ADHD –oireet ja diagnostiikka 50 lennokasta vuotta. Salo, la 11.11.2011 Lastenpsykiatrian ylilääkäri, erityistason perheterapeutti Pekka Räisänen, Vaasan TK Nuorisopsykiatrinen asumiskoti Puro 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

HISTORIAA (S. Sandberg et J HISTORIAA (S. Sandberg et J. Barton (2002), kirjassa Hyperactivity and attention disorders of childhood, 2. painos, toim. Seija Sandberg , ss. 1-29. Cambridge: Cambridge University Press) ADHD on lyhenteenä uusi, mutta ilmiönä vanha. Kanner: Textbook of Childpsychiatry (1957) ei sisältänyt viittauksia hyperaktiivisuuteen diagnostisena käsitteenä. Psykologien parissa laajalti käytetty Johnson and Medinnus: Child Psychology (1969) sisälsi vain kaksi (!) sivua 657 sivun teoksesta tarkkaavuuden kirjosta. Toisaalta saksal. Hoff: Lehrbuch der Psychiatrie (1956) käsitteli ”hyperkineettistä häiriötä” 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

HISTORIAA II Kuitenkin jo James, W: The Principles of Psychology (1890) käsitteli tarkkaavuuden psykologiaa. Vaikka Hyperaktiivisuutta/tarkkaavuuden ongelmaa joskus pidetään ”amerikkalaisena ilmiönä”, on eurooppalaisessa psykiatrian/psykologian kirjallisuudessa termiä käytetty pian 120 vuotta! 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

HISTORIAA III Sata vuotta sitten oireilun (tarkkaavuuden ylläpitämisen vaikeus, itsekontrollin/tahdon puute, rauhattomuus ja impulsiivisuus yhdistyneenä lieviin neurologisiin löydöksiin esim. motoriseen kömpelyyteen, ja synnynnäisiin anomalioihin) katsottiin johtuvan ”tahdon” puutteesta ja ”häiriöstä moraalin kontrolloimisessa”(moral dyscontrol). Vrt. nykykäsitykseen EF:n (executive functions) häiriöistä yhtenä ADHD pääoireena. 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD Jostain syystä ADHD:ta pidetään edelleen epäluotettavana diagnoosina, joka sekoittaisi ymmärrystämme lasten käytöshäiriöiden ”todellisista” syistä. Tuhannet tieteelliset tutkimukset ja kliininen kokemus ovat kuitenkin kiistatta osoittaneet kyseisen häiriön olemassaolon. 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

MOTTO ADHD ON VAKAVA KANSANTERVEYDELLINEN ONGELMA! SEN VARHAINEN TUNNISTAMINEN, HYVÄ HOITO JA KUNTOUTUS SÄÄSTÄVÄT PALJOLTA INHIMILLISELTÄ KÄRSIMYKSELTÄ! 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

PSYYKKISTEN HÄIRIÖIDEN YLEISYYS LAPSILLA JA NUORILLA M. Rutter & al : 10-11 v. Brittiläisistä lapsista 12 %:lla (Isle of Wight) - 25 %:lla (Lontoo) psyykkisiä häiriöitä (lomakkeet + vanhempien ja lapsen haastattelu) K. Kumpulainen & al, K. Puura & al tutkineet suomessa 8-9 vuotiaita Muutkin tutkimukset (4-18 v.) Antaneet samansuuntaisia tuloksia: P = 14-26 % Amerikkalaisessa seurantatutkimuksessa todettu, että 23 ikävuoteen mennessä noin 90 % lapsista tai nuorista oli sairastanut jonkin psyykkisen häiriön! 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

Psyykkisten häiriöiden yleisyys alaikäisillä Useimmissa tutkimuksissa psyykkisten häiriöiden suhde: -pojat > tytöt -vanhemmat lapset > nuoremmat lapset -kaupunkilaislapset > maalaislapset -matala sosioekonominen luokka > korkea Paljon monioireisia ts. häiriöt kasaantuvat 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

Käypä hoito -suositus Lasten ja nuorten aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön (ADHD) hoito Duodecim 2007;123(24):3042-60 - ADHD lisää hoitamattomana psykiatristen häiriöiden, syrjäytymisen ja päihteiden käytön riskiä! - Keskeiset hoitomuodot: potilaaseen ja ympäristöön kohdistuvat tukitoimet + tarvittaessa lääkitys - Huomioi siirtymävaiheet kouluasteesta toiseen (ja työelämään)! 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

AKTIIVISUUDEN JA TARKKAAVUUDEN HÄIRIÖ ADHD = attention deficit and hyperactivity disorder = aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö ADD = attention deficit disorder = tarkkaavaisuushäiriö MBD = minimal brain (disorder) dysfunction = ADHD + motoriset ong. + oppimisvaikeudet/hahmotushäiriöt (Suomessa ja Norjassa.) DAMP = deficits in attention, motor control and perception = tarkkaavaisuushäiriö, motorinen kömpelyys ja hahmotushäiriö (käytössä lähinnä vain Ruotsissa.) 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n esiintyvyys -Lievempää ADHD:n oireilua joissakin tutkimuksissa jopa 18%:lla. -Diagnostiset kriteerit täyttyvät eri tutkimuksissa 4-10 %:lla. -Suomessa v. 1989 8-vuotiailla 4 % (tytöillä 2:lla, pojilla 6%:lla) -Pohjois-Suomessa v. 2004 16-18-v. 8,5 % 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n diagnostiikka I Potilaan haastattelu ja tutkimus (käytös!) Vanhempien haastattelu (käytös kotona!) Tieto potilaan käyttäytymisestä muissa tilanteissa (päiväkoti, koulu, harrastus, työ): - lomakkeet (esim. DBRS, Conners, Viivi), puhelu Psykologin (aikuisilla neuropsykologin) tutkimus: onko oppimisvaikeuksia 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n diagnostiikka II Tarvittaessa puhe-, toiminta- ja fysioterapeutin arvio. EEG-, CT- tai MRI –tutkimuksista ei hyötyä diagnoosin kannalta 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n oirekuva ja diagnostiset kriteerit - (Jotkin oireet) Alkaa ennen 7 v. ikää, usein jo alle 5 v - (Joidenkin) Oireiden täytyy esiintyä ainakin kahdessa eri ympäristössä (koti, koulu/päiväkoti, pihapiiri, vastaanotto) vähintään 6 kk:n ajan -Kolme eri oireryhmää: 1) keskittymisvaikeudet, ainakin 6 oiretta 9:stä oltava 2) hyperaktiivisuus, ”aina vauhdissa”, ainakin 3 oiretta 5:stä 3) impulsiivisuus, ”tekee ensin, ajattelee sitten”, minimi 3 oiretta 4:stä [DSM-IV:ssä 2) + 3):sta ainakin 6 oiretta 9:stä] 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD ja sen kriteerit kahdessa eri tautiluokituskäsikirjassa I WHO:n tautiluokitus ICD-10 luokittelee kaikki sairaudet, myös psykiatriset. Suomessa virallinen psykiatrinen diagnostiikka (koodimerkinnät) perustuu siihen. Kuitenkin APA:n (American Psychiatric Association) psykiatrinen tautiluokitus DSM- IV:n kriteerit ovat selkeämmät ja luotettavammat kuin vastaavat ICD-10:n psykiatrian osa-alueen kriteerit. 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD ja sen kriteerit kahdessa eri tautiluokituskäsikirjassa II Tieteellisen psykiatrisen tutkimuksen diagnostiikka perustuukin DSM-IV:een. Vaikka DSM-IV ja ICD-10:n psykiatrian osuus ovat hyvin pitkälti identtiset, on tietyissä diagnooseissa (esim. ADHD:ssa) kuitenkin joitakin eroja. Näissä tapauksissa yleensä kriteerit otetaan DSM-IV:stä ja koodi ICD-10:stä. 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

F90 Hyperkineettiset häiriöt I (Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes) Ominaista: i) ”varhainen alku, tavallisesti ennen 5 v ii) kestävyyden puute älyllistä osallistumista vaativissa toiminnoissa, iii) taipumus siirtyä toiminnasta toisen saamatta mitään valmiiksi sekä iv) järjestymätön, hajanainen ja liiallinen toiminnallisuus.” ”Häiriöt kestävät tavallisesti läpi kouluvuosien ja jopa aikuisikään asti, mutta usein tapahtuu asteittaista paranemista aktiivisuudessa ja tarkkaavuudessa.” 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

F90 Hyperkineettiset häiriöt II (Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes) ”Diagnoosi voidaan asettaa aikuisellekin.” ”Ylivilkkaat lapset ovat usein tapaturma- alttiita, piittaamattomia vaaratilanteissa ja toimivat hetken mielijohteista. Aiheuttavat usein kurinpito-ongelmia, mutta rikkovat sääntöjä pikemminkin ajattelemattomuuttaan kuin tahallaan. Suhde aikuisiin on usein estoton, koska siitä puuttuu normaali varovaisuus ja pidättyväisyys. Eivät ole suosittuja toisten lasten keskuudessa ja voivat joutua eristetyiksi.” 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

F90 Hyperkineettiset häiriöt III (Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes) A. Keskittymiskyvyttömyys (ainakin 6/9) (1) Huomion kiinnittäminen riittävän hyvin yksityiskohtiin epäonnistuu tai potilas tekee huolimattomuusvirheitä koulussa, työssä tai muissa tehtävissä. (2) Keskittyminen leikkeihin tai tehtäviin epäonnistuu usein. (3) Usein ei näytä kuuntelevan, mitä hänelle puhutaan. 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

F90 Hyperkineettiset häiriöt IV (Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes) A. Keskittymiskyvyttömyys (ainakin 6/9) (4) Ohjeiden noudattaminen ja koulu-, koti- tai työtehtävien valmiiksi tekeminen epäonnistuvat usein (ei johdu uhmakkaasta käytöksestä tai kyvyttömyydestä ymmärtää ohjeita). (5) Kyky järjestää tehtäviä tai toimintoja on usein huonontunut. (6) Usein välttää tai kokee voimakkaan vastenmielisenä tehtävät, jotka vaativat psyykkisen ponnistelun ylläpitämistä, kuten läksyt 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

F90 Hyperkineettiset häiriöt V (Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes) A. Keskittymiskyvyttömyys (ainakin 6/9) (7) Kadottaa usein esineitä, jotka ovat tärkeitä tietyissä tehtävissä ja toiminnoissa, kuten koulutavaroita, kyniä, kirjoja, leluja tai työkaluja. (8) Häiriintyy usein helposti ulkopuolisista ärsykkeistä. (9) On usein muistamaton päivittäisissä toiminnoissa. 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

F90 Hyperkineettiset häiriöt VI (Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes) B. Hyperaktiivisuus (ainakin 3/5) (1) Liikuttelee usein levottomasti käsiään tai jalkojaan tai vääntelehtii tuolillaan. (2) Lähtee usein liikkeelle luokassa tai muualla tilanteissa, missä edellytetään paikalla pysymistä. (3) Juoksentelee tai kiipeilee tilanteissa, missä se ei kuulu asiaan (nuorilla tai aikuisilla voi esiintyä pelkkänä levottomuuden tunteena). 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

F90 Hyperkineettiset häiriöt VII (Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes) B. Hyperaktiivisuus (ainakin 3/5) (4) On usein liiallisen äänekäs leikkiessään tai ei onnistu paneutumaan hiljaa harrastuksiin. (5) On motorisesti jatkuvasti liian aktiivinen eikä aktiivisuus oleellisesti muutu sosiaalisen ympäristön mukaan tai ulkoisista vaatimuksista. 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

F90 Hyperkineettiset häiriöt VIII (Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes) C. Impulsiivisuus (ainakin 3/4) (1) Vastaa usein jo ennen kuin kysymykset ovat valmiina ja estää vastauksellaan toisten tekemiä kysymyksiä. (2) Ei usein jaksa seistä jonossa tai odottaa vuoroaan peleissä tai ryhmissä. (3) Keskeyttää usein toiset tai on tunkeileva (esim. tunkeutuu toisten keskusteluihin ja peleihin). (4) Puhuu usein liian paljon ottamatta huomioon tilanteen vaatimaa pidättyväisyyttä. 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

F90 Hyperkineettiset häiriöt IX (Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes) Diagnostiset kriteerit (jatkoa): Kohtien (A-C) oireet aiheuttavat kliinisesti merkittävää ahdistusta tai sosiaalisten, opintoihin liittyvien tai ammatillisten toimintojen heikkenemistä. Poissuljettava ahdistuneisuushäiriöt, mania, depressio sekä laaja-alaiset kehityshäiriöt. 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

DSM-IV JA ADHD I DSM-IV (APA:n eli Amerikan psykiatriyhdistyksen luokituskäsikirja) jakaa ADHD:n kolmeen eri alaryhmään vallitsevien oireitten perusteella (DSM-IV:ssä lueteltu samat oireet kuin ICD-10:ssä, mutta DSM-IV tarkastelee hyperaktiivisuus- ja impulsiivisuusoireita yhtenäisenä ryhmänä). DSM-IV Diagnostiset kriteerit, Suomen Psykiatriyhdistys r.y. ja American Psychiatric Association, Finnreklama Oy 1997 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

DSM-IV JA ADHD II 1) Tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö, pääasiallisesti tarkkaamattomuustyyppi (Predominantly Inattentive Type) -Tarkkaamattomuusryhmästä vähintään 6 oiretta (useat aikuispsykiatrit katsovat 4 oireen riittävän);Yliaktiivisuus ja Impulsiivisuus –ryhmästä alle 6 oiretta. Tästä alaryhmästä käytetään joskus ADD- termiä (etenkin jos ylivilkkautta ja impulsiivisuutta ei ole juuri lainkaan). 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

DSM-IV JA ADHD III 2) Tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö, pääas. yliaktiivinen/impulsiivinen tyyppi (Predominantly Hyperactive-Impulsive Type) - Tarkkaamattomuusryhmästä alle 6 oiretta; Yliaktiivisuus ja Impulsiivisuus – ryhmästä vähintään 6 oiretta. Tämä ADHD:n alaryhmä on yleinen ennen kouluikää, prevalenssi pienenee iän myötä. 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

DSM-IV JA ADHD IV 3) Edellisten yhdistelmä eli Tarkkaavuus- ja yliaktiivisuus häiriö, yhdistynyt tyyppi (ADHD, Combined Type) -molemmista ryhmistä vähintään 6 oireita 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n komorbiditeetti I -Usein mukana muita lasten- ja nuorisopsykiatrisia ongelmia, kuten uhmakkuushäiriötä = ODD, käytöshäiriötä = CD (P-Suomi tutkimus: CI 43 %) Lisäksi monella on muita neuropsykiatrisia oireita: tic- toimintoja tai Touretten oireyhtymää TS (20-30 %), pakko-oireita (OCD) tai Aspergerin sdr:n (AS) piirteitä. 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n komorbiditeetti II Myös mielialahäiriöt (masennus: 22 %) ja ahdistuneisuushäiriöt (27 % vs. 5-15 %), oppimishäiriöt (Ruotsi: P=40 %), puheen ja kielen kehityksen häiriöt päihdehäiriöt (16 %) sekä unihäiriöt ovat yliedustettuja. 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

MUUT NEUROPSYKIATRISET OIREYHTYMÄT 1) Pakko-oireilu eli tvångs eli OCD (obsessive, compulsive disorder) P = 0.3 - 0.6 %, (lievänä erittäin yleinen) 2) Touretten oireyhtymä, P = 0.6-1.0 % 3) Aspergerin oireyhtymä, P = 0.3-0.7 % 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

F42 PAKKO-OIREILU eli OCD Pakko-oireilussa voi olla pakkotoimintoja eli kompulsioita (esim. toistuva käsien pesu, pissalla käynti, esineiden järjestely, tiettyjen reittien noudattaminen) ja/tai pakkoajatuksia eli obsessioita (esim. pelko omien ajatusten vahingollisuudesta tai ”syntisyydestä”, laskemisvimma eli aritmomania, ”pöpöjen” pelko). OCD kuuluu myös ahdistuneisuushäiriöihin. Usein mukana masennusta. 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

Ticit / Touretten oireyhtymä (TS) F95 Nykimishäiriöt Ticit eli nykimisoireet jaetaan: 1a) Yksinkertaisiin motorisiin tic- toimintoihin : esim. silmien räpyttely, nenän nyrpistely, olkapäiden kohauttelu 1b) Monimuotoisiin motorisiin tic- toimintoihin : esim. hypähtelyt, kävellessä pysähtelyt, yläraajojen levittäminen sivuille, käsien räpyttely, nuuhkimiset 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

Ticit / Touretten oireyhtymä II 2) Vokaalisiin eli äänellisiin tic-toimintoihin: esim. kröhimiset, niiskuttamiset, vingahtelut, haukahtelut, huudahtelut, äänien, tavujen tai sanojen (joskus jopa kirosanojen) toistelut F95.1 Väliaikainen nykimishäiriö. Yksittäiset ticit ovat tavallisia koulunkäynnin aloittavilla, 5-9 -vuotiailla lapsilla. Kesto alle 12 kk. F95.2 Touretten syndrooma (TS) = monimuotoiset motoriset ticit + äänelliset ticit. Kesto yli 12 kk. 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

Aspergerin oireyhtymä eli AS Kuuluu Lapsuusiän laaja-alaisiin kehityshäiriöihin (Pervasive Developmental Disorder, PDD) kuten autismikin Kaksi pääoiretta: 1) Poikkeavuuksia molemminpuolisessa sosiaalisessa vuorovaikutuksessa (”sosiaalisesti värisokeita”) 2) Epätavallisen intensiivisiä harrastuksia tai rajoittuneita, kaavamaisia mielenkiinnon kohteita/toimintoja 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

Aspergerin oireyhtymä eli AS II Usein pikkuvanhoja, ruokien suhteen valikoivia, aistien suhteen yliherkkiä, mustavalkoisesti ajattelevia. Käsittävät asiat kirjaimellisesti. AS:ssa voi esiintyä psykoottisia episodeja. Suomessakin on sukuja, joissa esiintyy runsaasti skitsofreniaa ja Aspergerin oireyhtymää. 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

Aspergerin oireyhtymä III Voidaan jakaa kahteen alaryhmään (by Christopher Gillberg): 1) Lähellä varsinaisia autisteja: eivät paljon puhu, vajoavat usein ”omiin maailmoihinsa” 2) ADHD:n tyyppisesti oireilevat (Huom: jako on epävirallinen) 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n erotusdiagnoosi -Oppimishäiriöt ilman ADHD:ta -Käytöshäiriöt ----- ” ----- -Masennus ----- ” ----- -Kaksisuuntainen mielialahäiriö eli maanis- depressiivisyys! - PTSD - poissaolokohtauksina esiintyvä epilepsia 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

F30 Mania, F31 Kaksisuuntainen mielialahäiriö Kaksisuuntainen mielialahäiriö eli bipolar disorder (BPD) eli maanis-depressiivisyys. Masennus- ja normaalien mielialajaksojen lisäksi esiintyy hypomania- tai maniajaksoja Manian perusmieliala on usein ärtynyt eikä euforinen. Psykiatritkin voivat missata BPD:n! Lapsuus bipolaarihäiriötä tutkitaan paljon. Oireilu voi muistuttaa ADHD:ta, paljon päällekkäisyyttä! (70-90 %.lla ped. BPD- potilailla myös ADHD!) 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n oirekuva -Päiväkodissa ADHD-lapsilla usein vaikeuksia sopeutua ryhmätoimintoihin. Muksivat ja tönivät toisia, eivät ymmärrä kunnioittaa toisen lapsen intimiteettiä. Aikuisen kanssa kahden kesken voi sujua erittäin hyvin, kun saavat huomiota -elävät ikään kuin noin yhden minuutin aikakuplassa, eivät mieti, mitä menneisyydestä voisi oppia tai mitä ongelmia voi tulla, jos teen tai tai näin 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n oirekuva nuorilla ja aikuisilla I Iän myötä hyperaktiivisuus häviää, jolloin korkeampien aivotoimintojen eli ns. executive functions –toimintojen (EF) häiriöt korostuvat: -suunnittelu, päätöksen tekeminen, organisointikyky, epäasianmukaisten toimintojen inhibitio häiriintyy Saavat usein ”hankalan tyypin” maineen 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n oirekuva nuorilla ja aikuisilla II Hoitamattomana riski lisääntyy: - epäsosiaaliseen persoonallisuushäiriöön - päihdehäiriöön - patologiseen pelaamiseen - seksuaalirikoksiin 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD (tarkkaamaton alamuoto) -Tällä potilasryhmällä ei siis ole ylivilkkautta -Usein haaveilevat tunneilla, mutta eivät häiriköi -> ongelma jää helposti huomaamatta -Tässä ryhmässä enemmän tyttöjä, murrosikäisiä ja aikuisia 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

AD/HD:n syyt Eniten näyttöä häiriön synnynnäisyydestä: -Geneettiset tekijät, mukana monia eri geenejä (usein suvussa muitakin samantyyppisesti oireilevia) -Keskushermoston kehityksen vauriot sikiöaikana (vrt. tupakointi lisää 2.1 ja alkoholi 2.5 krt ADHD riskiä, Downin sdr.) tai synnytyksen yhteydessä, keskosuus -Olettamus aivojen neurokemiallisesta häiriöstä vahvistunut 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

Laboratoriomarkkerit I Laboratorioissa tutkittu ADHD:ta: 1.a) Aivojen kuvantamisella (EEG, PET, SPECT, fMRI ym.) 1.b) Neurofarmakologisesti 1.c) Neurofysiologisesti 2. Lääkityksen avulla: 2.a) Dopamiinin ja 2.b)Noradrenaliinin eli norepinefriinin takaisinoton estäjillä) 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

Laboratoriomarkkerit II PET- JA MRI- kuvissa poikkeavuuksia: SPECT:issä epänormaali dopamiinin välittyminen. Myös EEG:ssä usein poikkeavuuksia. Tutkimustuloksia vaikea vetää yhteen toisten tutkimusten kanssa (metodit vaihdelleet, potilasaineiston valinta erilainen ym.) -prefrontaali-striataali-thalamo-cortikaali –radastossa pienemmät basaaligangliat, pikkuaivojen vermis sekä frontaalilohkot (ovat myös epäsymmetriset) 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

Laboratoriomarkkerit III 2.a) Dopamiini: Motoriikan moduloija (vrt. Parkinsonin tauti sekä liiallista motorista aktiviteettia aiheuttavat häiriöt) Se välittää aivoissa myös tärkeän stimuluksen aiheuttamaa signaalia, myös opettavaa signaalia aivokuorelle ja basaaliganglioihin -se säätelee myös tarkkaavuutta (attention) ja EF-toimintoja (executive functions) 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

Laboratoriomarkkerit IV Useat ADHD:n geeniehdokkaat vaikuttavatkin dopamiinin aineenvaihduntaan: -presynaptinen dopamiinin takaisinoton säätelijä DAT1 -postsynaptinen DRD4 -lisäksi ADRalfa2a ja ADRalfa2c, AR, COMT, DBH, C4B 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

Laboratoriomarkkerit V 2.b) Noradrenaliini: -vähemmän tutkittu kuin dopamiini -aiheuttaa muutoksen uneliaasta tilasta valppauteen (drowsy to alert) 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

Diagnostinen validiteetti (psykiatriassa) Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Resarch, Feighner et al. Arch Gen Psychiatry 1972; 26:57: 1) Häiriön kliininen kuvaus eli fenomenologia 2) Häiriön luonnollinen kulku seurantatutkimusissa 3) Perinnöllisyyden määrittäminen sukututkimusten avulla 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

Diagnostinen validiteetti (psykiatriassa) II 4) Häiriön erottaminen toisista häiriöistä eli spesifisyys 5) Objektiiviset ja luotettavat laboratoriomarkkerit ADHD TÄYTTÄÄ KAIKKI EDELLÄ LUETELLUT KRITEERIT! 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n validitetti ADHD on siis validi diagnoosi. ADHD voidaan toistaiseksi luokitella pikemminkin oireyhtymäksi kuin häiriöksi. Endofenotyyppien (eli jako alaryhmiin oireiden, aivomuutosten ja perimän perusteella) määrittely ja kuvaileminen muuttanevat tilannetta tulevaisuudessa. Prenataalivaiheen ja ympäristön vaikutusten arvioiminen myös tulevaisuuden haaste. 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

Syyt (jatkoa) Psykososiaaliset tekijät, kuten vanhempien avioero, varhaisen vuorovaikutuksen häiriö, emotionaalinen laiminlyönti ym. pahentavat usein ADHD:n oireita (muokkaamalla kehittyvää keskushermostoa), harvemmin ovat ainoana syynä 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n vaikutus potilaaseen ja vanhempiin Potilaat Huono koulumenestys Sosiaalisten taitojen puute Alhainen ammatillinen status Lisääntynyt väärinkäytön riski Lisääntynyt onnettomuusriski Perhe Lisääntynyt stressitaso Lisääntynyt masennus Lisääntynyt avioeron riski Työnkuvan muutokset Alentunut elintaso 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n vaikutus kehitykseen Yhteiskunnallinen epäonnistuminen Itsetunto-ongelmat Ihmissuhdeongelmat Onnettomuudet “Aineiden” väärinkäyttö Oppimisvaikeudet Sosiaalisen kanssakäymisen vaikeudet Itsetunto-ongelmat Onnettomuudet Tupakointi Käyttäytymisen häiriö Esikoulu Nuori Aikuinen Alakoulu Opiskelija Over 60% of childhood ADHD continues into adulthood1. 1. Baren M. ADHD in adolescents: Will you know it when you see it? Contemporary Pediatrics 2002; 19: 124-141. Käyttäytymisen häiriö Oppimisvaikeudet Sosiaalisen kanssakäymisen vaikeudet Itsetunto-ongelmat Koulutuksen keskeytyminen Yhteiskunnalliset ongelmat Itsetunto-ongelmat “Aineiden” väärinkäyttö Onnettomuudet 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

Miksi pitää hoitaa? ADHD:n seuraukset vakavia: -huono koulumenestys, huono itsetunto, sosiaaliset ja emotionaaliset ongelmat -ADHD taakkana perheille ja kouluille; ” Onko yhdellä oppilaalla oikeus ”terrorisoida” koko luokkaa?” -lisää myöhemmällä iällä riskiä työttömyyteen, rikollisuuteen, päihteiden väärinkäyttöön (etenkin jos mukana on ODD tai CD) 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n hoito I Lievissä tapauksissa riittää: A. Informaation jakaminen diagnoosista kotiin ja päiväkotiin/kouluun. B. Muut mahdolliset tukitoimenpiteet: 1) Kasvatuksen tukeminen (vanhempien ryhmät, ART-terapia, Muksuoppi ym. käyttäytymisterapeuttiset lähestymistavat, silmiin katsominen!). 2) HOJKS. Professori Pihan kommentti. Professori Barkleyn ohjeet ylivilkkaitten lasten vanhemmille. 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n hoito I (jatkoa) 3) Pienryhmäsijoitus (+ avustaja). 4) (Positiivisen) palautteen antaminen esim. palkkiojärjestelmällä -> lapsen oman vastuuntunnon kehittäminen. 5) Vahvuuksien kartoittaminen -> itsetunnon vahvistuminen. 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n hoito II C. Terapiat (leikki-, musiikki-, ratsastus-, toiminta- ja ryhmäterapia) eivät tutkimusten mukaan kovinkaan paljoa vähennä oireilua , mutta voivat muutoin olla lapsen psyykelle hyödyksi. Jos mukana aistiyliherkkyyttä tai muuta aistitiedon käsittelyn häiriötä (Aspergerin sdr:n piirteitä), toimintaterapia (etenkin SI- painotteinen) saattaa hyödyttää. 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n hoito III Keskivaikeassa/vaikeassa muodossa: D.1. Piristelääkkeet eli psykostimulantit, esim. metyylifenidaatti: Ritalin, Medikinet, Equasym ja Concerta (0,5-1,2 mg/kg/vrk, max 2,0 mg/kg/vrk) ja dekstroamfetamiini (0,3-1 mg/kg/vrk), ovat ylivoimaisia teholtaan. Lisäävät aivoissa dopamiinin määrää. Ovat turvallisia käyttää. Yleisimmät sivuvaikutukset ovat nukahtamisvaikeudet ja näläntunteen katoaminen. Menevät yleensä ohi muutamassa viikossa. 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n hoito III (jatkoa) Uusimpien tutkimusten mukaan piristelääkehoito vähentää riskiä päihdehäiriön syntyyn Noin 80 % hyötyy metyylifenidaatista tai amfetamiinista. Jos ensimmäinen ei auta, kannattaa kokeilla toista piristelääkettä. Täten yli 90 % saa avun. USA:ssa yli 2 miljoonaa lasta syö psykostimulantteja, pojista noin 10 %!!! 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n hoito III (jatkoa) D.2. Atomoksetiini (Strattera) on aivan uusi ADHD-lääke. Ei kuulu psykostimulantteihin. On kemiallisesti sukua noradrenaliinin aineenvaihduntaan vaikuttavalle Edronax- masennuslääkkeelle. D.3. Masennuslääkkeet, jotka vaikuttavat serotoniinin lisäksi noradrenaliinin pitoisuuksiin aivoissa, esim. Efexor, Ixel, Cymbalta, voivat joskus helpottaa oireilua tai tehostaa psykostimulanttien vaikutusta. 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n hoito III (jatkoa) D.4. Muut lääkkeet: tupakasta vieroittautumislääkkeet, bupropioni Zyban (eli Wellbutrin), psykoosilääkkeet; etenkin jos mukana vaikeata käytöshäiriötä esim. Risperdal (0,5-2,0 mg/vrk), Zyprexa (varo painonnousua!), Seroquel, Abilify, eräät verenpainelääkkeet (klonidiini), Melatoniini 3-12 mg unihäiriöissä 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n hoito III (jatkoa) D.5. Hivenaineet ja kalaöljyt. Vaikka USA:ssa yllättävän monella ADHD-lapsella ovat rauta-, kupari- ja sinkkiarvot alle viitearvojen, on hivenaineiden, vitamiinien ja kalaöljyjen nauttimisesta vain erittäin niukkaa näyttöä tai sitä ei ole lainkaan. Paras näyttö kalaöljyistä. Teho kuitenkin paljon heikompi kuin psykostimulanteilla. 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n hoito IV D.6. Muut hoidot: EEG-biopalautehoidosta ei luotettavaa näyttöä. Tietokoneistettu työmuistiharjoittelu saataa parantaa toiminnanohjauksen taitoja (= EF-taitoja). 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n hoito V Painoa ja pituutta syytä seurata. Etenkin jos huono syömään, kesällä 1 kk lääkitystauko. RR ja pulssi ennen ja jälkeen lääkityksen aloituksen tai annosnoston (erittäin harvoin ongelma, joillakin herkillä palpitaatiota). Keskimäärin lääkehoidon kesto 4,4 vuotta, voi kestää vuosikymmeniä. 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

ADHD:n hoito VI Ajoissa aloitettu hoito ja kuntoutus lääkityksen kera voi parhaimmillaan jopa dramaattisesti muuttaa potilaan elämänkaarta! 11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka