtäväsarjan - Muistiseulan tekemiseen menee kokeneelta testaajalta noin 45 minuuttia. Tehtäväsarja heijastaa erilaisia muistin- ja tiedonkäsittelyn alueita. Tutkitaan kielellistä sujuvuutta, nimeämistä, sanallista oppimista; eli oppimistehtävän jälkeen on sanojen välitön ja viivästetty palautus sekä niiden tunnistaminen. Näönvaraista muistia tutkitaan piirrostehtävillä. Niin sanottuja visuo-spatiaalisia toimintoja - hahmottamisen taitoja - tutkitaan kellotaulun piirtämisellä. Muistitestiä herkentää Muistiseulassa tarinatehtävät, joissa on välitön ja viivästetty mieleen palautus. Erkinjuntti, Raivio, Rantala, Rinne 2007

MUISTISEULAN TULOKSET SYMBOLEINA Tarkemmat tutkimukset ovat aiheellisia Uusintatutkimus on aiheellinen 6-12 kk kuluttua Muistisairaus ei ole todennäköinen Näistä testeistä meillä on käytössä Suomalaiset normiarvot. Tämän tyyppisen muistipuntarin herkkyys ja tarkkuus taudinmäärityksessä on oireen osalta erittäin hyvä: noin 80 prosentin luokkaa. Muistiseulan tulokset ilmoitetaan symboleina. Huutomerkki: tarkemmat tutkimukset ovat aiheellisia; kysymysmerkki: alisuoriutumista osassa tehtävissä, suositellaan uusintatutkimusta ehkä kuuden kuukauden tai vuoden kuluttua; ja toivottu OK-merkki, joka kertoo, että muistisairaus ei ole todennäköinen. Tuloksessa ilmoitetaan myös tärkeimmät testitulokset pistemäärinä mahdollisia jatkotutkimuksia varten Erkinjuntti, Raivio, Rantala, Rinne 2007

LABORATORIOTUTKIMUKSET Verenkuva Verensokeri Natrium Kalium Kalsium Kilpirauhasen, maksan ja munuaisten toimintakokeet B12-vitamiini Käypä Hoito -suositus 16.6.2006 Tutkimusten yhteydessä tehdään aina pieni joukko laboratorioselvityksiä, joilla nimenomaan etsitään hoidettavien muistihäiriöiden syitä. Nämä testit voidaan tehdä missä tahansa terveydenhuollon pisteessä. Erkinjuntti, Raivio, Rantala, Rinne 2007

AIVOKUVA – OSA PERUSTUTKIMUSTA Tietokonetomografia (TT) Magneettikuvaus (MK) Sulkee pois keskeiset hoidettavat syyt: kovankalvon alainen verenvuoto aivoselkäydinnesteen kiertohäiriö kasvaimet Säderasitus Osoittaa herkemmin ja tarkemmin taudeille tyypillisiä varhaisia rakenteellisia muutoksia Ei säderasitusta Kun muistipulmista on selvät viitteet, otetaan aivoista kuva. Röntgen-menetelmällä otettu aivojen tietokonekartta sulkee pois tiettyjä hoidettavia syitä, kuten kovankalvonalaisen verenvuodon, aivoselkäydinnesteen kiertohäiriön tai joukon aivokasvaimia. Se on kuitenkin varsin karkea tutkimus ja kuvat ovat vain yhdessä suunnassa. Kun paneudumme lieväoireiseen potilaaseen, käytämme aivojen magneettikuvaa, joka on herkempi ja tarkempi osoittamaan taudille tyypillisiä varhaisia rakenteellisia muutoksia. Huomionarvoista on myös, että magneettikuvaukseen ei liity säderasitusta. Käypä Hoito -suositus 16.6.2006 Erkinjuntti, Raivio, Rantala, Rinne 2007

HIPPOKAMPUKSEN KUDOSKATO LIEVÄSTÄ VAIKEAAN Muistisairauksiin liittyy tyypillisiä aivomuutoksia. Alzheimerin taudille on tyypillistä kudoskato sisemmän ohimolohkon rakenteessa, jota kutsumme hippokampukseksi. Kaksi ylimmäistä kuvaa esittävät varsin normaalia hippokampusrakennetta. Sen sijaan kolme alimmaista kuvaa kertovat etenevästä hippokampuksen pienenemisestä, joka on tyypillinen kuvantamislöydös Alzheimerin taudissa. Erkinjuntti, Raivio, Rantala, Rinne 2007

AIVOMUUTOKSET AIVOVERENKIERTOSAIRAUDESSA Useita isoja infarkteja Useita pieniä infarkteja Aivoverenvuotosairauksien aiheuttamat aivomuutokset ovat toisenkaltaisia: saattaa olla useita isoja aivoinfarkteja, pieniä infarkteja, valkean aineen vaurioita. Tai esimerkiksi infarktimuutos muistin- ja tiedonkäsittelyn kannalta kriittisellä aivoalueella, kuten aivojen syvissä osissa sijaitsevassa harmaan aineen talamustumakkeessa. Valkean aivoaineen vaurioita “Kriittinen” infarkti talamus Erkinjuntti, Raivio, Rantala, Rinne 2007

NEUROPSYKOLOGISEN TUTKIMUKSEN AIHEITA Työikäiset Lieväoireiset Korkeasti koulutetut ja harjaantuneet Masennuksen tunnistaminen Erityishäiriöiden tunnistaminen Työkyvyn arviointi Testamentti/oikeustoimikelpoisuuden ja ajokyvyn arvioinnit Epätyypilliset piirteet taudinkuvassa Käypä Hoito -suositus 16.6.2006 Toisinaan tarvitsemme korkeasti koulutetun neuropsykologin apua. Hän tutkii kaksi-kolme tuntia ja laatii lausunnon. Kohteena ovat työikäiset ja lieväoireiset, mutta myös korkeasti koulutetut ja harjaantuneet henkilöt, joille muistin- ja tiedonkäsittelyä arvioivat testisarjat saattavat olla liian helppoja. Neuropsykologia tarvitaan mielialatekijöiden ja erityishäiriöiden tunnistamiseen sekä dokumentointiin silloin, kun arvioidaan työkykyä, testamenttikelpoisuutta, oikeustoimikelpoisuutta tai vaikkapa ajokykyä. Erkinjuntti, Raivio, Rantala, Rinne 2007

ERIKOISLÄÄKÄRIN KONSULTAATIOTA TAVALLISESTI EDELLYTTÄVÄT TILANTEET Lievä oireisto, joka viittaa alkavaan dementoivaan sairauteen Epätyypilliset piirteet taudinkuvassa Muistihäiriön syy jää epäselväksi Arvio työkyvystä Tarvittaessa arvio ajokyvystä Tarvittaessa arvioi oikeustoimikelpoisuudesta Vaikeahoitoiset käytösoireet Ongelmatilanne tai lääkärin toteama konsultaation tarve Käypä Hoito -suositus 16.6.2006 Jos perusterveydenhuollon lääkäri ei tutkimuksissaan saa muistisairairauden syytä selville, henkilö voidaan lähettää erikoissairaanhoitoon - näin ohjaa kansallinen suositus. Usein erikoissairaanhoidon potilaina ovat lievää oireistoa potevat; potilaat, joilla on epätyypillisiä piirteitä; henkilöt joiden työ-, ajo- tai oikeustoimikelpoisuutta selvitetään; ja joskus myös vaikeista käytöshäiriöistä kärsivät potilaat. Kansallisen Käypä hoito -suosituksen viesti on monelle avoterveydenhuollon lääkärille helpotus, sillä se antaa luvan tarpeen tullen lähettää henkilö täydentäviin tutkimuksiin. Erkinjuntti, Raivio, Rantala, Rinne 2007

YHTEENVETO Muistihäiriön taustalla oleva syy on selvitettävä Muistihäiriöitä aiheuttavilla sairauksilla erilaisia oireita, erilainen taudinkulku ja hoito Varhainen diagnoosi ja hoidon aloitus tärkeää Yhteenvetona: muistihäiriöiden ja muistipulmien taustalla olevat syyt on selvitettävä. On tärkeää selvittää muistihäiriön oikea syy, sillä muistihäiriöitä aiheuttavilla sairauksilla on erilaisia oireita, taudinkulkuja ja hoitoja. Lisäksi varhainen diagnoosi ja varhainen hoidon aloitus ovat potilaan tulevaisuuden kannalta erinomaisen tärkeitä. Erkinjuntti, Raivio, Rantala, Rinne 2007

LISÄTIETOJA WWW.DUODECIM.FI Lääkäriseura Duodecim on julkaissut laajan oppikirjan muistisairauksien taikapiiristä. Toimittajina Erkinjuntti, Alhainen, Rinne, Soininen. WWW.DUODECIM.FI

Tilaa www.muisti.com\tuotteet Tuore kirja muistisairauksista. Erkinjuntti, Alhainen, Rinne, Huovinen: Muistihäiriöt. Voit tilata vaivattomasti osoitteesta: www.muisti.com. Tilaa www.muisti.com\tuotteet

LISÄTIETOJA www.alzheimer.fi www.tohtori.fi/muistiklinikka www.muisti.com Lisätietoa seuraavilta www-sivuilta: alzheimer.fi, potilas ja omaisjärjestö; tohtori.fi, terveysportaali; muisti.com, muistikeskuksen sivut, josta löydät tämänkin esityksen.

Suomessa on yli 110 000 dementiapotilasta, uusia ilmaantuu yli 12 000 vuodessa. Vain 20 %:lla Alzheimer-potilaista on asianmukainen moderni lääkitys. Tämä on isänmaan haaste. Yhtenä asiantuntijoiden yhteenliittymänä tukkisumaa purkamassa: Suomen Muistikeskukset, www.muisti.com. www.muisti.com