Sydänliikunnan ja -kuntoutuksen koulutuspäivät 16.-17.10.2014 Mikko Syvänne Dosentti, kardiologi Ylilääkäri, Suomen Sydänliitto Sepelvaltimotauti MS 16.10.2014

Sepelvaltimotaudin muodot Oireeton ahtauma Epävakaa ahtauma Vakaa ahtauma Sydän- infarkti Epävakaa angina pectoris Vakaa angina pectoris ST-nousu Ei ST-nousua Sepelvaltimotautikohtaus MS 16.10.2014

Abrams, N Engl J Med 2005 MS 16.10.2014

Sepelvaltimotaudin muodot Oireeton ahtauma Epävakaa ahtauma Vakaa ahtauma Sydän- infarkti Epävakaa angina pectoris Vakaa angina pectoris ST-nousu Ei ST-nousua Sepelvaltimotautikohtaus MS 16.10.2014

17-v mies 32-v nainen Tuzcu, Circulation 2001 MS 16.10.2014

Sepelvaltimotaudin muodot Oireeton ahtauma Epävakaa ahtauma Vakaa ahtauma Sydän- infarkti Epävakaa angina pectoris Vakaa angina pectoris ST-nousu Ei ST-nousua Sepelvaltimotautikohtaus MS 16.10.2014

Abrams, N Engl J Med 2005; www.incirculation.net 16.10.2014

Herkät ja vakaat plakit Libby & Ikawa, Nature Med 2002 MS 16.10.2014

Rintakivun luokittelu Tyypillinen vakaa angina pectoris rintalastan takana tuntuva laadultaan luonteenmainen epämiellyttävä tuntemus alkaa rasituksessa tai psyykkisessä kuormituksessa helpottaa levossa tai nitron jälkeen Epätyypillinen angina pectoris kaksi kolmesta ominaisuudesta täyttyy Muu kuin sydänperäinen rintakipu yksi tai ei yhtään ominaisuuksista Crea ym., ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 2nd Edition 2009 MS 16.10.2014

Vakaa angina pectoris Rintakipu tai vastaava oire alkaa aina saman asteisessa fyysisessä tai psyykkisessä kuormituksessa, kun muut olosuhteet ovat samat olosuhteet (ateriointi, lämpötila, vastatuuli) vaikuttavat oirekynnykseen ennakoitavalla tavalla helpottavat tekijät käyttäytyvät myös ennakoitavasti Ei tuore eikä äkillisesti pahentunut oire Ei lepokipuja (CCS I-III) MS 16.10.2014

Crea ym., ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 2nd Edition 2009 Rintakivun toiminnallinen luokittelu: Canadian Cardiovascular Society, CCS Tavallinen fyysinen aktiviteetti ei aiheuta AP:ta. AP voimakkaassa, nopeassa tai pitkäkestoisessa suorituksessa Lievä toiminnanrajoitus: nopea kävely tai portaiden nousu, kävely ylämäkeen, kävely tai porrasnousu aterian jälkeen, kylmässä, tuulessa tai mielenliikutuksessa taikka pelkästään heräämistä seuraavina tunteina. Yli kahden korttelin tasamaakävely, yli yhden kerroksen porrasnousu tavallista vauhtia ja tavallisissa olosuhteissa Crea ym., ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 2nd Edition 2009 MS 16.10.2014

Crea ym., ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 2nd Edition 2009 Rintakivun toiminnallinen luokittelu: Canadian Cardiovascular Society, CCS Huomattava toiminnanrajoitus: alle kahden korttelin tasamaakävely tai yhden kerroksen porrasnousu Mikään fyysinen toiminta ei onnistu oireitta. AP saattaa esiintyä myös levossa Crea ym., ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 2nd Edition 2009 MS 16.10.2014

Vakaaoireisen sepelvaltimotaudin tutkiminen Oirekuvaus (anamneesi) on diagnoosin perusta Kliininen tutkimus sulkee pois muita oireiden syitä Laboratoriokokeet kartoittavat riskitekijöitä ja pahentavia tekijöitä Lepo-EKG on yleensä normaali Jatkotutkimuksia jos sepelvaltimotaudin todennäköisyys on suuri tai kohtalainen MS 16.10.2014

Vakaaoireisen sepelvaltimotaudin tutkiminen Rasitus-EKG Iskemian kuvantamistutkimus, useimmiten perfuusiokuvaus isotooppikartoituksen avulla Epäselvyys rasitus-EKG:sta huolimatta Potilas ei pysty rasitukseen (lääkeainerasitus) EKG-muutos estää diagnostiikan (mm. LBBB) Sepelvaltimoiden TT-kuvaus Koronaariangiografia, jos harkitaan kajoavaa hoitoa MS 16.10.2014

Vakaaoireinen sepelvaltimotauti: hoitolinjan valinta Aina elämäntapa- ja lääkehoito Oireita lievittävä Ennustetta parantava (jo ennen kuin ”on sepelvaltimotauti”) Kajoava hoito (ohitusleikkaus tai pallolaajennus) Ennustetta parantava MS 16.10.2014

Vakaan sepelvaltimotaudin lääkkeet ASA tai (harvemmin +) klopidogreeli Statiini Beetasalpaaja (infarktin jälkeen) ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja (ainakin jos EF < 40 % tai vajaatoiminta) Kalsiuminestäjät Nitraatit MS 16.10.2014

Milloin kajoava hoito? Ohitusleikkaus tai pallolaajennus Kun haittaavat oireet lääkehoidosta huolimatta Valikoidusti ennustesyistä oireista riippumatta vasemman päärungon ahtauma 2–3 suonen tauti, erityisesti LAD:n tyviahtauma sydänlihaksen hapenpuute osoitettu toimenpideriski ei ylitä odotettua hyötyä Kun tarvitaan sydänleikkaus muusta syystä (läppävika) MS 16.10.2014

COURAGE: Paras lääkehoito, toimenpidehoito vai molemmat Boden ym., N Engl J Med 2007 MS 16.10.2014

COURAGE: eloonjääminen Boden ym., N Engl J Med 2007 MS 16.10.2014

Weintraub ym., N Engl J Med 2008 COURAGE: elämänlaatu Kolmasosa lääkehoitoryhmässä sai oireiden perusteella kajoavan hoitotoimenpiteen tutkimuksen aikana Weintraub ym., N Engl J Med 2008 MS 16.10.2014

MS 16.10.2014

Sepelvaltimotaudin muodot Oireeton ahtauma Epävakaa ahtauma Vakaa ahtauma Vakaa angina pectoris Sydän- infarkti Epävakaa angina pectoris ST-nousu Ei ST-nousua Sepelvaltimotautikohtaus MS 16.10.2014

Herkät ja vakaat plakit Libby & Ikawa, Nature Med 2002 MS 16.10.2014

Abrams, N Engl J Med 2005 MS 16.10.2014

Aterooman kehitys Libby, Circulation 2001 MS 16.10.2014

Sepelvaltimotaudin muodot Oireeton ahtauma Epävakaa ahtauma Vakaa ahtauma Vakaa angina pectoris Sydän- infarkti Epävakaa angina pectoris Tuore tai äkillisesti pahentunut vaikea-asteinen angina pectoris ilman osoitusta sydänlihasvauriosta ST-nousu Ei ST-nousua Sepelvaltimotautikohtaus MS 16.10.2014

Sepelvaltimotaudin muodot Oireeton ahtauma Epävakaa ahtauma Vakaa ahtauma Vakaa angina pectoris Sydän- infarkti Epävakaa angina pectoris Sydänlihaksen hapenpuutteesta (~sepelvaltimotukoksesta) johtuva sydänlihasvaurio (troponiini ↑) ST-nousu Ei ST-nousua Sepelvaltimotautikohtaus MS 16.10.2014

Sepelvaltimotaudin muodot Oireeton ahtauma Epävakaa ahtauma Vakaa ahtauma Vakaa angina pectoris Sydän- infarkti Epävakaa angina pectoris Sydäninfarktityypin alustava arvio on tehtävä ensihoidossa (=tapahtumapaikalla) ST-nousu Ei ST-nousua Sepelvaltimotautikohtaus MS 16.10.2014

ST-nousuinfarkti Sepelvaltimohaaran äkillinen tukkeutuminen Johtaa hoitamattomana laajaan kudosvaurioon Tukkeutunut suoni on avattava tuntien kuluessa Paras hoito: välitön pallolaajennus Toiseksi paras: liuotushoito paikan päällä aloitettuna MS 16.10.2014

Ei-ST-nousuinfarkti Sepelvaltimotukos on pienemmässä suonessa, osittainen tai on suojaavaa kollateraalikiertoa Tehokkaalla lääkehoidolla sairaalassa oireet useimmiten rauhoittuvat Sepelvaltimokuvaus tehdään 2–3 vrk:n kuluessa, tarvittaessa nopeammin Hoito kuvauslöydöksen mukaan, useimmiten aiheuttajasuonen (”culprit”) pallolaajennus MS 16.10.2014

Sepelvaltimotaudin muodot Oireeton ahtauma Epävakaa ahtauma Vakaa ahtauma Vakaa angina pectoris Sydän- infarkti Epävakaa angina pectoris Sepelvaltimotautikohtauksen ja sen tyypin alustava diagnoosi on tehtävä viipymättä äkkikuoleman riskin ja ST-nousuinfarktin mahdollisuuden vuoksi ST-nousu Ei ST-nousua Sepelvaltimotautikohtaus MS 16.10.2014

Sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen Jatketaan ennustetta parantavaa lääkehoitoa Verihiutaleiden kaksoisesto ASA pysyvänä klopidogreeli, prasugreeli tai tikagrelori 12 kk ei saa keskeyttää! Statiini tavoite LDL-kolesteroli < 1,8 mmol/l Muut lääkkeet yksilöllisen tarpeen mukaan MS 16.10.2014

Sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen Sydänkuntoutus parantaa ennustetta liikunta ja liikuntaohjaus on näyttöön perustuvan sydänkuntoutuksen kivijalka voidaan yleensä toteuttaa avokuntoutuksena Suomessa alikäytettyä Terveelliset elintavat ovat välttämätön osa jatkohoitoa MS 16.10.2014

Sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen MS 16.10.2014

Sepelvaltimotaudin muodot Oireeton ahtauma Epävakaa ahtauma Vakaa ahtauma Sydän- infarkti Epävakaa angina pectoris Vakaa angina pectoris Pienten suonten sepelvaltimotauti ST-nousu Ei ST-nousua Sepelvaltimotautikohtaus MS 16.10.2014

Pienten suonten sepelvaltimotauti Tavallisempi naisilla Tyypillinen tai epätyypillinen angina pectoris Isot sepelvaltimot (epikardiaalisuonet) avoimet Säätelyhäiriö pienten vastussuonten tasolla Diagnoosi perustuu oirekuvaan ja ahtauttavan sepelvaltimotaudin poissulkuun erotettava ei-sydänperäisestä rintakivusta ja sydänlihaksen jäykistymisestä (diastolinen dysfunktio) Oireenmukainen lääkehoito ja riskitekijöiden hallinta MS 16.10.2014

Kiitos! MS 16.10.2014