Ikääntyneiden terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen – mistä on näyttöä? Kaisu Pitkälä Yleislääketieteen professori Helsingin yliopisto

Esityksen teemat Ihmiset elävät yhä pitempään – miten? Määritelmiä Näyttöön perustuvia interventioita primaari- ja sekundaaripreventiossa Geriatristen syndroomien ehkäisy = tertiaaripreventio Psyykkisen hyvinvoinnin edistäminen – miten? Päätelmät

IHMISET ELÄVÄT YHÄ PIDEMPÄÄN – MITEN?

Yhä iäkkäämmäksi… Elinaikaodote kasvaa n 2-3kk/v, enemmän ihmisiä elää korkeaan ikään Puolet tänä vuonna syntyvistä tyttölapsista elää >100v:ksi Miehet ovat alkaneet saada naisia kiinni elinajanodotteessa – yhä useammat voivat elää yhdessä pitkän vanhuuden

Mihin pidentynyt elinikä ja terveempi vanhuus perustuu? Parempi hygienia, epidemioiden väheneminen (1900 l alku) Turvallisempi ympäristö (1900  ) Parantunut koulutustaso ja sosioekonominen asema (1950  ) Tieto prevention mahdollisuuksista: verisuonisairauksien riskitekijät vähentyneet merkittävästi (1970  ) Lääketieteen kehitys (1980  ) Teknisten apuvälineiden yleistyminen (1990  vaikutus toimintakykyyn)

Entä ympärivuorokautinen hoito? (HKI: 5% 65+ / 11%75+) Vanhainkodit 2003 N=1987 Vanhainkodit 2011 N=1576 PPalvelu- asuminen 2007 N=1377 Palvelu- asuminen 2011 N=1586 P Keski-ikä <0.001 Naisia, % Liikuntakyvytön < <0.001 Vakavia sairauksia2.12.3< <0.001 Aivohalvaus, % Dementia, %7077< <0.001

Valtaosa eläkeläisistä elää aktiivista ”kolmatta ikää” ikäluokka ikäluokalta toimintakyky (fyysinen, psyykkinen) parantunut  ? Mutta merkkejä myös päinvastaisesta kehityksestä viime vuosien tutkimuksissa –Lihavuusepidemia? Diabetes? –Autoistuminen? Liikunnan väheneminen? –Yhä pienempi osa palveluiden piirissä

MÄÄRITELMIÄ

Aineellinen hyvinvointi, turvallisuus… Terveys ja toimintakyky Kognitiivinen ja psyykkinen hyvinvointi Mitä ikääntyneiden hyvinvointi on? Sosiaalinen pääoma, aktiivinen osallistuminen ja mielekkäät roolit

Mitä on terveyden edistäminen? Terveyden edistäminen on arvoihin perustuvaa tavoitteellista toimintaa ihmisten terveyden ja hyvinvoinnin aikaansaamiseksi ja sairauksien ehkäisemiseksi. Perusterveydenhuollon ydintoimintaa

Primaari preventio  pyrkii ehkäisemään sairauden kehittymisen. Sekundaari preventio pyrkii hoitamaan sairauden sen alku- vaiheessa ennen kuin merkittävää sairastuvuutta tai komplikaatioita ilmaantuu. Tertiaari preventio pyrkii ehkäisemään taudin negatiivisia vaikutuksia ylläpitämällä toimintakykyä ja ehkäisemällä lisäkomplikaatioita. Varhaisvaiheessa – usein sairauden juuret ovat lapsuudessa tai keski- iässä Kohteena tyypilliset riski- tekijät – jopa vanhuudessa - ehkäistään sairastumista Monisairaiden vanhusten preventio ja kuntoutus Liikunta Kardiovaskulaari riskitekijöiden hoito AVH + FA  varfariini

MITEN EDISTÄMME HYVINVOINTIA? VANHUUDEN SYNDROOMAT: Dementia Verisuonitaudit Liikkumisongelmat Kaatumiset, murtumat Sekavuustilat Yksinäisyys Masennus Toiminnanvajeet laitoshoito Elämänlaatu  Kuolema Kolesteroli  Verenpaine Lihavuus, diabetes Stressi, masennus Liikunta Ruokavalio Koulutus Sosiaalinen pääoma PRIMAARI- PREVENTIO SEKUNDAARI- PREVENTIO TERTIAARI- PREVENTIO

In vitro tutkimus Eläin tutkimus Asiantuntija-arviot Kontrolloidut tutkimukset Tapausselostukset Tapaussarjat Tapaus-verrokki tutkimukset Kohortti tutkimukset Satunnaistetut, kontrolloidut tutkimukset Meta-analyysit Systemoidut katsaukset EBM PYRAMIDI NÄYTÖN ASTE G. Akner, EAMA 2011

Ikääntyneiden tutkimusten kohderyhmät…. Geriatrian jättiläiset Perinteisten riskitekijöiden merkitys Itsenäiset kotona asuvat, haurastumisen riskissä Hyvä toimintakyky Laitoshoito Hauraat vanhat ihmiset suuressa laitoshoidon riskissä Tertiaari preventio (~>85v) Sekundaari - tertiaari preventio (~>80-85v) Sekundaari preventio (~>75v) Primaari –sekundaari preventio (>65v)

Primaari ja sekundaaripreventio -näyttöä

Verisuonitautien riskitekijät

Näytönaste A: Korkean verenpaineen ja kolesterolin hoito Kohtalainen RR lasku >80v:lla (N=3547) vähentää kardiovasku- laarisairastavuutta ja kuolleisuutta RR 0.75 (Musini et al. Cochrane 2009) Hypertension hoito ehkäisee dementiaa HR 0.87 ( Peters ym. Lancet Neurol 2008) Statiinit primaari preventiossa 60-83v (N>50’000) vähentävät kokonaiskuolleisuutta RR 0.85 (Roberts et al. J Gerontol 2007) Statiinit sekundaari preventiossa 60-83v(N≈20’000) vähentävät kokonaiskuolleisuutta RR 0.78 (NNT 28) (Afilalo et al JACC 2008)

60y--> 85y --> Vahva näyttö koskee…. 75y --> Geriatrian jättiläiset Perinteisten riskitekijöiden merkitys Itsenäiset kotona asuvat, haurastumisen riskissä Hyvä toimintakyky Laitoshoito Hauraat vanhat ihmiset suuressa laitoshoidon riskissä

Liikunta, fyysinen aktiivisuus

Liikunta on tie onnistuneeseen vanhenemiseen! 121 RCT-tutkimusta (N=6700) voimaharjoittelun vaikuttavuudesta (Liu & Latham Cochrane Database Syst Rev 2009): –Parantaa toimintakykyä (33 tutkimusta) –Vähentää toiminnanrajoitteita (24 tutkimusta) Kohorttitukimukset: Liikunnallinen aktiivisuus keski-iässä vähentää kognition heikkenemisen ja dementia riskiä vanhuudessa (Sofi et al. J Intern med 2011, Hamer & Chida. Psychol Med 2009)

Liikunta ja kognitio Aerobinen fyysinen aktiivisuus (>20 rcts) (Angevaren et al. Cochrane 2009) on hyödyllistä kognitiolle –Parantaa ajattelun nopeutta, toiminnanohjausta Liikunta lykkää kognitiivista heikkenemistä MCI pt:lla (Lautenschlager et a. JAMA 2008) Aerobinen harjoittelu lisää hippokampuksen kokoa (Erickson 2011)

85y --> 60y--> 85y --> Vahva näyttö liikunnasta koskee…. 75y --> Geriatrian jättiläiset Perinteisten riskitekijöiden merkitys Hauraat vanhat ihmiset suuressa laitoshoidon riskissä Itsenäiset kotona asuvat, haurastumisen riskissä Hyvä toimintakyky Laitoshoito

Ravitsemus, paino

Ravitsemuksen paradoksi vanhuusiässä… >70v aliravitsemus on suurempi riski kuin lihavuus  haurastuminen johtaa toiminnanvajeisiin Vahvaa näyttöä terveyttä parantavasta vaikutuksesta –Proteiini & energia lisäravinteet (Milne et al. Cochrane 2009) –Vit D (20-25yg/d) vähentää kaatumisia ja murtumia RR 0.81 Mistään muista vitamiinilisistä ei terveillä ole mitään näyttöä. A-, E- vitamiineista voi olla jopa haittaa (kuolemanvaara, syövät) Milne et al. Cochrane 2009; Bischoff-Ferrari et al. BMJ 2009

GERIATRISTEN SYNDROOMIEN INTERVENTIO – ONKO NÄYTTÖÄ? ESIMERKKEJÄ TERTIAARI PREVENTIOSTA

GERIATRINEN ASIANTUNTEMUS ON VAIKUTTAVAA

Vahva näyttö geriatrisesta asiantuntevasta tiimistä –CGA= Comprehensive geriatric assessment –Satunnaistetuissa tutkimuksissa ollut mukana > ihmistä  Vähentää toiminnanvajeita, laitoshoitoon joutumista, kuolemanvaaraa aivohalvauskuntoutus (Stroke Trialists, Cochrane 2008) lonkkamurtumakuntoutus (BMJ 2010) Akuutisti sairastuneen monisairaan kuntoutus (BMJ 2010) –Preventiiviset kotikäynnit Vähentää toiminnavajeita, kuolemanvaaraa, lykkää laitoshoitoa 72-80v:lla CGA Suomessa: T. Huusko:Lonkkamurtumapt; K. Kinnunen: Ger. SAS-arviointi; K Pitkälä: Akuutisti sairas sekava vanhus; P Karppi: KSH pt

Akuutti huoli Komorbi- diteetti Voima- varat Sairaudet Omat toiveet ja tavoitteet Prevention mahdolli- suudet Komplikaa- tioriskit Elämän kulku, tarina Sopeutu- minen Omaisten jaksaminen Muut oireet Läheis- verkosto Omaisten tuki Asuminen ympäristö Fyysinen toimintakyky Kognitio Psyykkinen toimintakyky Sosiaalinen toimintakyky Geriatrian jättiläiset Status, Aistivajeet, ravitsemus LääkitysApuvälineet Palvelut CGA

Liikunnan vaikuttavuus muistipotilailla

FINnish ALzheimer patients’ EXercise study (FINALEX trial) (RCT )… 210 Alzheimerin tautia sairastavaa Satunnaistettu: –Fysioterapeutti ohjaa räätälöityä kotikuntoutusta 1t x 2/vk 12 kk –Ryhmäliikunta päiväkeskuksessa 4t x2/vk 12 kk –Kontrollit tavanomaisessa kunnallisessa hoidossa  Fyysinen toimintakyky, kognitio, kaatumiset, sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttö ja kustannukset Pitkala et al. JAMA Intern Med 2014

FINALEX, tulokset: Ehkäisee toiminnanvajeita Parantaa kognitiota P=0.022 Pitkala et al. JMA Intern Med 2014

Miten kuntoutus vaikutti sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttöön? Vertailuryhmän palveluihin keskimäärin €/ hv Ryhmäkuntoutusryhmässä vastaava luku oli €/ hv –Ero vertailuryhmään p= –ryhmäkuntoutuskulut 7194€/henkilö/vuosi Kotikuntoutusryhmässä €/ hv –Ero vertailuryhmään p=0.13 –Kotikuntoutuskulut 5994€/henkilö/vuosi Pitkala et al. JAMA Intern Med 2014

Kaatumisten ja murtumien ehkäisy

Kaatumisten ehkäisy vanhuudessa… 111 RCT:tä kotona asuvilla vanhoilla ihmisillä (N>55’000) Näytönaste A: –Monitekijäiset interventiot (sairauksien hoito, lääkkeet, liikunta, ohjaus, ympäristö ) –Psyykelääkkeiden vähentäminen (RR 0.34) –Lääkehoidon optimointi ( RR 0.61) –Ryhmäliikunta (RR 0.78) –Yksilöllinen liikunta (RR 0.66) Gillespie et al. Cochrane 2009; AGS Guideline, JAGS 2011

FINALEX, vaikutus kaatumisiin… Ryhmä- liikunta (N=62) Koti- liikunta (N=63) Kontrollit (N=66) P-arvo 1 Kaatumiset, lkm Lonkkamurtumat, lkm Pitkala et al. JAMA Intern Med 2014

60y--> 85y --> Vahva näyttö kaatumisen ehkäisyä koskee…. 75y --> Geriatrian jättiläiset Perinteisten riskitekijöiden merkitys Hauraat vanhat ihmiset suuressa laitoshoidon riskissä Itsenäiset kotona asuvat, haurastumisen riskissä Hyvä toimintakyky Laitoshoito

Aivoille haastetta!

Mitä kognitiolle tapahtuu? -Kohortti kohortilta koulutustaso ja sosioekonominen tilanne parantuneet -Kognitio näyttäisi paranevan myöhemmin syntyneillä ikäkohorteilla -Koulutetuilla kognitiiviset reservit suojaavat ja muistisairaus ilmenee myöhemmässä vaiheessa -Koulutusta >8v puolittaa muistisairauden riskin

ACTIVE: vaikuttavuus… ACTIVE tutkimus USAssa : N=2832, keski-ikä 74v –10 harjoittelutapaamista –1. ajattelun nopeus 2. muisti 3. päättelykyky 4. kontrolli Kaikissa ryhmissä harjoiteltu taito säily >5v Päättelykykyryhmässä toimintakyvyn vaikeuksia vähemmän 5 v kohdalla Päättelykyky ja ajattelun nopeus ryhmissä vähemmän auto- onnettomuuksia 6v seurannassa Willis ym. JAMA 2006, Ball ym. JAGS 2010

Kivipelto et al., Lancet Neurology 2006 Keski-iän riskiprofiili: dementian riski 20 vuoden aikana SCORE CAIDE Dementia RISKILASKURI Ikä< 47v 47-53v >53v Koulutus≥10v 7-9v 0-6v SukupuoliNainen Mies 0101 Systolinen verenpaine  140 > BMI  30 > Kolesteroli  6.5 > LiikuntaAktiivinen Ei aktiivinen % Mies, ikä 55v, ammattikoulu, BMI 31, inaktiivi, RR 152/80, kol>6.5 FINGER: 1260 henkilöä, riskitekijöitä INT: dieetti, voimaharjoittelua 1-3 x/vk+aerobista 2-5 x/vk, kognitiivista harjoittelua x10ryhmissä ja 72 yksilöllistä harjoittelusessiota, vask. riskitekijöihin puuttumista / sosiaalista kanssa- käymistä ryhmissä TULOS: Kognitio heikkeni hitaammin

Komplikaatioiden lykkääminen muistisairauksissa

Ihmiskasvoinen hoito vaikuttaa… Muistikoordinaattori (räätälöidyt palvelut, perheiden ohjaus) parantaa elämänlaatua, lykkää laitoshoitoa Toimintaterapeutti (kotikäynnit, omaisen ohjaus, visuaaliset vinkit jne.): vaikutus omaisen elämänlaatuun, muistisairaan toimintakykyyn Palveluilla on ymmärtävän ihmisen kasvot… Eloniemi-Suokava 2009, Graff et al. BMJ, Gitlin JAMA 2010

Ravitsemuskuntoutus Muistisairas laihtuu ja haurastuu sairauden edetessä. Haurastuminen johtaa lihaskatoon, toiminnanvajeisiin, kaatumisiin, infektioihin. Tutkimus: Kotikäynnit, selvittely, ruokapäiväkirjat Ravitsemushoidon suunnitelma Ohjaus, vertaisryhmätapaamiset

Räätälöity ravitsemuksen ohjaus Johti parempaan elämänlaatuun Proteiinin ja D-vitamiinin saanti parani Kaatumiset vähenivät (Suominen et al., 2015 painossa)

Kognitiivinen stimulaatio = Päivätoiminta mukavia sosiaalisia tilanteita  vaikutusta muistitoimintoihin, elämänlaatuun, sosiaalisuuteen (Woods et al. Cochrane 2012)

Omahoitovalmennus - tuloksia Muistisairaiden muisti- toiminnot paranivat Omaishoitajien elämän- laatu parani vrt vertailuryhmään Laakkonen ym. submitted

85y --> Näyttö muistisairaita koskee…. Geriatrian jättiläiset Perinteisten riskitekijöiden merkitys Hauraat vanhat ihmiset suuressa laitoshoidon riskissä Itsenäiset kotona asuvat, haurastumisen riskissä Hyvä toimintakyky Laitoshoito

Sosiaalinen aktiivisuus, elämänasenne

Yksinäisyys

Yksinäisyys lisää kuolemanvaaraa, dementiaa ja toiminnanvajeita… Tutkittavat: yksinäiset vanhat ihmiset (RCT; N=235, keski-ikä 80) Interventio: psykososiaalinen ryhmäinterventio  voimaannuttaa, vahvistaa omahoitotaitoja ja tukee elämänhallintaa. Käyttää hyväksi ryhmädynamiikkaa ja vertaistukea. –8/ryhmä. 1 pvä/vk 3 kk –Sisällöt: taide-viriketoiminta, liikunta, terapeut- tinen kirjoittaminen Tulokset: –Sosiaalinen aktivoituminen, QOL parani, –kognitio parani Terveyspalveluiden käyttö väheni 34% (p=0.020) Tilvis, Pitkala et al. Lancet 2000, Pitkala et al. J Gerontol 2009, Am J Geriatr Psych 2011

Kuolemanvaara pieneni 3v … Kuolleisuus HR 0.39 (95% CI 0.15 to 0.98) P=0.044 Kts.:

Sosiaalinen pääoma Sosiaalinen aktiivisuus (harrastukset, kanssakäyminen), luottamus ja vastavuoroisuus - Pidentää elinikää -Parantaa hyvinvointia ja terveyttä ikääntyneenä Sosiaalista kanssakäymistä, tähän liittyvää elämänhallintaa voi oppia myös hyvin vanhana ja parantaa oman elämän elämänlaatua ja terveyttä Nieminen ym. Int J Public Health 2010, Hyyppa ym. Eur J Epidem 2007, Pitkala ym J Gerontol 2009

Asenne vaikuttaa! Optimistit elävät pidempään Elämään tyytyväisyys, elämänhalu, aktiivinen ote omaan elämään, masennuksen ja yksinäisyyden tunteiden vähäisyys ja erityisesti tarpeellisuuden tunne tuovat lisää sekä elämää vuosiin että vuosia elämään

85y --> Geriatrian jättiläiset Perinteisten riskitekijöiden merkitys Hauraat vanhat ihmiset suuressa laitoshoidon riskissä Hyvä toimintakyky Laitoshoito Näyttö Ystäväpiiri ryhmätoiminnasta koskee…. Itsenäiset kotona asuvat, haurastumisen riskissä

PÄÄTELMÄT

PREVENTION KOHTEET GER. SYNDROOMAT Kognit. heikkeneminen Vaskulaaritaudit Liikuntarajoitteet Kaatumiset, murtumat Delirium Yksinäisyys Depressio Toiminnanvajeet laitoshoito Elämänlaatu  Kuolema Kolesteroli  Verenpaine Lihavuus, DM Stressi, depressio Liikunta Ruokavalio Koulutus Sosiaalinen aktiivisuus PRIMAARI- PREVENTIO SEKUNDAARI- PREVENTIO TERTIAARI- PREVENTIO

Päätelmät Runsaasti näyttöä prevention vaikuttavuudesta vanhuudessa – sekä primaari-, sekundaari- että tertiaaripreventiosta Interventio kohdistettava niihin, joita näyttö koskee Potilaan/asiakkaan omat tavoitteet ja toiveet otettava huomioon – preventio nojaa voimaantumiseen, motivaatioon ja omaan elämänhallintaan!