ALL2000 amendment Suomen leukemiaryhmä 27.11.2013

Periaatteita Riskiryhmän mukainen hoito Jäännöstaudin aktiivinen mittaaminen ja aktiivinen hoitaminen - protokollan modifikaatioita näiden mukaan Viiveiden välttäminen Siirtoon menevien mahdollisimman hyvä remissio relapsien vähentämiseksi. Pyritään antamaan antrasykl, HDMtx ja HDAraC ennen siirtoa Onko dxm ollut liian toksista ALL2000 Syklien järjestystä modifioitu – ei CVAD x 2 peräkkäin Rituksimabi, pyritään suurempiin pitoisuuksiin kuin x 1 per hoitosykli saataviin. ADCC-vaikutus tarvitsee effektorisoluja. Granulosyyttikasvutekijä Asparaginaasia on lisätty -> pegaspargaasi vrt GMALL ja NOPHO Dnr annosta suurennettu Voidaanko ylläpitohoitoa parantaa relapsien vähentämiseksi? Luuston ennaltaehkäisevä hoito Hoidon läpiviemisen ja tuloksen mittaaminen

Hoitovalinnan kohtia Potilaat 16-65 v, de-novo ALL, Ph-neg Dg-vaiheen suuren riskin kriteerit t(4;11), MLL-AF4 kompleksinen karyotyyppi (=>5 poikkeavuutta) hypodiploidia 30-39 kromosomia lähes triploidia 60-78 kromosomia varhainen-B-solulinjan ALL (pro-B-ALL) varhainen T-solulinjan ALL (CD1a negatiivinen) kypsäsoluinen T-solulinjan ALL (CD1a negatiivinen) B-solulinjan ALL ja B-leuk > 30 x 10**9/l Ei sytologista remissiota 1. induktiohoidolla Ekstramedullaarinen jäännöstauti 1. induktion jälkeen? Jäännöstauti >10**-4 3. konsolidaatiohoidon jälkeen

Allogeeninen kantasolujensiirto Allogeenista kantasolujensiirtoa harkitaan, jos sopiva luovuttaja on olemassa ja jos potilas on siirtokelpoinen ja potilas diagnoosivaihessa tai 1. induktiohoidon jälkeen täyttää suuren riskin kriteerit potilas ei 3. konsolidaatiohoidon jälkeen ole molekylaarisessa remissiossa, jäännöstauti on yli 10**-4 jäännöstauti lisääntyy yli 10**-4 tason oltuaan aiemmin sitä pienempi Allogeeninen siirto pyritään tekemään mahdollisimman hyvässä, mielellään molekylaarisessa remissiossa ja pääsääntöisesti 3. konsolidaatiohoidon jälkeen

Kemoterapian kulku Induktiohoito, 5 konsolidaatiohoitoa ja ylläpitohoito Myöhemmät intensifikaatiohoidot? Skenaarioita Sytologinen remissio 1. hoidolla Sytologinen remissio 2. hoidolla allosiirto 3. konsolidaatiohoidon jälkeen tai modifioidut konsolidaatiohoidot jos ei siirtoa Refraktorinen kahdelle induktiohoidolle Molekylaarinen jäännöstauti 3. konsolidaation jälkeen Molekylaarinen relapsi Kliininen relapsi

1. induktiohoito CVAD Syklofosfamidi 300 mg/m2 x 2 päivinä 1-3 Vinkristiini 1,4 mg/m2 (max 2 mg) päivinä 4 ja 11, nopea i.v.-infuusio (yhteensä 2 annosta) Doksorubisiini 50 mg/m2 päivänä 4, 30 min i.v.-infuusio Deksametasoni 20 mg/m2 po. päivinä 1 ‑ 4 ja 11 – 14 Pegaspargaasi 1000 U/m2 päivänä 14 2 tunnin inf. CD20 pos ALL Rituksimabi 375 mg/m2 päivinä 16 ja 20 I.t.-hoidot Metotreksaatti 12,5 mg it. päivänä 8 Sytarabiini 75 mg päivän 15 jälkeen, kun B-trom yli 40 x 109/l (aiemmin pv 22) Metotreksaatti: 12,5mg i.t. sytarabiinia seuraavana päivänä Seuraava hoito, ensimmäinen konsolidaatiohoito tai 2. induktiohoito pyritään aloittamaan päivänä 22

2. induktiohoito MEA Niille, jotka eivät mene remissioon CVAD:lla Rituksimabi CD20 pos ALL:ssa Granulosyyttikasvutekijä – pegfilgrastiimi Kandidaatteja allosiirtoon

Jos potilas menee sytologiseen remissioon 1. induktiohoidolla (CVAD) Riskiryhmän mukaan 5 konsolidaatiohoitoa ja ylläpitohoito tai kolme konsolidaatiohoitoa ja allosiirto 1. Dnr-vcr-dxm-asp (aiempi hoito 3) modif 2. HDmtx-dxm-vcr-mp (aiempi hoito 4) modif 3. Mtx-HDAraC (aiempi hoito 6) Suuren riskin potilaille allogeeninen kantasolujensiirto 1. remissiossa jos mahdollista 4. Dox-vcr-dxm-syklo-tg-Arac (aiempi hoito 5) modif 5. CVAD modif

Jos potilas menee sytologiseen remissioon vasta toisella induktiohoidolla (MEA) Kolme konsolidaatiohoitoa ja allosiirto tai vähintään 5 konsolidaatiohoitoa (modif) ja ylläpitohoito 1. Dnr-vcr-dxm-asp (aiempi hoito 3) modif 2. HDmtx-dxm-vcr-mp (aiempi hoito 4) modif 3. Mtx-HDAraC (aiempi hoito 6) Allogeeninen kantasolujensiirto 1. remissiossa jos mahdollista 4. Dox-vcr-dxm-syklo-tg-arac (aiempi hoito 5) modif 5. MEA (ei tehotonta CVAD:a) 6.-7 ?Muuta hoitoa lisäksi, jos siirtoon ei päästä (refr hoidot)

Jos potilas ei mene sytologiseen remissioon toisellakaan induktiohoidolla, annetaan vapaavalintaista hoitoa?, pyritään morfologiseen remissioon ja kantasolujensiirtoon Tämän hoito-ohjelman konsolidaatiohoidot Klofarabiini-sytarabiini-etoposidi FLAG-ida + asparag Blinatumumabi B-solulinjan ALL:ssa Nelarabiini T-solu-ALL:ssa, mahdollisesti kombinaatiohoidossa Bortetsomibi-yhdistelmähoidossa Lenalidomidi yhdistelmähoidossa Muita hoitoja

Jos potilas ei ole molekylaarisessa remissiossa 3 Jos potilas ei ole molekylaarisessa remissiossa 3. konsolidaatiohoidon jälkeen eikä kantasolujensiirtoa tehdä Annetaan edellä olevien ryhmien mukaiset konsolidaatiohoidot 4 ja 5 Harkitaan lisäksi hoitoa refraktoristen potilaiden hoitovaihtoehdoista jäännöstautia seuraten. MEA tulee kyseeseen niille, jotka sitä eivät ole saaneet (sytolog CR 1.hoidolla) Ylläpitohoito Intensifikaatiohoidot?

1. konsolidaatiohoito Dnr-vcr-dxm-asp (aiempi hoito 3) Daunorubisiini (annos) 16‑55‑vuotiaat: 80 mg/m2 30 min infuusiona päivinä 1, 3 ja 5. 56‑65‑vuotiaat potilaat: 60 mg/m2 päivinä 1, 3, ja 5. Vinkristiini 1,4 mg/m2 (max 2 mg) nopeana infuusiona päivinä 1 ja 8 sekä 0,4 mg/potilas/vrk jatk inf pv 15 ‑ 18 (4 vrk ajan). Deksametasoni 10 mg/m2 p.o. päivinä 1 ‑ 4 ja 11 ‑ 14. (annos) Pegaspargaasi 2 tunnin inf. päivinä 8 ja 22 Alle 56‑vuotaat potilaat 2000 yks/m2 56 vuotta täyttäneet potilaat 1500 yks/m2 CD20 pos ALL Rituksimabi 375 mg/m2 päivinä 16 ja 20 It. sytarabiini 75 mg päivänä 21 (tai heti, kun B-tromb yli 40).

2. konsolidaatiohoito HDmtx-dxm-vcr-mp-asp (aiempi hoito 4) modif It. metotreksaatti 12,5 mg päivinä 1 ja 15. Metotreksaatti 600 mg/m2 1 tunnin infuusiona ja 2400 mg/m2 23 tunnin infuusiona päivinä 1 ja 15 yhteensä 2 annosta. Kalsiumfolinaatti (ajoitus) aloitetaan 42 tunnin kuluttua metotreksaatti‑infuusion alusta Deksametasoni 10 mg/m2 p.o. päivinä 2 ‑ 5 ja päivinä 16 – 19 (annos) Vinkristiini 1,2mg/m2 (max 2,0 mg/potilas) inf. päivinä 3 ja 17 Merkaptopuriini 60 mg/m2 p.o. päivinä 4‑13 (10 ann) ja 18-25, yhteensä 8 ann Pegaspargaasi 2 tunnin inf. päivinä 3 ja 17 Alle 56‑vuotaat potilaat 2000 yks/m2 56 vuotta täyttäneet potilaat 1500 yks/m2 CD20 pos ALL Rituksimabi 375 mg/m2 päivinä 20 ja 24 Seuraava hoito pyritään aloittamaan päivänä 29.

3. konsolidaatiohoito Mtx-HDAraC (aiemmin hoito 6) modif Metotreksaatti 200 mg/m2 yhden tunnin infuusiona ja 800 mg/m2 23 tunnin infuusiona päivänä 1. Kalsiumfolinaattihoito aloitetaan 48 tunnin kuluttua metotreksaatti-infuusion alusta. Kerta-annoksena annetaan 50 mg p.o. ja sen jälkeen annetaan kuuden tunnin välein 15 mg p.o. kahdeksan annosta. Sytarabiini kahden tunnin infuusiona 12 tunnin välein päivinä 2 ja 3, yhteensä 4 annosta. 16‑55‑vuotiaat potilaat: kukin kerta-annos on 3000 mg/m2 . 56‑65‑vuotiaat potilaat: kukin kerta-annos on 1000 mg/m2 . CD20 pos ALL Rituksimabi 375 mg/m2 päivinä 16 ja 20. Seuraava hoito pyritään aloittamaan päivänä 22.

4. konsolidaatiohoito Dox-vcr-dxm-syklo-tg-Arac (aiemmin hoito 5) modif Doksorubisiini 30 mg/m2 30 minuutin infuusiona päivinä 1, 8 ja 15. Vinkristiini 1,4 mg/m2 (max 2 mg/potilas) nopeana infuusiona päivinä 1, 8 ja 15. Deksametasoni 10 mg/m2 p.o. päivinä 1 ‑ 14, minkä jälkeen deksametasoni lopetetaan viikon kuluessa. It. sytarabiini 75 mg päivänä 1. It. metotreksaatti 12,5 mg päivänä 2. Syklofosfamidi 1000 mg/m2 30 minuutin inf. päivänä 29. Tioguaniini 60 mg/m2 p.o. päivinä 29 - 42. Sytarabiini 75 mg/m2 s.c. päivinä 29-32 ja 36-39.

5. konsolidaatiohoito CVAD modif (aiemmin hoito 2) Syklofosfamidi 300 mg/m2 x 2 päivinä 1-3, 30 min i.v.-infuusio (yhteensä 6 annosta) Vinkristiini 1,4 mg/m2 (max 2 mg) päivinä 4 ja 11, nopea i.v.-infuusio (yhteensä 2 annosta) Doksorubisiini 50 mg/m2 päivänä 4, 30 min i.v.-infuusio Deksametasoni 20 mg/m2 po. päivinä 1 ‑ 4 ja 11 – 14 Pegaspargaasi 2000 U/m2 päivänä 14 ja 28 2 tunnin inf. CD20 pos ALL Rituksimabi 375 mg/m2 päivinä 22 ja 29. I.t.-hoidot Sytarabiini 75 mg it. päivän 15 jälkeen, kun B-trom yli 40 Metotreksaatti 12,5 mg it. sytarabiinia seuraavana päivänä