Diffuusin huimauksen syyt Olli Häppölä 10.03.11

Mitä huimaus on? Tunne tasapainon häiriintymisestä, tai Tunne, että potilas itse tai hänen ympäristönsä on liikkeessä

Mitä huimaus on? Tasapainoepävarmuus? Tajunnan häiriö? Outo olo? Kaatumisen pelko? Paniikkikohtaus? Ahdistus? Pyörtymisen tunne / presynkope?/ synkope?

Mitä huimaus on? Englannin kielessä sana dizziness kattaa : Vertigo (sensation of movement, kiertohuimaus) Presyncope (lightheadedness, heikotus, pyörrytys) Dysequilibrium (disturbance of postural balance, tasapainohäiriö) Ill-defined (esim. psykogeeninen huimaus)

Type Mechanism Common cause Vertigo (sensation of movement Disturbance of vestibular function BPPV, vestibular neuronitis, labyrintitis, Meniére dis. Vertebrobasilar ischemia, migraine, post. fossa tumor Presyncope (sensation of faint, light-headedness) Diffuse or global ischemia Cardiac: arrhytmia, vasovagal Orthostatic hypotension (volume depletion, medication, autonomic insufficiency) Dysequilibrium (disturbance of postural balance) Loss of vestibulospinal, proprioceptive or cerebellar function Ototoxicity, peripheral neuropathy, cerebellar dysfunction, extrapyramidal syndrome Ill-defined Impaired central integration of sensory signals Anxiety, panic disorder, hyperventilation sdr., affective disorder

Huimaus – potilaan kuvaus Huimaa Huippaa, vippaa Hutera olo Pyörryttää, pyörii Heittää, heitättää, heiluttaa Kaataa, keinuttaa Vetää, viettää Pyörittää Lattia pettää alta Päässä vippaa Outo olo Kieputtaa Ei pysy pystyssä Tasapaino menee Epävarma olo Huojuttaa, horjuttaa Kaikki on sekaisin Jalat pettää Humalainen olo

Huimaus – yleisyys? Yksi yleisimmistä (6. yleisin??) syistä hakeutua lääkärin vastaanotolle Yleislääkärikäynneistä 2- 5% potilasta Väestötutkimuksissa 10% ihmisistä on potenut sellaista huimausta, jonka vuoksi on hakeuduttu lääkärin vastaanotolle Hyvänlaatuista asentohuimausta ilmenee 10-64 / 100. 000 / v ( HUS-alueella n. 150 – 1000 / vuosi?)

Huimaus – yleisyys? Yli 75-vuotiailla yleisin vastaanotolle hakeutumisen syy Vanhuksista joka kolmas kärsii huimauksesta Monitekijäinen etiologia Huimaus on neurologin vastaanotolla toiseksi yleisin oire päänsäryn jälkeen Huimauksesta 10-20% on aivoperäistä Korvaperäiset ja psykogeeniset syyt ovat yleisimpiä

Huimaus -esiintyvyys 30 tapausta / 2000 potilasta / vuosi (Fry et al.) Neurologian pkl : 11% konsultaatioista (Perkin) Yleislääkärin vastaanotolla 20% potilaista raportoi kokeneensa huimausoireita viimeisen kuukauden aikana (Yardley et al., 1998)

Yleisimmät huimaussairaudet Hyvänlaatuinen asentohuimaus Menieren tauti, vestibulaarineuroniitti Lääkkeiden sivuvaikutukset Niskaperäinen huimaus Psykosomaattinen huimaus Aivoverenkiertohäiriöt Ikärappeumahuimaus Synkope

Vertigo/dizziness – underlying condition in 444 patients – Perkin Number Primary psychiatric disorder 109 Unknown 96 Acute or recurrent vestibulopathy 69 Syncope 37 Epilepsy 36 Post-traumatic 31 Cerebrovascular disease 30 Benign positional vertigo 22 Multiple sclerosis 8 Meniére’s disease 2 Malignant intracranial tumor Acoustic neuroma 1

Tasapainon säätely Tasapaino- / vestibulaarielin sisäkorvassa Kaarikäytävät, otoliitit Silmät / visuaaliset impulssit Asentotuntojärjestelmä Asentotuntoreseptorit ja - radat raajoissa ja niskassa Asentotuntoradat selkäytimen takajuosteissa Pikkuaivojen ja aivorungon integraatiokeskus

Tasapainon säätely Tasapainojärjestelmän yhden osan vauriossa voivat järjestelmän muut osat osin kompensoida vaurioituneen järjestelmän osan toimintoja

Anamneesi – huimauksen tyyppi? Kiertohuimaus ? / ”karusellimainen tunne”? Kaatavaa? Mihin kaataa? Keinuttavaa? Laivankansi? Keinuttaako puolelta toiselle? Liittyykö huimaus asennonmuutoksiin, ylösnousuun, pään kääntämiseen?

Anamneesi – huimauksen alku Äkillinen Hyvänlaatuinen asentohuimaus Vestibulaarineuroniitti Labyrinttivaurio/-tulehdus Pikkuaivoinfarkti / vertebrobasilaarialueen TIA Psykogeeninen etiologia Meniéren tauti

Anamneesi – huimauksen alku Hidas Niskalihasten tensio Paniikkihäiriö (toisinaan äkillinen) MS tauti Vanhusten monitekijäinen huimaus Lääkeaineet Pikkuaivorappeuma Akustikusneurinooma

Anamneesi – kohtauksellisuus? BPPV - pari -30 sekuntia TIA – minuutteja – tunti Meniéren tauti - tunteja ( 2-5h yleensä)

Anamneesi – jatkuva huimaus? Vestibulaarineuroniitti – päiviä-viikkoja Niskalihastensio/ kaularanka – kuukausia vaihdellen MS-tauti – päiviä -jatkuvaa, aaltoilevaa Akustikusneurinooma – pitkäaikaista, jatkuvaa Psykogeeninen / Paniikkihäiriö – jatkuva tai tilannesidonnainen Pikkuaivoinfarkti/ -vuoto – päiviä - kuukausia

Anamneesi - lääkeaineet Sydän- ja verenkiertosairauksien lääkkeet Verenpainelääkkeet, nitrot Psyykenlääkkeet Bentsodiatsepiinit, neuroleptit, trisykliset antidepressiivit Epilepsialääkkeet Karbamatsepiini, fenytoiini Parkinsonin taudin lääkkeet Levodopa, dopamiiniagonistit

Huimaus – psykogeeniset oireet Huimauksen elämyksellinen komponentti isoaivoissa – ratayhteydet ja lokalisaatio? Elimellinen huimaus voi aiheuttaa psyykkisen ”elämyksellisen”reagoinnin, joka voi jatkua pidempään (”jää päälle”) ja se voi olla vaikea-asteisempi kuin primaari elimellinen huimaus

Huimaus - liitännäisoireet Kuulonalenema, tinnitus – korvaperäinen Raajaoire, puhehäiriö, aivohermo-oire – aivorunko- tai pikkuaivoperäinen Rytmihäiriö – sydänperäinen Päänsärky – niskaperäinen, migreeni Silmävärve – sisäkorva, pikkuaivot, aivorunko Psyykkiset oireet – primaari aiheuttaja tai huimauksen sekundaarioire / ”kokeminen”

Huimaus - liitännäisoireet Kalpeus, tajunnanmenetys, rytmihäiriö – presynkope/synkope Kaksoiskuvat, dysartria, dysfagia – aivorunko Hemipareesi, tetrapareesi - aivorunko Hyperventilaatio, paniikkihäiriötuntemus Päänsärky, niskakipu

Anamneesi - alkoholi Runsas / haitallinen, pitkäaikainen alkoholinkäyttö aiheuttaa tasapainohäiriöitä Pikkuaivoatrofiaa Kävely huteraa, leveäraiteista, viivakävely vaikeutunut Raaja-ja vartaloataksiaa ja vapinaoireita Polyneuropatiaa Asentotunnon heikentyminen johtaa tasapainovaikeuksiin ja ataksiaan Lihasatrofiaa ”Tikkujalat”, lihasheikkous

Anamneesi – muut sairaudet Sydänsairaudet, rytmihäiriöt Ortostatismi Verenpainetauti ja lääkitys AVH riskitekijät Neurologiset sairaudet (Parkinsonin tauti, epilepsia, migreeni, ataksia, neuropatia ym.)

Type of dizziness Diagnosis Clinical features Vertigo BPPV Aggravated by certain head positions, positional nystagmus Vestibular neuronitis Virus infection, spontaneous nystagmus Meniére disease Fluctuating hearing loss, tinnitus Presyncope Orthostatic hypotension Occurs with standing, antihypertensives, neuropathy Vasovagal Prolonged standing, heat Cardiogenic Exertional, valvular disease, arrhytmias, angina Hyperventilation Stressful situations, perioral and acral paresthesias Dysequilibrium Peripheral neuropathy Trouble walking in the dark or on uneven surfaces Cerebellar dysfunction Chronic and continuous Ill-defined Panic disorder Provoked by stress, crowds, panic attacks

Ataksia Pikkuaivojen ja sen ratayhteyksien sairaudet Selkäytimen takajuosteen sairaudet Perifeerinen sensorinen neuropatia (asentotunto)

VERMIS (ant)  vartalon ja kävelyn ataksia FLOKKULONODULAARILOHKO  tasapainon huonontuminen, vartalon vaikea ataksia, silmien liikehäiriöitä, nystagmusta, dysartriaa PIKKUAIVOJEN HEMISFÄÄRI  samanp. raajojen ataksia, dysartria, horisontaalista nystagmusta TÄSSÄ KUVASSA PIKKUAIVOT ON AUKAISTU KERÄLTÄ SUORAKSI. RAKENTEELLISESTI PIKKUAIVOISSA ON KAKSI OSAA: PIKKUAIVOLOHKOT, ELI HEMISFÄÄRIT SEKÄ NIITÄ YHDISTÄVÄ PIKKUAIVOMATO ELI VERMIS. FYLOGENEETTISESTI VANHIN ALUE NÄKYY TÄSSÄ HARMAANA JA ON YHTEYDESSÄ SISÄKORVIEN TASAPAINOELIMEEN JA SILMÄNLIIKKEIDEN SÄÄTELYKESKUKSIIN, MIKÄ SELITTÄÄ SEN ETTÄ VAURIO SIINÄ OSIOSSA VAIKEUTTAA TASAPAINOA SEKÄ AIHEUTTAA SILMIEN LIIKEHÄIRIÖITÄ. PALEOCEREBELLUM SIJAITSEE AIVAN VERMIKSEN MOLEMMIN PUOLIN JA VASTAANOTTAA LIIKE- JA ASENTOVIESTEJÄ SELKÄYTIMESTÄ JA SEN VUOKSI TÄTÄ ALUETTA KUTSUTAAN MYÖS SPINOCEREBELLUMIKSI. HÄIRIÖT SIINÄ HEIJASTUVAT SEISOMATASAPAINOSSA, KÄVELYSSÄ JA VARTALONHALLINNASSA. HEMISFÄÄRIT EDUSTAVAT KEHITYKSESSÄ NUORINTA VAIHETTA, JA TÄMÄ OSA ON VAIN NISÄKKÄILLÄ. SIELLÄ ON TARKASTI RAJATUT ALUEET, JOTKA OVAT YHTEYDESSÄ ISOJEN AIVOJEN VASTAAVIIN MOTORISIIN KESKUKSIIN, YHTEYS ALEMPIEN OLIVA-TUMAKKEIDEN KAUTTA.

Pikkuaivojen tutkiminen Silmien liikkeet, nystagmus Kävely, viivakävely Rombergin testi SNK, KPK Diadokokineesi SNK = sormi-nenänpää-koe KPK = kantapää-polvi-koe http://www.medspain.com/n6_sept99/revision.htm

Muu neurologinen status Lihastonus (rigiditeetti, spastisiteetti)‏ Koordinaatiokokeet (SNK, KPK)‏ Kävely ja tandemkävely, Romberg, peruskoe Heijasteet ja tuntokvaliteetit

Causes of Dysequilibrium Disorders of sensory input Peripheral neuropathy DM, B12- vitamin deficiency, hypothyroidism Myelopathy Cervical spondylosis, B12- deficiency, tabes dorsalis Bilateral vestibular loss Ototoxic drugs, meningitis, autoimmune disorders, bilateral Meniére disease, bilateral vestibular neuronitis

Causes of Dysequilibrium Disorders of central processing and motor response Cerebellar dysfunction Chronic alcohol use, cerebellar degeneration, paraneoplastic syndrome Apractic syndromes Multi-infarct state, hydrocephalus, frontal lobe lesions Extrapyramidal syndromes Parkinsons disease, PSP, striatonigral degeneration

AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖT Basilaari-insuffisienssi, basilaari-TIA, -tukos Pikkuaivojen ja aivorungon infarktit/vuodot TIA: useimmiten todetaan muitakin keskushermosto-oireita kuin huimaus (mm. kaksoiskuvat, dysartria, raajojen halvausoireet). Yksittäisiä kiertohuimauskohtauksia, joiden aikana on nystagmusta Äkillinen jalkojen pettäminen (drop attack = äkillinen lihastonuksen menetys ilman tajunnan häiriötä) Aivohalvauksen riskitekijät (verenpainetauti, ateroskleroosi, diabetes) lisäävät diagnoosin ja uusiutumisen todennäköisyyttä.

Aivoinfarkti ja huimaus

Takakuoppaiskemia ja huimaus Pikkuaivoinfarkti tai vertebrobasilaari TIA Huimaus Kaksoiskuvat, nystagmus Ataksia Dysartria Hemi- tai tetrapareesi http://www.strokecenter.org/patients/viewer/

PIKKUAIVO- / AIVORUNKOINFARKTI PICA: "lateral medullary syndrome" / "Wallenberg's syndrome". Yleisin aivorunkoinfarktityyppi. Huimaus, ipsilateraalinen hemiataxia, dysartria, ptoosi ja mioosi. http://www.tchain.com/otoneurology/disorders/central/brainstem%20strokes.htm

PIKKUAIVO- / AIVORUNKOINFARKTI AICA: Vertigo ja unilateraalinen ipsilateraalinen kuurous labyrinthine arteria iskemian johdosta, ipsilateraalinen kasvojen heikkous ja ataksia. http://www.tchain.com/otoneurology/disorders/central/brainstem%20strokes.htm

LÄÄKKEIDEN JA ALKOHOLIN AIHEUTTAMA HUIMAUS Ortostaattista hypotoniaa aiheuttavat lääkkeet (verenpaine- ja parkinsonlääkkeet, trisykliset masennuslääkkeet, fentiatsiinit) Epilepsialääkkeet: karbamatsepiini ja fenytoiini voivat aiheuttaa pikkuaivoperäistä huimausta, johon liittyy ataksia ja nystagmus. Bentsodiatsepiinit Alkoholi aiheuttaa : Pikkuaivodegeneraatiota: koordinaatiovaikeudet, ataksia ja vapina polyneuropatiaa, joka heikentää asentotuntoa.

VANHUSTEN ELIMISTÖN IKÄÄNTYMISESTÄ JOHTUVA HUIMAUS Syntyy usein monen tekijän, kuten aistihavaintojen heikkenemisen, sisäkorvan ja silmän rappeumamuutosten, verenkierron, verenpaineen säätelyn, psyykkisten tekijöiden ja lääkkeiden yhteisvaikutuksesta.

Ikäihminen ja huimaus BPPV, verenkiertosairaudet, hypotensio, lääkesivuvaikut., ikärappeumahuimaus Anamneesi ja status, mahd. mukaan MRI Th: Lääkevähennys, kävelyn lisääminen (jos turvallista); lääkkeistä harvoin hyötyä Joskus kaatumisen pelko hallitsee: SSRI?? Jopa VTI voi provosoida huim&sekavuutta

KAULARANKAPERÄINEN HUIMAUS Kaulan alueen liike- ja asentoaisti on häiriintynyt. Aiheuttajana on lihasjännitys tai servikaalioireyhtymä. Löydöksenä ovat jännittyneet niska-hartiaseudun lihakset tai positiivinen kompressiokoe. Nystagmusta ei yleensä todeta. Hetkellinen heitätys/tasapainon menettämisen tunne erityisesti pystyasennossa, usein ei oireile makuulla lainkaan.

PANIIKKIHUIMAUS (HYPERVENTILAATIO) On yleensä nuorilla henkilöillä ilmenevä jatkuva tai tilannesidonnainen (jonot, kauppaliikkeet, teatteri), ei-kiertävä huimaus. Diagnoosi edellyttää riittävää orgaanisten syiden poissulkua. Statuksessa ei poikkeavaa; kiertohuimausta tai nystagmusta ei provosoitavissa.

AKUSTIKUSNEURINOOMA Pääoire on hitaasti etenevä toispuolinen kuulonheikkenemä. Korva soi. Kävellessä on epävarmuuden tunne, ei yleensä ole kiertohuimausta.

MS-TAUTI Huimauksen tunne ja epävarma kävely ovat joskus ensioireita. Muut neurologiset löydökset johdattavat diagnoosiin.

PONTOSEREBELLAARIKULMAN- JA TAKAKUOPAN TUUMORIT Akustikusneurinooma = Schwannooma Meningeooma Epidermaalikysta

SYDÄNPERÄINEN HUIMAUSOIRE Ortostaattisen hypotension oireet ovat pahimmat aamulla ja aterian jälkeen. Rytmihäiriöihin voi liittyä kohtauksellista (ei kiertävää) huimausta ja kollapseja. Huimaus voi liittyä fyysiseen rasitukseen.

MIGREENI Migrenööttinen huimaus: ainakin yksi migreenin oireista (migreenipäänsärky, herkkyys valolle tai äänille, visuaalinen tai muu auraoire) ainakin kahden kiertohuimauskohtauksen aikana. kiertohuimaus basilaarimigreenin auraoire

SISÄKORVAINFARKTI Internal auditory valtimo saa yleensä alkunsa AICAsta, joskus PICAsta tai a. basilariksesta. Oireena huimaus ja toispuoleinen kuulonmenetys (kokonaan tai osittainen) Diagnoosi vaikea, aivokuvantaminen usein normaali

Neurokardiogeeninen synkopee Chen-Carabelli BMJ 2004

Chen-Carabelli BMJ 2004

Chen-Carabelli BMJ 2004