Nilkkaproteesi Total Ankle Arthroplasty = TAA Jalkakirurgi Marko Mykkänen Tuusula 15.4.2013

Nilkan tekonivelkirurgia Nilkan tekonivelkirurgiaa on tehty 1970-luvulta alkaen 3-aalto menossa Epäonnistunut historia

Nilkan tekonivel Sementitön Euroopassa valtaosa 3-komponettimalleja Muovi vapaasti liikkuva ”pinnoiteproteesi” Metalli/keraaminen (Japan) Metalli: CrCo+Ti+HA-pinnoite

Nilkan olemus Huomattavat erot verrattuna polven ja lonkan tekonivelkirurgiaan Lujaa hohkaluuta vain 1-2cm distaalisessa tibiassa Taluksen verenkierron luontainen heikkous Nilkka on elimistön kytketyin nivel Pehmytkudosbalanssi äärimmäisen tärkeä Ihon verenkierron heikkous

Potilaan odotukset Liikkuva nivel Kivuttomuus Paluu normaaliin elämään ja urheiluun(?)

Realiteetti Nilkan tekonivel on hyvä vaihtoehto nilkan artrodeesille, jos Potilasvalinta on oikea Leikkaajalla on kokemusta Pre- ja postoperatiivinen informaatio on oikea ja riittävä

Indikaatiot Ylemmän nilkkanivelen artroosi JA Kipu Yleensä postraumaattinen Reuma tai tulehduksellinen nivelsairaus JA Kipu

Kontraindikaatiot Alkoholismi tai huono ko-operaatio Tuore infektio Taluksen AVN Riittämätön bone stock (tibia/talus) Huono pehmytkudostilanne ASO Neuromuskulaarinen sairaus Graavi virheasento (>25 astetta valgus/varus)

Relatiivinen kontraindikaatio Tupakointi Ins-DM Mielialahäiriöt Ankyloitunut nivel Nivelen instabiliteetti Ikä?

Artrodeesi vs. artroplastia Tc - deesi on hyvä leikkaus, mutta Kuormittaa muita niveliä: subtalo artroosi Hidastaa kävelyä – vaatii enemmän energiaa Huono bilateraalisena ratkaisuna Raskas leikkaus vanhuksille

Proteesin edut verrattuna artrodeesiin Sallii heti täyskuormituksen Ei luutumattomuuteen liittyviä ongelmia Liike Suojaa jalan nivelistön sekundaariartroosilta?

Proteesin haitat verrattuna artrodeesiin Vaikeampi teknisesti Learning curve-pitkä Tekonivelen luonne eli revisio tulevaisuudessa Komplikaatiot vaikeahoitoisia Artrodeesi proteesin jälkeen on vaativa toimenpide

Artrodeesin edut verrattuna proteesiin Artrodeesi kestää fyysistä rasitusta paremmin Ei revisioita tulevaisuudessa Helpompi teknisesti Mahdollista tehdä artroskooppisesti Ei ikärajoja Pienemmät kokonaisriskit

Kenelle sitten nilkkaproteesi? Reumaatikot Artroosi, > 60-v perusterve MUTTA absoluuttista ikärajaa ei ole Potilaskohtainen valinta Ko-operoiva Bilateraalinen affisio

Kenelle ei? Nuori potilas < 40 v Fyysistä aktiviteettia jatkava Harkitse ja keskustele… Fyysistä aktiviteettia jatkava Fyysinen työ/ raskaat harrastukset Ei halua sitoutua tekonivelrajoituksiin tai riskeihin

Tekonivel ja pehmytkudosbalanssi TAA ei selviydy, jos linjaus ja ligamenttibalanssi ei ole fysiologinen

Miksi tasapainottaa? TAA linjausvirhe aiheuttaa Instabiliteettia Muovin pistekuormitusta Muovin subluksaation Lopulta johtaa proteesin epäonnistumiseen Doets HC. Brand R. Nelissen RG. Total ankle arthroplasty in inflammatory joint disease with use of two mobile-bearing designs. J Bone Joint Surg Am 2006 Haskell A. Mann A. Ankle arthroplasty with preoperative coronal plane deformity: short-term results. Clin Orthop 2004. Wood PL, Deakin S. Total ankle replacement: the results in 200 ankles. J Bone Joint Surg Br 2003

35 preoperatiivinen virheasento >10 astetta. seuranta 2 vuotta Haskell A. Mann A. Ankle arthroplasty with preoperative coronal plane deformity: short-term results. Clin Orthop 2004 86 TAA 35 preoperatiivinen virheasento >10 astetta. seuranta 2 vuotta 8/35 muovin pistekuormitus: 7/8 ei ligamentti balansointia

Lisääntynyt revisio-%, jos deformiteetti yli 10 astetta Doets HC. Brand R. Nelissen RG. Total ankle arthroplasty in inflammatory joint disease with use of two mobile-bearing designs. J Bone Joint Surg Am 2006 93 TAA Seuranta 8 v SR (survival rate) 84% Lisääntynyt revisio-%, jos deformiteetti yli 10 astetta

Ei ligamentti balansointia Wood, P. L. R., Prem, H., Sutton, C. Total ankle replacement: MEDIUM-TERM RESULTS IN 200 SCANDINAVIAN TOTAL ANKLE REPLACEMENTS J Bone Joint Surg Br 2008 90-B: 605-609 200 TAA (2000-2003) Seuranta 46 kk SR 92.7% Jos varus tai valgus deformiteetti preoperatiivisesti > 15° -------- 6.5x riski pistekuormitukselle Ei ligamentti balansointia

TTA Suomi 1997-2011 Yhteensä 850 kpl

1997-2011 STAR 220 AES 368 HINTEGRA 142 YHTEENSÄ 730

Suomi ja TTA Total ankle replacement: a population-based study of 515 cases from the Finnish Arthroplasty Register Skyttä E, Koivu H, Eskelinen A,Ikävalko M,Paavolainen P, Remes V Acta Orthop 2010

Kuinka balanssoida nilkkanivel? Luu toimenpiteet: Supramalleolaari osteotomia Harkitse kantaluun ja/tai etujalan osteotomiaa Fibulan pidennys Mediaalimalleoli osteotomia varus nilkassa?

Pehmytkudostoimenpiteet Lateraaliligamentti rekonstr, Medial release (Delta-ligamentti) Mediaali ligamentti rekonstruktio Posterior release Akillespidennys/Gastrocnemius slide Nilkan takakapselin poisto

54-v mies, sport+++

3 vko post kuume Sepsis, staf. Aureus + pneumonia Ab-hoito Hyvä vaste ja toipui

2 kk kontrollissa kaikki hyvin. TAA+FTA+delta release+kantaluun lateralisoiva ostetomia

6 kk FTA pettänyt

2 kk re-FTA+ re-delta release

4 kk varus virheasento – jälleen!

2 kk re-re-FTA, re-re-delta, subtalo artrodeesi, tibialis posterior jännepidennys

Komplikaatiot 10-20% hidastunutta haavan paranemista Infektiot 2-4% Learning curve! Infektiot 2-4% Hermovauriot Verisuonivauriot Jännevauriot

”Komplikaatiot” Huono liike Virheasento Kipu Yleensä vältetään jos oikea indikaatio ja oikea tekniikka Vaatii artroplastian + lisätoimenpiteet tavoitteen saavuttamiseksi

KIITOS