Sydän-avohoidon suuntaviivat Riktlinjer för den öppna hjärtvården Pehr Löv

Esityksen sisältö Suurimmat sydänpotilasryhmät avohoidossa Haasteita Laatukysymyksiä Tulevaisuuden ennusteita

Esityksen sisältö Riskitekijät: Kohonnut kolesteroli Kohonnut verenpaine Sairaudet: Sepelvaltimotauti ja sen ilmentymät Akuutti sepelvaltimotautikohtaus Sydämen vajaatoiminta, oireet ja omahoito Sekundaaripreventio ja kuntoutus

Suurimmat sydänpotilasryhmät Kohonnut verenpaine /kolesteroli Yli 500.000 lääkekorvaus verenpaineeseen Kolesterolilääkkeitä käyttää yli 300.000 Sepelvaltimotauti Lääkekorvaus 200.000 (potilaita yli 300.000) Sydämen vajaatoiminta Lääkekorvaus yli 70.000, keski-ikä 76 vuotta, puolet yli 80-vuotiaita Eteisvärinä Lääkekorvaus ”kroooniset rytmihäiriöt” yli 46.000

Tulevaisuuden kehityslinjoja Sepelvaltimotauti Siirtyy vanhempiin ikäluokkiin Akuutti koronaarioireyhtymä yleistyy, klassinen sydäninfarkti vähenee Diabetes lisääntyy: x2 vuoteen 2010 mennessä Eurooppalainen selvitys: vain yhdellä kolmesta 1. sydäninfarktin sairastaneella potilaalla on normaali sokeriaineenvaihdunta, yhdellä on diabetes ennestään ja yhdellä se todetaan sokerirasituskokeessa Sydämen vajaatoiminta lisääntyy Arvioitu kasvu +20 % vuoteen 2020 mennessä Sairaalahoidot vastaavasti +40%-50% Kustannuksista 60- 75 % hoito sairaalassa Eteisvärinä yleistyy ikääntymisen myötä Rytmi- ja sykekontrolli + ak-hoito ovat samanarvoisia

Haasteet Väestö lihoo Diabetes lisääntyy ja sydänsairaudet sen mukana Seerumin kolesteroliarvojen lasku on pysähtynyt Sydäninfarktipotilaiden jatkohoito ontuu Sekundaaripreventio ja kuntoutus Vain joka kymmenes saa

Yleistä Prevention, tehostuneen hoidon ja väestön ikääntymisen johdosta sydänsairauksien määrä lisääntyy Painopiste siirtyy vanhempiin ikäryhmiin Toimintakykyiset elinvuodet lisääntyvät

Riskiyksilöiden etsintä Osana korkean riskin strategiaa Metabolisen oireyhtymän tunnistaminen ja hoito Perusterveydenhuoltoon uudentyyppinen väestövastuuhoitajajärjestelmä Sairauksien ehkäisy ja hoidon seuranta osittain Vastuut ja koulutus on vahvistettava KTL:n asiantntijatyöryhmän raportti

Toimenpidetarpeita Lääkärin väestövastuun koko suositusten mukaiseksi (1.500 asukasta per lääkäri) Lääkehoidon paremmaksi suuntaamiseksi riskilaskuri (tulossa sähköiseen potilastietojärjestelmään) Ryhmäohjaus /ITE-ryhmät osaksi normaalia toimintaa täydentämään yksilöohjausta Järjestöjen vertaistukitoiminnan käyttö

Toimenpiteitä 2 Kunnallinen terveyden edistämisen eri toimijoista koostuva elin Alueen ensiapu- ja sairaankuljetusjärjestelmän kytkeytyminen lähimpään päivystävään ensiapuun (mm liotushoidon toteuttaminen)

Toimenpiteitä 3 Julkisen terveydenhuollon ja yksityisen työterveyshuolon yhteistyön kehittäminen, esim. riskitekijöitten kartoitus mahdolliseksi myös yksityissektorin lähetteellä + joustavat mahdollisuudet ryhmäohjauksiin ja erikoissairaanhoidon konsultaatiopalveluiden käyttöön

Toimenpiteitä 4. Akuuttien sydänkohtausten hoidon keskittäminen alueellisesti Trombolyysihoirto ja sydänvalvonta ympärivuorokautiseksi suurimmissa toimintayksiköissä, jonne keskitetään myös kotiutumisen jälkeinen hoito EKG:n sähköinen diagnostiikka tukemaan ambulanssissa aloitetua trombolyysihoitoa Infarktiopkl-toiminta esh.ssa tai keskitetysti avohoidossa

Syitä huonoon hoitotulokseen Verenpaineen lähtötaso korkea, Hoito aloitetaan myöhään Mittausten epätarkkuus - diagnoosi viivästyy Hoidon kohdentaminen (kokonaisriskin arvio) Lääkkeet: NSAID, nuhalääkkeet, e-pillerit, syklosporiini Puutteellinen hoito elintavat: suola, alkoholi, tupakka, lakritsi lääkeyhdistelmät vajaakäytössä puutteellinen hoitomyöntyvyys

Hoidon organisointi ja hoitotiimit Esim Helsingissä vuosittain lähes 650 tuhatta mittausta (joista 500 tuhatta th:t) = 1/3 avohoidon työpanoksesta Hoitotulokset keskimäärin huonoja Paikallisesti sovitaan terveydenhoitajan ja lääkärin työnjako muitten vaaratekijöitten kysely ja kirjaaminen mittausten seurannat milloin laboratorio- ym tutkimuksia

Yksilöllinen ohjaus ja ryhmäohjaus Erityisryhmät ongelmittain ja motivaation mukaisesti: ravinto ja liikunta painonhallinta tupakoinnista vierotus Moniammatillisesti: lääkäri, hoitaja, fysio- ja ravitsemusterapeutti ITE-ryhmät Ammattilainen +Vertaistuki

Kotimittaukset Opastus ja koulutus Tulos 5 mmHg toimistomittauksia matalampi Laitteiden kalibrointi esim. vastaanotolla Rannemittarit eivät ole riittävän luotettavia

Kotimittausten edut Antaa luotettavan verenpainetason Edullinen Sitouttaa hoitoon ja parantaa hoitomyöntyvyyttä – vaarana liiallinen omahoito Hoidon seurannan ja diagnostiikan apuväline

Toimistomittausten edut Viitearvot perustuvat toimistomittauksiin Hoitokokeiden aloitus- ja tavoitetasot perustuvat toimistomittauksiin Diagnostiikassa etusijalla, kotimittaukset ovat diagnostiikan tukena

Psykososiaaliset tekijät Terapeuttinen yhteistyösuhteen luominen Omalääkäri vs keikkalääkäri Muutoksen esteiden tunnistaminen Potilaan osallistuminen vaaratekijöitten tunnistamiseen ja valintaan Oma vastuu Muutosvaiheen arviointi ja vahvistaminen

Psykososiaaliset tekijät muutosten esteenä Sosiaalisesti tai taloudellisesti heikko asema Vaikea työ- tai perhetilanne Yksinasuvat Ilman sosiaalista tukea jäävät Negatiiviset tunteet (ahdistus, depressio, vihamielisyys)

Sepelvaltimotauti Vuosina 2001 ja 2002 sepelvaltimotautia sairastaville tehty kirjekysely Kehityskohteita: Miehistä päivittäin tupakoi edelleen viidennes Huomattavan ylipainoisten osus oli korkea Naisten sairautta hoidetaan vähemmän invasiivisesti kuin miesten Diabeetikkojen hoito oli puutteellista Taudin vaikeusaste, riskitekijät ja elämänlaadun heikkenemine kuormitti erityisesti alempia sosioekonomisia ryhmiä – myös hoidon laadussa vastaavat erot Huomiota yhdenvertaiseen saatavuuteen Lääkehoidon kustannukset vaikeuttavat hoitojen toteutumista Stakes: Sepelvaltimotauti ja eriarvoisuus

SV-KUNTOUTUKSEN TARVE Sairaalassa hoidetaan vuosittain 36 000 sv-potilasta. Näistä kuntoutusta tarvitsevat ainakin: uudet sv-potilaat (16 300) ohitusleikatut (4100) pallolaajennetut (4600) Puolet tarvitsee kuntoutusta. Puolet tarvitsevista jää kuntoutusta vaille. Ulla-Riitta Penttilä / 28.2.2002

KUNTOUTUKSEN TARJONTA sydänjärjestö 6 000 terveydenhuolto 1 000? Kela 1 500 Ulla-Riitta Penttilä / 28.2.2002

SYDÄNJÄRJESTÖN KUNTOUTUS tietokursseja hoidonopetus- ja sopeutumisvalmennuskursseja seniorien virkistys- ja toimintakursseja ohjattuja liikuntakuntoutusryhmiä kuntoutusohjausta (yksilö- ja ryhmäneuvontaa) kuntoutuksen toimintamalleja ja –kokeiluita kuntoutussuosituksia vertaistukitoimintaa koulutusta terveydenhuoltohenkilökunnalle Ulla-Riitta Penttilä / 28.2.2002

Euroaspire-selvitys sydänpotilaiden riskitekijätasoista 1995/96 1999/00 Tupakointi 12,8% 21,6% Lihavia 29,6% 33,3% Kohonnut verenpaine 55,7% 53,9% yli 140/90 Kohonnut kolesteroli 83,3% 42,6% yli 5 ja LDL yli 3,5 mmol/l

TULPPA-PROJEKTI SEPELVALTIMOTAUTIPOTILAIDEN RYHMÄKUNTOUTUSOHJELMA PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA Ulla-Riitta Penttilä / 7.5.2002

TAVOITTEET lisätä sydänkuntoutusta terveyskeskuksissa tehostaa sekundaaripreventiota kehittää käyttökelpoinen ja edullinen toimintamalli jatkohoitoon ja kuntoutukseen lisätä sydänpotilaiden sosiaalisia verkkoja Ulla-Riitta Penttilä / 7.5.2002

OMINAISPIIRTEET Avainvaaratekijän valinta (teor. taustana empowerment –lähestymistapa) Ryhmänohjaajien koulutus Sydänpotilaat vertaisohjaajina Ohjaajien seurantatapaamiset Ohjelmarungon muunneltavuus ryhmän mukaan Kuntoutujakohtainen tavoitteiden asettaminen ja seuranta Ulla-Riitta Penttilä / 7.5.2002

Suositusten enimmäisrajat ylittäneiden osuus 0 kk ja 12 kk (%) ns. p=.065 39 57 46 68 Vyötärö>100 cm mieh. ja >90 nais. -avaintekijänä 78 95 82 97 Liikapaino (BMI>25) p<.001 p<.05 28 47 42 72 Kohonnnut RR (>140/85) p<0.05 34 35 43 70 Kohonnut kolesteroli (>5 mmol/l) Ulla-Riitta Penttilä / 7.5.2002

HOITOJÄRJESTELMÄN PUUTTEITA     - nykyinen hoidon ja kuntoutuksen malli ei riittävä   - yhteys sairaalan ja terveyskeskuksen välillä huono, jolloin hoidon jatkuvuutta ja luottamuksellista hoitosuhdetta ei synny - tieto omasta kunnosta ja hoito-ohjeet puutteellisia - potilaat jäävät jatkohoidossa yksin ja ilman tukea - ongelmia psykososiaalisessa selviytymisessä (Hannele Lukkarinen. Sepelvaltimotautia sairastavien elämänlaatu ja elämänkulku. Väitöskirja. Oulun Yliopisto 1999.) Ulla-Riitta Penttilä / 28.2.2002

Vuonna 1984 laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuuksista lääkinnällinen kuntoutus säädettiin terveyspalvelujärjestelmän, sairaaloiden ja terveyskeskusten tehtäväksi 1991 uudet kuntoutuslait. Lakien mukaan kuntoutuksen laiminlyönti tai poisjättäminen on hoidon keskeyttämistä tai riittämätöntä hoitoa. Lain mukaan sydänpotilaiden neuvonta kuuluu kuntoutukseen, jonka toteuttamisessa on selviä puutteita. HH / 2003

SYDÄNKUNTOUTUKSEN HAASTEET preventio elämäntapojen muutos, erityisesti tupakoimattomuus liikunnan lisääminen depression tunnistaminen ja hoitaminen sosiaalisen tuen riittävyys Prof. Barry Franklin, Pohjoismaisessa Sydänkuntoutuskongressissa 2002 U-R P / HH 2003

Sydämen vajaatoiminta Diagnostiika ja hoito edellyttävät lääkärien ja hoitajien tehostettua koulutusta Vaikean vajaatoiminnan hoito kardiologeille Vajaatoimintahoitaja hoitoketjun tueksi Kustannussäästävää tutkimusten mukaan Potilaiden sitoutumista lääkehoitoon ja annettuihin ohjeisiin tulee tehostaa

Sydämen vajaatoiminta Diagnostiika ja hoito edellyttävät lääkärien ja hoitajien tehostettua koulutusta Vaikean vajaatoiminnan hoito kardiologeille Vajaatoimintahoitaja hoitoketjun tueksi Kustannussäästävää tutkimusten mukaan Potilaiden sitoutumista lääkehoitoon ja annettuihin ohjeisiin tulee tehostaa

Eteisvärinä Selkeä alueellinen hoitoketju toimintamalliksi Sykekontrollin etu iäkkäiden potilaiden hoidossa rytmikontrolliin verrattuna Antitromboottisen hoidon käyttööoton tehiostaminen

Avainkohtia Hoidon kohdentaminen Hoidon varhainen aloitus Sitouttaminen Omat mittaukset Elintapojen soveltaminen Lääkekombinaatiot