Tiina Sutinen THM 27.4.2005 Turku Kaksoisdiagnoosi- Haasteet silloin kun asiakkaana on psykiatrisesta häiriöstä kärsivä päihdeongelmainen Tiina Sutinen THM 27.4.2005 Turku Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

Kaksoisdiagnostiikka potilailla esiintyy… ensisijaisesti psykiatrisia oireita, jotka vahvistuvat päihteidenkäytön seurauksena ensisijaisesti päihteidenkäytöstä johtuvia oireita mutta mukana psykiatrisia komplikaatioita samanaikaisesti päihteiden väärinkäyttöä ja psykiatrisia oireita, kuten esimerkiksi alkoholiriippuvuutta ja masennusta taustalla traumaattinen kokemus, esimerkiksi posttraumaattisia stressioireita (PTSD), jotka ovat johtaneet päihteiden väärinkäyttöön. Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

Kummasta siis onkaan kysymys Ahdistushäiriöiset ja masentuneet alkoholi, kannabis Persoonallisuushäiriöiset amfetamiini Psykoottiset alkoholidelirium kannabis opioidit Alkoholi: masennus ahdistuneisuus delirium oireet Kannabis: hallusinaatiot, aistiharhat amotivaatio Amfetamiini: psykoottisuus paranoidisuus Opioidit: masennus Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

Kaksoisdiagnostiikka potilaat lääkitsevät itse mahdollisia psykiatrisia oireitaan sekä vieroitus- ja sivuoireitaan saattavat olla lääkekielteisiä tai lääkehakuisia kieltävät ja vähättelevät päihteiden käyttöään ja/tai mielenterveysongelmiaan hakevat apua monista paikoista samanaikaisesti sitoutumatta hoitoon omaavat puutteellisen hoitomotivaation ja hoitotyytyväisyyden kiinnittyvät heikosti hoitokontakteihin, osin asunnottomuuden takia herättävät provokatiivisella ja/tai aggressiivisella käyttäytymisellä henkilökunnassa negatiivista asennoitumista Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

Kaksoisdiagnostiikka potilaan hoito toteutetaan: peräkkäisesti eli päihdehuollon ja psykiatrian hoitopaikka ottavat vuorotellen vastuun hoidon eri vaiheista rinnakkaisesti eli ihminen saa samanaikaisesti päihdehuollon ja psykiatrian palvelut eri yksiköistä integroidusti eli sama yksikkö vastaa sekä päihdehuollon että psykiatrian palveluista Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

Integroidun hoidon edut Organisatoriset ja hallinnolliset ”virheet” ovat helpommin eliminoitavissa Yhteistyö ja palvelut ovat helpommin koordinoitavissa Kliiniset ongelmat näyttäytyvät yhdessä eikä ensisijaisten ja toissijaisten ongelmien kautta Konfliktit erilaisten hoidollisten näkemysten suhteen on helpompi minimoida, kun työskennellään samassa tiimissä Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

Integroidun hoidon komponentit Integroidut palvelut, mieluummin tiiminä Monipuolisuus ja laaja-alainen ymmärrys Jämäkkyys ja vakuuttavuus Negatiivisten seurauksien vähentäminen Pitkäkestoisuus Motivaatio- ja muutosprosessi ajattelu Kyky lähestyä moninaisen psykoterapeuttisesti Ihmisen oma-apu, itsehoito, yhteisöön integrointi Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

Kaksoisdiagnostiikka potilaan- kokonaistilanteen arvioiminen Edellyttää tiivistä yhteistyötä, huolellista tilannearviota ja työnjaon selkiyttämistä perusterveydenhuollon, psykiatrisen erikoissairaanhoidon ja päihdehuollon erityispalvelujen välillä Vähentää hoidon päällekkäisyyttä, auttaa hoitoon sitoutumista ja vaikuttaa kustannuksiin Systemaattista ja monipuolista tiedonkeruuta päivystys- ja polikliinisissa tilanteissa viimeistään 3-5 päivystyskäynnin jälkeen on psykiatrian tai päihdehuollon tilannearvio tarpeen pidempiaikaista osasto- tai laitoshoitoa Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

Kaksoisdiagnostiikka potilaan- kokonaistilanteen arvioiminen… Opiskelu ja työhistoria Fyysinen terveystila, hoidot ja lääkitys Psyykkinen terveydentila, oireiden luonne, alkamisaikataulu ja –järjestys Kognitiivinen taso/kapasiteetti Päihteiden ja huumeiden käyttö, ennen - nyt Piikkihuumeidenkäyttö, hepatiitit ja HIV Päihde- ja huumeongelmien hoitohistoria Somaattisten ja psykiatristen sairauksien hoitohistoria Asuminen, ihmissuhteet ja sosiaalinen verkosto Rikollinen toiminta, huumevelat Hoitomotivaatio, pystyvyys Monipuolinen tiedonkeruu; läheiset, verkosto, hoitokertomukset, testit Huolellinen ilmitulleiden oireiden dokumentointi Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

Kaksoisdiagnostiikka potilaan- arvioinnin ongelmia… Puutteellinen tietojen keruu Kieltäminen ja vähätteleminen Epäselvyydet päihteiden vaikutuksista Ensisijainen - toissijainen ongelma Kognitiiviset, psykoottiset ja mielialan vääristymät Ajatus rikollisuudesta ja sanktioista vääristää totuuden kertomista Alussa motivaatio ohutta…. Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

Kaksoisdiagnostiikka potilaan hoito… YKSILÖLLISET LÄHESTYSTAVAT Portaittainen palveluohjaus, motivoiva haastattelu, kognitiivinen käyttäytymisterapia RYHMÄINTERVENTIOT erilaisten ryhmien hyödyntäminen PERHETYÖ yhteistyö perheen kanssa, perheterapia, useiden perheiden perheterapia MUUT MAHDOLLISET LÄHESTYMISET ammatillinen kuntoutus, lääkehoito, asumisen tukeminen Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

Kaksoisdiagnostiikka potilaan hoito vrs. hoito-ohjelma aktiivinen työskentelyote ja jatkohoidon turvaaminen olemassa olevan hoitokontaktin hyödyntäminen vältettävä tarpeetonta ohjailua eri hoitopisteisiin potilaan joutuminen sairaalaan - avohoitoyhteys? motivoiminen (hoitokontaktin luomiseen, ylläpitämiseen jne.), retkahduksiin (psykoottiset oireet, päihteiden käyttö) varautuminen ja niistä oppiminen, oireiden hallinta mielekkäiden sosiaalisten taitojen/vapaa-ajan muutosprosessi motivoiminen tarkoituksenmukaiseen lääkitykseen/ lääkkeettömyyteen rajanveto lääkkeiden ongelmakäytön ja auttavan käytön välillä on hankalaa Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

Kaksoisdiagnostiikka potilaan hoito… Kohtaaminen, sitouttaminen, hoito, retkahdusten ehkäisy vrs. muutosprosessin vaihemalli –mitä on potilaan/perheen kohdalla? Kognitiivispohjaiset hoitomuodot tai psykoedukatiivinen lähestymistapa Joustavat, mutta strukturoidut hoitorakenteet Psykoottisen vrs. persoonallisuus häiriöisen minän rakenteen vahvistaminen Erilaiset ryhmät; sitoutumisryhmät, hoitoryhmät, sosiaalisten taitojen ryhmät, AA- ja NA -tyyppiset ryhmät, yhteisöllisyys Neutraali, asiallinen, psykoterapeuttinen asennoituminen Sekä/ että vaihtoehtojen tarjoaminen joko/tai vaihtoehtojen tilalle Tapaaminen vastaanotolla vrs. luontaisissa ympäristöissä (tiedonsaanti, ymmärrys, käyttäytyminen) Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

Kaksoisdiagnostiikka potilaan hoito…. Kirjallinen ja selkeä hoitosopimus, * hoidon puitteet ja yhteiset hoitolinjat * sanktiot ? uloskirjaus, hoidon tiivistäminen vai….? * ensisijainen hoitava taho ottaa vastuun akuuttitilanteen interventiosta * jatkossa tärkeä tehtävä sitoa kaaottinen elämäntilanne yhteen paikkaan * konkreettinen hoidon toteutus, ohjaus ja opastus esim. terveysneuvonta * lääkereseptien uusimistiheys * lääkkeiden muuttamis- tai vähentämistiheys * hoitokontaktin tiiviys, yhteisöasuminen Mahdollisimman konkreettiseksi pilkotut prosessin vaiheet Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

Canyon Housen Yhteisöllinen/Sosiaalinen malli …. yhdistää oma-aputoiminnan ja psykoterapeuttiset tekniikat: yhteisökokous kerran viikossa tunti viikossa didaktinen ryhmä (esim. päihteet, miehet/naiset, stressi/selviytymistaidot, tunteet, perhesysteemit) kerran viikossa AA, NA-ryhmät vähintään yksi tunti viikossa rentouttavan/hengellisen kirjallisuuden lukemista joka aamu 10-15 minuutin hiljentyminen/mietiskely klo 7.30 vähintään kerran viikossa tunti yksilöohjausta/tukea vähintään yksi käynti kuukaudessa ohjelman psykiatrin luona neljä tuntia viikossa vuorovaikutuksellista aktiivitoiminta yhteisön ulkopuolella vähintään kerran viikossa ohjelmassa olevien tapaaminen, jossa keskustellaan velvollisuuksista, ohjelmasta yleensä yms. yhteisöllisesti esim. ruuan valmistus noin kaksi tuntia päivässä Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

Akuutin psykiatrisen osaston hoito-ohjelma USA:ssa …. päivittäin tapaamiset psykiatrin ja hoitotiimin kanssa; yksilökeskustelut hoitajan, psykiatrin ja sosiaalityöntekijän kanssa ryhmäterapia neljästi viikossa opetuksellinen ”toipumisryhmä”: mm. riippuvuuden ymmärtäminen, syyllisyys ja häpeä, kieltäminen, lääkkeet ja lääkehoito, psykiatristen oireiden ja päihteiden käytön yhteys, retkahdukset, 12- askeleen ohjelma, hengellisyys, läheisriippuvuus, tunteiden hallinta perhepalvelut, viikoittain perheryhmät, jotta perheen jäsenet oppisivat ymmärtämään, saisivat tukea ja osaisivat tukea sekä ymmärtäisivät omaan käyttäytymistään luovat terapiat naisten ryhmät, aikuisten lasten ryhmät viikoittaiset AA- ja NA – ryhmät, omaisia tuetaan Al-Anon, Nat- Anon Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

AA/12-askeleen ohjelmat ja Kaksoisdiagnoosit ???? (Mueser 2003) Päihteettömyysorientoituneisuus? Voimattomuuden myöntäminen ja Korkeampi voima -ideologia? Ryhmien isot koot? Samaistumisen vaikeus… mitä menettänyt, kun ei ole mitään ollutkaan? Ulkonäkö saattaa olla huomiota herättävä? Suhtautuminen psyykelääkkeisiin? Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

Motivoivan haastattelun soveltuvuus tutkimuksen valossa (in Miller & Rollnick 2002) Motivoivan haastattelun istunnot sairaalassa vahvistavat siirtymistä ja sitoutumista avohoitoon (kolme tutkimusta vuosilta 1998-1999) Sairaalahoidossa/päiväsairaalassa istuntoja, joissa käsitellään mm. psykiatrisia oireita, päihteiden käyttöä motivoivaan haastattelun avulla , vertailuryhmänä ollut didaktinen ryhmä… (kaksi tutkimusta vuosilta 2000) Lääkehoitoon sitoutuminen ja lääkehoidon itsehallinnasta/toteuttamisesta (kaksi tutkimusta vuosilta 2000) Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

Motivoiva haastattelu jatkuu… (in Miller & Rollnick 2002) Strategioita lisätä kiinnipysymistä vahvistetaan ongelmien tunnistamista ja avun tarvetta tutkitaan asiakkaan syitä olla käyttämättä hoitopalveluja tutkitaan asiakkaan omaa osuutta paranemisessa keskustellaan hoitovaihtoehdoista Houkutellaan esiin hoitoon kiinnittymättömyyden edut ja haitat Rakennetaan motivaatiota muutokseen (avoimet kysymykset, palaute, haastetaan motivoivan haastattelun ryhmiin) Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

Motivoiva haastattelu jatkuu… erityisiä näkökohtia kaksoisdg:ssa Motivoiva haastattelu jatkuu… erityisiä näkökohtia kaksoisdg:ssa (in Miller & Rollnick 2002) Haittojen vähentäminen - päihteettömyys/oireettomuus Mistä aloittaa moninaisessa kentässä asiakkaan vastuu käyttäytymisen muutos eteneminen pienin askelin Palveluohjaus Kognitiivinen heikkeneminen -strategiat osattava valita esim. toiminnallisuus, toistaminen, muistilistat, havainnollistaminen Heterogeenisyys ryhmissä mitkä on yhteiset teemat, esim. ambivalenttius muutokseen Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

Työntekijän työtä ja hoitoa tukevat… tehostettu moniammatillinen yhteistyö konsultaatio ja työnohjaus mahdollisuus psykiatriseen erikoissairaanhoitoon ja/tai päihdehuoltoon koulutus kaksoisdiagnostiikkapotilaan hoidon erityispiirteistä harjaantuminen mahdolliseen väkivaltaproblematiikkaan työparityöskentely päihdehuollon ja/tai psykiatrisen erikoissairaanhoidon työntekijän kanssa Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

Työntekijän työtä ja hoitoa tukevat… muistaminen, että kumpikin ”ongelma” on ensisijainen ymmärtäminen, että haasteellisimmat asiakkaat tarvitsevat eniten apua tietoisuus siitä, että asiakkaat tekevät parhaansa pitkäjänteisyyden ymmärtäminen tarvitaan paljon sietämistä ja vähän tietämistä Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

Haasteita ja kehittämisnäkymiä: … systemaattinen näyttöön perustuva tutkimus integroitujen ja strukturoitujen hoitomallien kehittäminen työntekijöiden ryhmien vetämistaitojen kehittäminen vertaisryhmien hyödyntäminen yhteisöllisten asumismuotojen kehittäminen työntekijöiden koulutus-, konsultaatio- ja työnohjaus mahdollisuuksien kehittäminen Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

Haasteita ja kehittämisnäkymiä: … keskeistä on raja-aitojen ylittäminen organisatoriset hallinnolliset professioiden väliset omien korvien väli ….. Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05

KIRJALLISUUTTA Mueser, K. T. et al. 2003. Integrated Treatment for Dual Diagnosis. A Guide to effective practice. ….. Tiina Sutinen THM Turku 27.04.05