Nainen – miehen kylkiluustako? Kuinka hoidan osteoporoosia? Kalevi Laitinen Helsinki 27.10.2006

Osteoporoosin hoito Tavoite: murtumien ehkäisy Lääkehoito Kirurgia: yleensä murtuman tapahduttua Fysikaalisen hoidon keinot Murtumien primääripreventio Murtumien sekundääripreventio Mikä on osteoporoosin ehkäisyä ja mikä hoitoa? raja häilyvä Uusi suomalainen Käypä hoito-suositus julkaistu

Kuntoutus, fysikaalinen hoito ja kirurgia Ehkäisy ja hoito Perushoito ja ehkäisy kalsium: 1000 mg/d D-vitamiini: 800 KY/d liikunta kaatumisten välttäminen tupakoinnin vähentäminen Lääkehoito Lonkkasuojaimet Kuntoutus, fysikaalinen hoito ja kirurgia

Lääkehoito Tavoite: luun vahvuuden lisääntyminen Ideaalinen lääke murtumat vähenevät ei sivuvaikutuksia halpa Resorptioinhibiittorit esim. risedronaatti Anabolit esim. rhPTH

SERMit SERM = Selective Estrogen Receptor Modulator Raloksifeeni Vertebramurtumi-en väheneminen Muita vaikutuksia lipidit laskevat rintasyöpäsuoja ei endometriumsti-mulaatiota

Kalsitoniini: uudet nikamamurtumat viiden vuoden hoidossa 35 Lumelääke 30 Kalsitoniini 200 ky 1255 postmenopausaalista osteoporoottista naista Kalsitoniini 100, 200 tai 400 IU/d tai placebo 5 v ajan Tulokset BMD nousi nikamamurtumat vähenivät vain 200 IU ryhmässä 25 -36 % 20 * potilaita % 15 10 5 Chesnut et al.: Am J Med 2000;109(4):267-276 * P <0,05 vs lumelääke cc168-09/00

Kalsitoniini: lannerangan luun mineraalitiheys 2,0 ** Lumelääke * * 100 ky 1,5 * * 200 ky 400 ky 1,0 * * % 0,5 0,0 1. vuosi 2. vuosi 3. vuosi 4. vuosi 5. vuosi -0,5 Kaikkien kalsitoniiniryhmien muutos eroaa merkitsevästi plasebosta * P <0,05 vs lumelääke * *P <0,01 vs lumelääke Chesnut et al.: Am J Med 2000;109(4):267-276 cc168-09/00 31 31 7

Bisfosfonaatit Alendronaatti (Fosamax®), risedronaatti (Optinate®), etidronaatti (Didronate®), ibandronaatti (Bonviva®), tsoledronihappo (Aclasta®, Zometa®), klodronaatti (Bonefos®), pamidronaatti (Pamifos®, Pamidronatnatrium®) Neljä ensimmäistä rekisteröity osteoporoosin hoitoon Suomessa Vahvoja luun resorption inhibiittoreita BMD nousee 3-10% Heikko GI-imeytyminen, GI-sivuvaikutukset tavallisia Murtumanäyttöä Myös miehille ja sekundääriosteoporoosiin

Risedronaatti 5 mg päiväannos aamulla tai 4 h paaston keskellä Vatsaystävällisempi kuin alendronaatti?

Alendronaatti (risedronaatti) kerran viikossa Parempi komplianssi? Vähemmän sivuvaikutuksia? Teho sama kuin päivittäisessä käytössä? Tutkimus: 1258 postmenopausaalista osteoporoottista naista, ikä 42-95 v Alendronaatti: 10 mg päivittäin N = 370 35 mg 2x/vkko N = 369 70 mg 1x/vkko N = 519

351 postmenopausaalista naista joilla matala BMD NEJM 2002 351 postmenopausaalista naista joilla matala BMD 1 v randomoitu tutkimus Zoledronaattiannokset iv 0.25, 0.5 ja 1 mg 3 kk välein, 4 mg kerran vuodessa Tulokset: BMD nousi kaikissa ryhmissä

HORIZON Pivotal Fracture Trial (PFT) Overview Objective: To evaluate the potential of once yearly ZOL 5 mg to decrease fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis 3-year, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial 7736 women from 240 clinical centers in 27 countries Treatment Annual infusion of either ZOL 5 mg or placebo Calcium 1000–1500 mg/d; vitamin D 400–1200 IU/d Follow-up visits at 6, 12, 24 and 36 months Telephone interviews every 3 months HORIZON Pivotal Fracture Trial (PFT): Overview Zoledronic acid is a third-generation nitrogen-containing bisphosphonate currently being developed for the treatment of postmenopausal osteoporosis. In the HORIZON Pivotal Fracture Trial (PFT), a randomized, double-blind, placebo-controlled trial carried out at 240 centers in 27 countries, 5 mg zoledronic acid (ZOL) was assessed for efficacy and safety parameters with the goal of decreasing fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis. The trial population of 7736 women 65 to 89 years of age were randomly assigned to once yearly treatment with a 15-minute infusion of ZOL 5 mg or placebo. Reference Black DM, Boonen S, Cauley J, et al. Effect of once-yearly infusion of zoledronic acid 5 mg on spine and hip fracture reduction in postmenopausal women with osteoporosis: the HORIZON Pivotal Fracture Trial. Presented at: 28th Annual Meeting of the American Society for Bone and Mineral Research; September 15-19, 2006; Philadelphia, Pa. Abstract 1054. ZOL = zoledronic acid Black DM, et al. Presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia, Pa. Abstract 1054

Morphometric Vertebral Fracture Results (Stratum I) Placebo ZOL 5 mg 15 70%* (62%, 76%) 12.8% 71%* (61%, 78%) 10 % Patients With New Vertebral Fracture 7.7% 60%* (43%, 72%) 5 3.7% 3.8% Morphometric Vertebral Fracture Results (Stratum I) Incident morphometric vertebral fracture (height reduction from baseline of ≥20% and 4 mm) was evaluated in patients without concomitant osteoporosis therapy (Stratum I). Among Stratum I patients, ZOL 5 mg reduced the risk of new vertebral fractures by 60% compared with placebo in the first year of the trial, by 71% in year 2, and by 70% in year 3 (P < .0001 for each time point). At 3 years, 3.8% of zoledronic acid patients exhibited new fractures as compared with 12.8% of placebo patients in Stratum I. This reflects a highly statistically significant relative risk reduction of 70% (P < .0001) versus placebo. Reference Black DM, Boonen S, Cauley J, et al. Effect of once-yearly infusion of zoledronic acid 5 mg on spine and hip fracture reduction in postmenopausal women with osteoporosis: the HORIZON Pivotal Fracture Trial. Presented at: 28th Annual Meeting of the American Society for Bone and Mineral Research; September 15-19, 2006; Philadelphia, Pa. Abstract 1054. 2.2% 1.5% 0–1 0–2 0–3 Years Relative risk reductions (95% confidence intervals) vs placebo *P < .0001, based on logistic regression with treatment and baseline fracture status in the model using log-likelihood type approach Black DM, et al. Presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia, Pa. Abstract 1054 March 31, 2006, analysis report

Cumulative Risk of Hip Fracture (Strata I + II) Time to First Hip Fracture (months) 1 2 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 P = .0032 Placebo (n = 3861) ZOL 5 mg (n = 3875) 40% (15%, 57%) Cumulative Incidence (%) Cumulative Risk of Hip Fracture (Strata I & II) ZOL 5 mg reduced the relative risk of incurring a hip fracture over time by 40% compared with placebo (hazard ratio=0.60; P = .0032). Reference Black DM, Boonen S, Cauley J, et al. Effect of once-yearly infusion of zoledronic acid 5 mg on spine and hip fracture reduction in postmenopausal women with osteoporosis: the HORIZON Pivotal Fracture Trial. Presented at: 28th Annual Meeting of the American Society for Bone and Mineral Research; September 15-19, 2006; Philadelphia, Pa. Abstract 1054. Relative risk reduction ( 95% confidence interval) vs placebo Black DM, et al. Presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia, Pa. Abstract 1054 March 31, 2006, analysis report

Tsoledronihappo ja murtumateho ASBMR-vuosikokous 2006 n. 8000 postmenopausaalista osteoporoottista naista tsoledronihappo 5 mg tai plasebo kerran vuodessa iv 3 v ajan + Ca + D-vitamiini nikamamurtumariski väheni 70% ei-vertebramurtuman riski väheni 25% lonkkamurtuman riski väheni 40% 1/2 tapausta leukaluun osteonekroosia

rhPTH 1-34 (teriparatide) Neer RM et al. (NEJM 2001) 1637 postmeno-pausaalista naista placebo tai 20 tai 40 g PTH 1-34 kerran päivässä sc n. 21 kk ajan Vertebra-fx 14% vs. 5% ja 4% (RR 0.35 ja 0.31) Nonvertebra-fx 6% vs. 3% ja 3% (RR 0.47 ja 0.46) BMD-etu 9-13% (LS) ja 3-6% (FN)

1649 postmenopausaalista osteoporoottista naista NEJM 2004 1649 postmenopausaalista osteoporoottista naista 2 g Sr tai placebo p.o. 3 v ajan Tulokset: nikamamurtumariski väheni 41% Sr-ryhmässä vs. PL BMD kasvoi Lääke oli siedetty

Milloin hoidetaan ja millä? Mitä ollaan valmiita maksamaan vältetystä murtumasta? yhteiskunnan terveysarvot kansantulo Ikä nuoria hoidettava enemmän koska murtumariski on pieni Lääkeinterventio kallis, hidas, ei tavoita suuria joukkoja Elintapainterventio halpa, käytännössä vaikea, tavoittaa suuret joukot mutta komplianssi on huono

IOF Wold Congress on Osteoporosis, Toronto, June 2006

Interventiokynnys QALY (=Quality Adjusted Life Years): elinaika kerrotaan luvulla, joka on täysin terveellä 1 ja sairaalla pienempi kuin 1 (0 merkitsee kuollutta) $45,000/QALY Karkeasti yleistäen: hoito kannattaa > 65-v naisilla ja > 85-v miehillä Valinnat kuitenkin kulttuurisidonnaisia

Lääkehoito, yhteenvetoa (Käypä hoito 2006) Nikamamurtumia estävät estrogeenit A alendronaatti A etidronaatti B risedronaatti A ibandronihappo B tsoledronihappo B raloksifeeni A kalsitoniini B strontiumranelaatti A teriparatidi B Lonkkamurtumia estävät (teriparatidi B strontiumranelaatti A)

Lonkkasuojaimet Lauritzen 1993 Kannus et al. (NEJM 2000) 53% lasku lonkkamurtumissa Kannus et al. (NEJM 2000) 1409 vanhusta >70 v riski lonkkamurtumiin 22 terveyskeskusta suojain:kontrollit 1:2 suhteessa 13 vs. 67 sai murtuman: RR 0.4 (CI 0.2-0.8) 4 murtumaa suojain päällä, 9 ilman: RR 0.2 (CI 0.05-0.5)

Osteoporoosin hoito, avoimia kysymyksiä Ketä kannattaa hoitaa? interventiokynnys vertaa hyperkolesterolemian hoitopäätöstaulukot kustannus-hyötyanalyysit QALY (Quality Adjusted Life Year) Hoidon pituus bisfosfonaattia 3-5 v kuureina? Millä hoidan? kombinaatiohoidot

Kotiinviemiset: kuinka hoidan osteoporoosia? Jokaiselle kalsium 1000-1200 mg + D-vitamiini 800 IU liikunta ja muu elintapaneuvonta Lääkevaihtoehtoja jo paljon muut samanaikaiset indikaatiot ja hinta huomioitava Interventiotaulukkoja tulossa vuoden sisällä (?)