VANHUSTEN RISKILÄÄKKEET JA LÄÄKEHOIDON ONGELMIEN TUNNISTAMINEN Saija Leikola tohtorikoulutettava, proviisori, Helsingin yliopisto

TAUSTAA Väestö ikääntyy 2010 17,5% (944 000) väestöstä vähintään 65- vuotiaita, 2020 ennuste 23% (1 530 000) Lääkekäyttö ja monilääkitys (≥5 lääkettä) lisääntyy

MONILÄÄKITYS WHO:n suositus < 5 lääkettä Kuopio 75+ -tutkimus 1998-2003 Keskim. lääkemäärä 6,3=>7,5 Vähintään 10 lääkettä 19 %=> 28 % (Jyrkkä ym. 2006) HHS-tutkimus 2006: ≥ 10 lääkettä 29 % (Ahonen 2011) Ahonen: hyvän hoidon staretegia, elunperin 1000 satunnaistetusti valittua kuopiolaista Jyrkkä ym. Eur J Clin Pharmacol 2006;62:151-158.

TÄRKEÄÄ TIETÄÄ MITÄ OIKEASTI KÄYTÖSSÄ MONILÄÄKITYS Itsenäinen riskitekijä lääkehaitoille Haittavaikutusten hoito uusilla lääkkeillä Hallitsemattomat yhteisvaikutukset Esim. Tanskassa ≥80-vuotiaat: 36%:lla mahdollinen yhteisvaikutus Päällekkäiskäyttö Eri kauppanimet, itsehoitolääkkeet Useat hoitavat lääkärit TÄRKEÄÄ TIETÄÄ MITÄ OIKEASTI KÄYTÖSSÄ Simvastatiini 13 eri kauppanimea: Zocor, Lipcut, inegy, Simvastatin…

LÄÄKEHAITAT Elimistön ikääntymismuutokset voivat muuttaa lääkkeiden vaikutuksia ja lisätä lääkehaittojen riskiä Kansainvälisesti iäkkäiden sairaalaanjoutumisista jopa 16,6% johtuu lääkehaitasta (Beijer ja de Blaye 2002) Jopa 88% estettävissä Osa ongelmista odotettavia Antibiootti = > ripuli => kuivuminen SEURANTA! 4-kertainen riski vrt nuoremmat Lääkkeiden annosten pienentäminen oleellista

TERVEYDENHUOLLON AMMATTILAISTEN TÄRKEÄÄ TUNTEA IÄKKÄILLÄ RISKIALTTIIT LÄÄKKEET JA OSATA TUNNISTAA NIIDEN AIHEUTTAMAT KESKEISET HAITAT

ONGELMALLISET LÄÄKEAINEET Tunnistamiseksi kansainvälisesti useita kriteerejä Beers, McLeod, Laroche, Australian kriteerit, NORGEP, Socialstyrelsenin laatuindikaattorit, STOPP, START Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean Iäkkäiden lääkityksen tietokanta KAPSELI: Iäkkäiden lääkehoito

BEERS-KRITEERIT SYY: Yleisesti vältettävä: Tehoton (ei näyttöä) Tarpeettoman suuri riski, kun turvallisempiakin vaihtoehtoja olemassa Tiettyjen sairaustilojen yhteydessä vältettävät lääkkeet

YLEISIÄ BEERS-LÄÄKKEITÄ AMITRIPTYLIINI (Triptyl, Klotriptyl, Limbitrol) DOKSEPIINI (Doxal) Antikolinerginen, sedatiivinen Amitriptyliinillä neuropaattisen kivun hoidossa hyvä näyttö FLUOKSETIINI (Seronil, Seromex...) Pitkä puoliintumisaika, turvallisempia vaihtoehtoja Fluoksetiini CUP2D6-estäjä

YLEISIÄ BEERS-LÄÄKKEITÄ Pitkävaikutteiset bentsodiatsepiinit Klooridiatsepoksidi (Librax, Limbitrol) Diatsepaami (Diapam, Vertipam, Stesolid) (Suomessa nitratsepaami: Insomin) Pidentynyt puoliintumisaika =>pitkittynyt sedaatio, lisääntynyt kaatumisriski Jos tarvitaan bentsodiatsepiinia, valitse lyhytvaikutteinen Epilepsialääkkeistä klonatsepaami ja klobatsaami

YLEISIÄ BEERS-LÄÄKKEITÄ Lyhytvaikutteiset bentsodiatsepiinit / suuri annos Loratsepaami > 3 mg (Temesta) Oksatsepaami > 60 mg (Opamox) Alpratsolaami > 2mg (Xanor, Alprox) Tematsepaami > 15 mg (Tenox, Normison) Lisääntynyt herkkyys, pienemmät annokset turvallisempia

YLEISIÄ BEERS-LÄÄKKEITÄ Pitkävaikutteiset tulehduskipulääkkeet maksimiannoksella: NAPROKSEENI RS-vuodot, sydämen ja munuaisten vt, RR nousu MEPROBAMAATTI (Crampiton, Anervan) Hyvin addiktiivinen, sedatiivinen DIGOKSIINI > 0,125 mg Munuaispuhdistuma heikentynyt

YLEISIÄ BEERS-LÄÄKKEITÄ NITROFURANTOIINI (Nitrofur-C) Munuaisten toiminnan huonontuminen, turvallisempia vaihtoehtoja BISAKODYYLI (Toilax; Metalax) Suolen toimintahäiriö ORAALISET ESTROGEENIT Syöpäriski, ei kardioprotektiivisuutta iäkkäämmillä naisilla Metalax poistettu. Paikallisestrogeenit esim. Virtsatieinfektioiden estoon hyviä. Pitkäaikainen pelkästään estrogeenia sisältävä hormonikorvaushoito suurentaa rintasyövän, kohdunrungon syövän ja mahdollisesti myös munasarjasyövän riskiä

YLEISIÄ BEERS-LÄÄKKEITÄ ORFENADRIINI (Dolan, Norflex) Sedatiivisempi ja antikolinergisempi kuin muut SPASMOLYYTTI Lyhytvaikutteinen oksibutyniini (Cystrin) Antikolinergihaitat, sedaatio, lihasheikkous Pienillä annoksilla teho kyseenalainen SEDATIIVISET ANTIHISTAMIINIT HYDROKSITSIINI (Atarax) DIFENHYDRAMIINI (Codesan comp) Antikolinergisia, sedatiivisia Cystrin tiheentynyt virtsaamistarve tai pakkoinkontinenssi

YLEISIÄ BEERS-LÄÄKKEITÄ LYHYTVAIKUTTEINEN DIPYRIDAMOLI (Persantin, Atrombin) Ortostatismi, tehoton, RS-haitat HUOM! ASA+dipyridamoli aivohalvauksen estossa tehokkaampi kuin kumpikaan yksin (Asasantin retard) §Tromboembolian esto. Depot: iskeeminen aivohalvaus, TIA-kohtaus

LÄÄKE-SAIRAUS Sydämen vajaatoiminta – natrium Maha- tai pohjukkaissuolihaava + tulehduskipulääke Ummetus + antikolinergi, Ca-salpaaja Unettomuus + teofylliini

BEERS-LÄÄKKEIDEN AIHEUTTAMAT HAITAT Ristiriitaisia tutkimustuloksia Kuolleisuus Ei lisää (Chin 1999, Gupta 1996, Hanlon 1996, Klarin 2005, Onder 2005, Pozzi 2010, Barnett 2011) Lisää (Perri 2005) Sairaalaan joutumiset Ei lisää (Aparasu 2004) Lisää (Fillenbaum 2004, Lin 2008, Pozzi 2010, Akazawa 2010, Albert 2010)

BEERS-LÄÄKKEIDEN AIHEUTTAMAT HAITAT Lääkehaitat Ei lisää (Shiyanbola ja Harris 2010), Lisää (Chrischilles 2009) Lisää kaatumisia (Berdot ym. 2009, pitkävaik bz) Huonompi toimintakyky (Landi 2007) ja elämänlaatu (Chin 1999) Kustannukset Ei lisää (Aparasu 2004) Lisää (Fu 2007, Fick 2008, Akazawa 2010) Fu ym. 2007: USA:ssa arvio 7,2 miljardin $ kustannukset vuonna 2001

MAHDOLLISESTI HAITALLISTEN LÄÄKKEIDEN KÄYTTÖ SUOMESSA Kelan lääkekorvaustiedosto 2007, ≥ 65-vuotiaat (n=841 509): 14,7 % vähintään yksi Beers-lääke Yleisimmät Tematsepaami >15 mg: 4,4% Pitkävaikuttainen bentsodiatsepiini 2% Amitriptyliini: 2% Aliarvio: Ei-korvattavat: pienet pakkaukset, tietyt valmisteet, tietyt lääkkeet (nitrofurantoiini, hydroksitsiini, meprobamaatti) Muita yleisiä: oraalinen estrogeeni 1.8%, lyhytvaikutteinen dipyridamoli 1.7%, orphenadriini 1,5%, digoksiini >0,125 mg 1.1% Leikola ym. Drugs Aging 2011

SAIRAALOISSA JA VANHAINKODEISSA 2 sairaalaa ja 7 vanhainkotia Helsingissä 1999-2000 (Raivio 2006) 36,2% vähintään yksi haitallinen lääke Tematsepaami > 15 mg 14% Oksibutyniini 5,5%, dipyridamoli 4,3% Helsinkiläiset vanhainkotipotilaat 2003 (Hosia-Randell 2008) 34.9% vähintään yksi haitallinen lääke Tematsepaani > 15 mg 13,5% Hydroksitsiini 7,1% Nitrofurantoiini 6,3% Raivio ym. Drugs Aging 2006;23:333-343 Hosia-Randell ym. Drugs Aging 2008;25:683-692

BEERS-KRITEERIEN HEIKKOUDET Perustuu asiantuntijapaneeliin USA:n lääkevalikoima Päivittämistarve Ei huomioi yksilöllisiä ominaisuuksia

FIMEAN IÄKKÄIDEN LÄÄKITYKSEN TIETOKANTA Kehitetty tukemaan 75 vuotta täyttäneiden lääkehoitoihin liittyvää päätöksentekoa ja parantamaan lääkehoidon rationaalisuutta ja lääkitysturvallisuutta perusterveydenhuollossa 350 iäkkäiden yleisesti käyttämää lääkeainetta

LUOKITTELU A: Sopii iäkkäille. Voidaan käyttää kuten nuoremmillakin potilailla. Ikääntymismuutokset eivät aiheuta muutoksia lääkeannokseen tai ottotiheyteen eikä haittavaikutusprofiili poikkea nuoremmista. B: Tutkimusnäyttö, käyttökokemus tai teho on vähäistä 75 vuotta täyttäneillä. C: Soveltuu varauksin iäkkäille. Lääkeainetta voidaan käyttää iäkkäillä, mutta lääkeannosta joudutaan joko pienentämään tai ottotiheyttä harventamaan jo lievän tai kohtalaisen munuaistoiminnan heikkenemisen tai merkittävän haitta- tai yhteisvaikutusriskin seurauksena D: Vältä käyttöä iäkkäillä. Käyttö on mahdollista erityistapauksissa tai kertaluonteisesti. Ikääntymismuutosten seurauksena iäkkäät altistuvat lääkeaineen haitalliselle tai vaaralliselle vasteelle. Haittavaikutusriski ylittää tavallisesti hoidosta saatavan kliinisen hyödyn. A (vihreä): Sopii iäkkäille. Lääkeainetta voidaan käyttää kuten nuoremmillakin potilailla. Ikääntymismuutokset eivät aiheuta muutoksia lääkeannokseen tai ottotiheyteen eikä haittavaikutusprofiili poikkea nuoremmista. B (harmaa): Tutkimusnäyttö, käyttökokemus tai teho on vähäistä 75 vuotta täyttäneillä. C (keltainen): Soveltuu varauksin iäkkäille. Lääkeainetta voidaan käyttää iäkkäillä, mutta lääkeannosta joudutaan joko pienentämään tai ottotiheyttä harventamaan jo lievän tai kohtalaisen munuaistoiminnan heikkenemisen tai merkittävän haitta- tai yhteisvaikutusriskin seurauksena. D (punainen): Vältä käyttöä iäkkäillä. Käyttö on mahdollista erityistapauksissa tai kertaluonteisesti. Ikääntymismuutosten seurauksena iäkkäät altistuvat lääkeaineen haitalliselle tai vaaralliselle vasteelle. Haittavaikutusriski ylittää tavallisesti hoidosta saatavan kliinisen hyödyn.

ESIMERKKI Esimerkki: iäkkäälle menee Sirdaludia ja Disperiniä. Diabeetikko, jolla sepelvatimotauti => tarvitsee pieniannos-ASA:n Tizanidiini + siprofloksasiini: vaikutus jopa kymmenkertaistuu (hypotensio, sedaatio). Samoin fluvoksamiini Kiniini: Crampiton, Relapamil N02 Muut analgeetit

Antitromboottiset lääkeaineet PikkuASA: B01AC = antitromboottiset lääkeaineet Antitromboottiset lääkeaineet

KRITEEREISSÄ EI VÄLTTÄMÄTTÄ KAIKKEIN ENITEN HAITTOJA AIHEUTTAVIA VARFARIINI, klopidrogreeli (C) Tulehduskipulääkkeet (C) Insuliini ja muut diabeteslääkkeet (A) Antibiootit Sydänlääkkeet Verenvuodot, sydänoireet Suomessa tutkittu vähän, mutta Turussa 90-luvulla sisätauti- ja geropsykoatriselle osastolle otetuista 10%:lla lääkehaitta, 6%:lla syy. Yleisimpiä antibioottitipuli, NSAID + varfariini vuoto Budnitz 2007: Päivystys: Warfariini, insuliini, ASA, klopidrogreeli At least in an US survey only 3.6% of outpatient ED visits due to an ADE among patients aged ≥65 were caused by diagnoses-independent PIMs and additional 5.2% by diagnoses-dependent PIMs (Budnitz et al. 2007). In comparison, the percentage was 17.3% for warfarin, 13.0% for insulin and 3.2% for digoxin. Accounting for outpatient prescription frequency, the risk for ED visits for these 3 medications was 35 times greater than for diagnoses-independent PIMs.

RISKIALTTIITA LÄÄKEAINERYHMIÄ Tiettyjä lääkeaineryhmiä muistamalla löytyy iso osa riskilääkkeistä

ANTIKOLINERGISET LÄÄKEAINEET Salpaavat elimistössä parasympaattisen hermoston toimintaa Lukuisia vaikutuksia: Suun ja silmien kuivuminen, ummetus, virtsaamisvaivat, akkomodaatiohäiriöt Tiheä syke, huimaus Levottomuus, kiihtyneisyys, sekavuus Kognitiivisten kykyjen heikkeneminen Ongelmallista: Luokittelu epävarmaa Lähinäen heikkeneminen. Voi lisätä kaatumisriskiä

ANTIKOLINERGISIA LÄÄKKEITÄ “Virtsankarkailulääkkeet”: tolterodiini (Detrusitol), oksibutyniini (Cystrin, Kentera, Oxybutynin), trospiumi (Spasmo-Lyt), fesoterodiini (Toviaz), darifenasiini (Emselex), solifenasiini (Vesicare) Trisykliset masennuslääkkeet: amitriptyliini (Klotriptyl, Limbitrol, Pertriptyl, Triptyl), doksepiini (Doxal) Psykoosilääkkeet: klooripromatsiini, promatsiini, tioridatsiini… Yliaktiivieta rakosta johtuva pakkoinkontinessi, tihentynyt virtsaamistarve

ANTIKOLINERGISIA LÄÄKKEITÄ Antikolinergiset keuhkolääkkeet: ipratropiini (Atrovent, Ipraxa, Otrivin comp …), tiotropiini (Spiriva) Antihistamiinit: hydroksitsiini (Atarax), difenhydramiini (Codesan comp) Lihasrelaksantit: orfenadriini (Dolan, Norflex, Norgesic) Joiden tutkimusten mukaan myös setiritsiini

MUITA ANTIKOLINERGEJÄ Furosemidi, isosorbidimononitraatti, kaptopriili, kodeiini Teofylliini, Varfariini Lähde: Ojala R, Kivelä: Vanhusten lääkehoito

ANTIKOLINERGIEN KÄYTTÖ V. 2003 Helsingissä laitoksissa 55%:lla, 19%:lla suuri antikolinergikuorma (Kumpula ym. 2011) Kumpula ym. J Clin Pharmacol 2011;51:256-263

PSYYKENLÄÄKKEET Antipsykootit Masennuslääkkeet Ahdistuslääkkeet Uni- ja rauhoittavat lääkkeet Uni- ja rauhoittavat lääkkeet: tsopikloni, tsolpideemi, tsaleponi.. Hydroksitsiini ja mebrobamaatti

PSYYKENLÄÄKKEET Antipsykootit: ekstrapyramidaalioireet, antikolinergisuus Etenkin vanhemman polven antipsykootit Jäykkyys, vapina, akatisia (alaraajojen pakkoliikkeet), pakkoliikkeet (tardiivi dyskinesia) Dementian käytösoireisiin risperidoni ensisijainen (annos) Antipsykooteilla, varsinkin perinteisillä psykoosilääkkeillä paljon haittoja, joista vakavia esimerkiksi tardiivi dyskinesia=ekstrapyramidaalioireet, esim. Tahattomat pakkoliikkeet, akatisia= alaraajojentahattomaat liikkeet, sisäinen rauhattomuus = motorinen levottomuus. Jopa maligni neuroleptisyndrooma = kuume, lihasjäykkyys, sekavuus, tajunnan aleneminen, kouristelu, kooma, rhabdomyolyysi ja jopa kuolema (Parkinsonismin kaltaisia liikeoireita 5-6 kertaa yleisimmin kuin nuorille) Risperidonin etu: ei antikolinerginen. Haloperidoli, ketiapiini… Antipsykootit Vaikka antipsykoottisten lääkkeiden tärkeimpänä käyttöalueena ovat erilaiset psykoottiset sairaustilat kuten skitsofrenia, harhaluuloisuushäiriöt (ks. «Harhaluuloisuushäiriö»1) ja muut psykoottiset häiriöt, niin niitä käytetään usein myös ei-psykoottisten sairauksien kuten kaksisuuntaisen mielialahäiriön (ks. «Kaksisuuntainen (maanis-depressiivinen) mielialahäiriö»2), vakavien masennustilojen (ks. «Vakava masennustila»3), persoonallisuushäiriöiden (ks. «Persoonallisuushäiriöt»4) ja eriasteisen ahdistuneisuuden (ks. «Ahdistuneisuus»5) ja unettomuuden Masennuslääkkeet: yhteisvaikutuksia, esim. NSAID kanssa vuotoriski, serotoniinisyndrooma jopa

PSYYKENLÄÄKKEET Masennuslääkkeet Trisykliset antikolinergisia Yhteisvaikutuksia Serotoniinisyndrooman riski

SEROTONIINISYNDROOMA Serotonergistä aktiivisuutta lisäävät lääkeaineet Masennuslääkkeet: fluoksetiini, sitalopraami, paroksetiini, fluvoksetiini, moklobemidi, amitriptyliini… Tramadoli Dekstrometorfaani Oireet: kiihtymys, sekavuus, tajuttomuus, kuume, vapina, myoklonus, lihasjäykkyys Dekstrometorfaani (Resilar, redol comp), Moklobemidi (Aurorix). Tramadoli estää NA ja Se takaisinottoa. HARVINAINEN

BENTSODIATSEPIINIT LYHYTVAIKUTTEISET KESKIPITKÄVAIKUTTEISET Triatsolaami (Halcion) Midatsolaami (Dormicum) KESKIPITKÄVAIKUTTEISET Alpratsolaami Loratsepaami Oksatsepaami Tematsepaami PITKÄVAIKUTTEISET Diatsepaami (Diapam, Medipam, Stesolid) Klobatsaami (Frisium) Klonatsepaami (Rivatril) Klooridiatsepoksidi (Klotriptyl, Limbitrol, Librax, Risolid) Nitratsepaami (Insomin) Rasvaliukoisia => kertyvät elimistöön Loratsepaami = Temesta Rivatril ja Frisium epilepsiaan

BENTSODIATSEPIINIT Päävaikutukset: Vähentää ahdistusta, rauhoittaa Sedatiivinen, helpottaa unensaantia Antikolvulsiivinen Lihasrelaksaatio

BENTSODIATSEPIINIEN HAITAT Riippuvuus, toleranssi (Päivä-)väsymys, masennus, muistin heikkeneminen, sekavuus Lihasheikkous, altistaa kaatumisille ja murtumille Virtsankarkailu Virtsankarkailu jopa 45% suurempi riski

UNETTOMUUS Muista ikääntymisen aiheuttamat normaalit muutokset unen kestoon ja laatuun Unilääkkeet vain lyhytaikaiseen käyttöön Masennuksessa väsyttävä lääke Melatoniini vuorokausirytmin korjaamiseen BZ: suositeltavin tematsepaami 10 mg Pitkäaikaisen käytön lopetus asteittain Lääkkeetön hoito tärkeää Rutiinit, päivärytmi, ulkoilu, sosiaalinen toiminta… Piristävien lääkkeiden välttäminen (teofylliini, kofeiini, masennuslääkkeiden annosteluajat)

PSYYKENLÄÄKKEET Kotona asuvista > 75-vuotiaista 37%:lla 1 tai useampi psyykenlääke (Hartikainen ym. 2003) Suuri osa uni- ja rauhoittavia lääkkeitä Esim. dementiapotilailla usein tarpeellisiakin Syy oireen takana (kipu, VTI, yksinäisyys) Haittoja ja tehoa seurattava Epätyypilliset haitat Muistettava lopettaa Riittävän pienet annokset, ei useampia kuin 2 Dementian käytöshäiriöt: taudinkuvan vaihtelut. Sitalopraami aktioviva => aamulla, mirtatsapiini väsyttävä => illalla

VERENPAINELÄÄKKEET Liiallinen verenpaineen aleneminen, ortostatismi Neste- ja elektrolyytitasapainon häiriöt SEURANTA! Näistä en puhu enempää, sillä olisi yksinään luennon aihe.

KIPULÄÄKKEET Parasetamolin teho riittämätön Usein ongelmallisia “Vanhuksen kivun hoitoon ei ole hyviä vaihtoehtoja” Pitkälä, Nikkanen-Ilvesmäki, Lääkärilehti 24/2010 Parasetamolin teho riittämätön Tulehduskipulääkkeet: mahahaavat, munuaisten vajaatoiminta, edistävät sydämen vajaatoiminnan kehittymistä jne. Tramadoli, kodeiini: sekavuus

TULEHDUSKIPULÄÄKKEET Estävät COX-entsyymiä => prostaglandiinisynteesi estyy Altistavat maha- ja pohjukkaissuolihaavalle, vuotoriski Johtuu verihiutaleiden aggregaation estosta, suojaavan liman muodostumisen vähenemisestä, joillakin suora limakalvoa vaurioittava vaikutus Kiputunto heikentynyt Verenkiertoelimistöön kohdistuvat haitat Munuaishaitat COX 1 nomaalisti esimerkiksi verihiutaleissa, vatsan limakalvossa jne. COX 2 indisoituu tulehdusreaktiossa Verenpaineen nousu, voivat heikentää verenpainelääkkeiden tehoa Turvotukset, sydänmen vajaatoiminnan paheneminen Tromboembolisten komplikaatioiden riski Natriumin retentio, verenpaineen nousu => turvotus, sydämen vajaatoiminnan paheneminen Munuaisten vajaatoiminnassa etenkin prostaglandiineilla keskeinen rooli munuaisverenkirron ylläpitämisessä NSAID: Suomessa 150-200 kuolemaa/vuosi Aivo- ja sydäninfarktin esto perustuu verihiutaleidenaggregaation estoon Helin-Salmivaara: 1,4-kertainen sydäninfarktiriski Vaikutusmekanismi: estävät Pg synteesiä estämällä syklo-oksigenaasientsyymiä. COX1:n kautta tulee tulehduskipulääkkeiden haitat RS_kanavaan (koska COX1:n kautta tulee haponeritysteä estävien PG ja suojaavan mukoosan toiminnalle tarvittavien PG:n synteesi) => kehitetty COX2-selektiivisiä (COX 2 indusoituu tulehdussoluissa) COX1: verihiutaleissa TXA2 => verihiutaleiden aggregaatio, vasokonstritio => veren hyytyminen Mahan limaklvo, keuhkot PGE2 => estää mahahapon eritystä, lisää RS limaneritystä = suojaaa mahan limakalvoa Endoteeli, munuaiset PGI2 (protasykliini): vasodilataatio, verihiutaleiden aggregaation esto, munuaisissa reniinin eritys ja natriureesi Pitkäaikaiskäytössä 25%:lle RS-kanavan limakalvovaurio Etenkin > 70-vuotiailla suurempi riski, yhteiskäytössä kortisonin, masennuslääkkeiden veren hyytymiseen vaikuttavien lääkkeiden kanssa Tässä suhteessa ibuprofeeni vaikuttaa turvallisimmalta Mahansuojalääkkeessäkin omat ongelmansa pitkäaikaiskäytössä: Heikentää raudan ja B12-vitamiinin imeytymistä, kalsiumin imeytyminen voi heikentyä 60-90% sillä vaatii happaman ympäristön. > 5 vuotta kestänyt käyttö Munuaiset: heikentää verenvirtausta (supistaa vievää tiehyttä). Etenkin yhteiskäytössä ACE-estäjän kanssa Macula densassa COX2, joka vaikuttaa verenkiertoon ja reniinin eritykseen. COX-esto => verenkierto heikkenee, reniinin eritys lisääntyy => angiotensiinin määrä kasvaa => vp nousee, aldosteronin eritys lisääntyy. Aldosteroni => natriumin takaisinimeytyminen lisääntyy => nestettä kertyy Kardiovaskulaarihaitat: osittain siitä, että COX2 välittää myös verisuonia laajentavan prostasykliinin tuotantoa. Sydän ja verisuonitapahtumien suhteen ei näytä olevan eroa siinä, onko COX-selektiivinen vai ei. Munuaiset tuottaa versisuonia laajentavia PGE2 ja PGI2 => kaikki tulehduskipulääkkeet voi aiheuttaa munuaisten vajaatoiminnan Etenkin, jos kiertävä verivolyymi on alentunut (nestehuka) COX2-selektiiviset: tromboembolisten komplikaatioiden, etenkin sydäninfarktin, 2-kertaistunut riski verrattuna lumeeseen. Myös epäselektiivisllä 1,5-kertainen suurentunut kardiovaskulaarihaittojen riski. Prostanoideilla on useita vaikutuksia munuaisten verenkiertoon ja munuaistubulusten toimintaan. PGE2 ja PGI2 lisäävät munuaisten verenvirtausta ja voimistavat veden, natriumin ja kaliumin eritystä. TXA2 vähentää munuaisten verenkiertoa ja glomerulussuodosta. PGE2 estää antidiureettisen hormonin aiheuttamaa veden takaisinimeytymistä, ja PGE2 , PGD2 ja PGI2 lisäävät reniinin eritystä. Loopdiureettien vaikutukset välittyvät osittain lisääntyneen prostanoidisynteesin kautta. Prostanoidisynteesiä estävät tulehduskipulääkkeet voivat heikentää munuaisten toimintaa, aiheuttaa turvotusta ja vähentää diureettien vaikutusta. Munuaisissa macula densan alueella COX-2-entsyymi ilmentyy fysiologisesti ja osallistuu munuaisten toimintaa säätelevien prostanoidien tuotantoon. COX-2-selektiivisillä tulehduskipulääkkeillä näyttää olevan harvinaisena sivuvaikutuksena perinteisten tulehduskipulääkkeiden kaltaisia munuaisiin kohdistuvia haittoja.

EPÄSELEKTIIVISET TULEHDUSKIPULÄÄKKEET Ketoprofeeni (Ketorin, Ketomex, Orudis…) Indometasiini (Indometin) Asetyylisalisyylihappo (Aspirin, Disperin, Coldrex, Finrexin, Primaspan…) Naprokseeni (Napromex, Miranax, Pronaxen) Ibuprofeeni* (Burana, Ibumax, Ibusal…) Piroksikaami (vain voiteena) Meloksikaami (Mobic) Diklofenaakki* (Diclomex, Voltaren, Motifene dual… Kivunlievitystehossa vähän eroja, haitoissa enemmän MONET ITSEHOITOLÄÄKKEITÄ Epäselektiivisyysjärjestyksessä. Ketoprofeeni eniten COX1, diklofenaakki vähiten. Ibuprofeeni ja diklofenaakki epidemiologisten tutkimusten mukaan ulkuksen suhteen muita edullisempia (terveyskirjasto)

COX-2 SELEKTIIVISET TULEHDUSKIPULÄÄKKEET Mahdollisesti vähemmän RS-haittoja, verisuonitukosten mahdollinen lisääntyminen Selekoksibi (Celebra) Etorokoksibi (Arcoxia) COX2-selektiiviset NSAID:t lisäävät romboemboliittisten kompikaatioiden riskiä vaikuttamalla verihiutaleissa hyytymiseen osallituvien tromboksaanin ja prostasykliinin tasapainoon? COX2-selektiiviset: tromboembolisten komplikaatioiden, etenkin sydäninfarktin, 2-kertaistunut riski verrattuna lumeeseen. Myös epäselektiivisllä 1,5-kertainen suurentunut kardiovaskulaarihaittojen riski.

TULEHDUSKIPULÄÄKKEET Huomioi myös yhteisvaikutukset Kortisoni, osteoporoosilääkkeet SSRI-masennuslääkkeet Varfariini ja muut veren hyytymiseen vaikuttavat lääkkeet (INR- arvon seuraaminen ei riitä) Verenpainelääkkeet Metotreksaatti, litium Ei useita tulehduskipulääkkeitä yhtä aikaa Käytön kesto mahdollisimman lyhyt Mahahaitat yleistyvät annosten suurentuessa ja käytön keston pidentyessä Vatsansuojalääke (esim. PPI) Metotreksaatti, litium: erittyminen virtsaan voi heikentyä. Verenpainelääkkeet: munuaisten kautta vaikuttavat. Ece-estäjien kanssa etenkin voi heikentyä munuaisten verenvirtaus, kun ne Vatsansuojalääke: PPI, H2-salpaajat (ranitidiini), misoprostoli (synteettinen prostaglansiinijohdos). Mahansuojalääkkeessäkin omat ongelmansa pitkäaikaiskäytössä: Heikentää raudan ja B12-vitamiinin imeytymistä, kalsiumin imeytyminen voi heikentyä 60-90% sillä vaatii happaman ympäristön. > 5 vuotta kestänyt käyttö Mahansuojalääkkeessäkin omat ongelmansa pitkäaikaiskäytössä: Heikentää raudan ja B12-vitamiinin imeytymistä, kalsiumin imeytyminen voi heikentyä 60-90% sillä vaatii happaman ympäristön. > 5 vuotta kestänyt käyttö

OPIOIDI-KIPULÄÄKKEET Kodeiini, tramadoli, morfiini, fentanyyli, oksikodoni… Mahdolliset haitat: pahoinvointi, ummetus, väsymys, muistihäiriöt, sekavuus, kaatuminen Tramadolilla yhteisvaikutuksia (SSRI) Tramadoli: serotonerginen vaikutus => ss-syndrooman riski, jotkut lääkkeet vie tehon (prodrug). Fluoksetiini, paroksetiini estää tramadolin jakodeiinin aktivoitumisen

ONGELMALLISTEN LÄÄKKEIDEN TUNTEMINEN EI YKSIN RIITÄ 1

LÄÄKEHOIDON ONGELMIEN TUNNISTAMINEN Vältettävien lääkkeiden kriteerit antavat yksipuolisen kuvan Yksilöllisyys Kokonaisvaltaisuus

LÄÄKEHOIDON KOKONAISARVIOINTI Moniammatillinen toimintamalli, jonka tarkoituksena lääkehoidon rationaalisuuden lisääminen ja potilaan elämänlaadun parantaminen Luento klo 13

LÄÄKEHOIDON KOKONAISARVIOINTI

LÄÄKEHOIDON KOKONAISARVIOINTI MONILÄÄKITYS Käyttöaiheiden voimassaolo, hoidon kesto Yhteisvaikutukset, päällekkäislääkitys Sedatiivinen, serontonerginen ja antikolinerginen kuorma => TURHAT LÄÄKKEET POIS MONISAIRAUS Hoitosuositukset Vasta-aiheet Vaste Hoitamattomat sairaudet

LÄÄKEHOIDON KOKONAISARVIOINTI HOITOON SITOUTUMINEN Annosteluajat, annosvälit, lääkemuodot Kyky käyttää ohjeiden mukaan Lääkkeisiin liittyvät huolet Kustannukset IKÄ, TURVALLISUUS Haittavaikutukset Annokset Munuaisten toiminta Mahdollisesti haitalliset lääkkeet (esim. Fimea, Beers)

OLENNAISTA Selvitettävä todellisuudessa käytetyt lääkkeet ja annokset Tarkistetaan tarkoituksenmukaiset lääke- ja annosvalinnat Varmistetaan, että lääkkeitä käytetään ja käytetään ohjeiden mukaan Vain noin 50% pitkäaikaissairaista käyttää lääkkeitä ohjeiden mukaisesti Iäkkäillä muistamisen ongelmat

KOKONAISARVIOINNIN YHTEYDESSÄ HAVAITUT ONGELMAT 1,5-vuotiseen lääkehoidon kokonaisarviointikoulutukseen osallistuvien farmaseuttien ja proviisorien potilastapaukset Lääkäri valitsi potilaat, hoitaja voinut ehdottaa

KOKONAISARVIOINNIN YHTEYDESSÄ HAVAITUT ONGELMAT 121 yli 65-vuotiasta, 22 paikkakuntaa Kotona asuvia 71 (58 %), palveluasumisen piirissä 51 (42 %) Keski-ikä 80 vuotta (65-95) Keskimäärin lääkkeitä 12,3 säännöllistä reseptilääkettä (4-23) Tarvittaessa otettavia 2,8 Itsehoitolääkkeitä 2,2

KOKONAISARVIOINNIN YHTEYDESSÄ HAVAITUT ONGELMAT Lääkärille raportoitu kirjallisesti 785 ongelmaa = 6,5 ongelmaa / potilas

ONGELMAT (n=785)

1. EPÄTARKOITUKSENMUKAISEN LÄÄKKEEN KÄYTTÖ Uni- ja rauhoittavat lääkkeet, anksiolyytit, meprobamaatti (Crampiton) Lisäksi hoidon kesto liian pitkä, annokset suuria

2. INDIKAATIO, JOHON EI LÄÄKETTÄ Sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeet (ACE-estäjät, statiinit), kalsium (+ D) Kotona asuvien koronaaritaudin hoidossa ASA, beetasalpaajat, ACE-estäjät ja HMG-CoA reduktaasin estäjät alikäytettyjä, vaikka hyödyistä (kardiovaskulaaritapahtumien väheneminen, vähäisempi toimintakyvyn heikkeneminen ja parempi vanhuusiän elämänlaatu) tutkimustuloksia (Strandberg ym. 2003) Ca +D: yleisesti vähän ulkona liikkuvia, ennaltaehkäisevä hoito. Strandberg 2001. Eur J clin pharmacol ACE-estäjä: esim sydämen vajaatoiminta, diabeetikon vp ACE-estäjien ja ASR-salpaajien hyödyistä sydämen vt hoidossa vahva näyttö sekä eläiniällä että oireistolla mitattuna. CAD= coronary artery disease. Hoitostrategiat: elämäntapamuutokset, invasiiviset toimenpiteet + lääkkeet. 65-75-vuotiaiden vaste vp- ja kolesterolilääkkeille kuin muillakin aikuisille, tai jopa parempi. Hoito 1) ennusteeseen vaikuttavat asa, klopidrogreeli, kolesterolilääkkeet, ACE-estäjät At-salpaajat, nitraatit vaik vain oireisiin, ennusteeseen ja oireisiin beetasalpaajat, ca-salpaajat. 4S=Scandinavian Simvastatin Survival Study: statiinien hyöty vanhoilla jopa nuoria suurempi. In the United States failure to prescribe indicated medications has been estimated to be a bigger prescribing problem than the use of inappropriate drugs (Higashi 2004). Undertreatment has been seen e.g. for severe hearth diseases and osteoporosis (Sloane et al 2004, Higashi) … in hypercholesterolemia/coronary heart disease (Gaw 2004, review). In the Netherlands laxatives for patients receiving opiates and beetablockers and ACEinhibitors for the treatment of cardiovascular disease were the most common drugs neglected (Kuijpers  et al 2007). Also osteoporosis and hypercholesterolemia were commonly undertreated (Kuijers et al 2007). Similar finding of common underprescribing of calsium+vitamin D and statins are also evident in Ireland (Ryan et al 2009).  patients visiting outpatient clinic, day hospital or geriatric ward Strandberg ym. Drugs Aging 2003:20(8):585-95

ESIM. KALSIUM + D Helsinkiläiset vanhainkotipotilaat (n=2114) 39,2% kalsium, 27,7% D-vitamiini, 20% molemmat Vain 21%:lla terapeuttinen D-vitamiiniannos (400 IU) ja 3,6%:lla suositusannos (800 IU) NYKYINEN SAANTISUOSITUS 20 MIKROG (800IU) > 60- vuotiailla Hosia-Randell ym., J Nutr Health Aging; 2007)

3. ANNOS LIIAN SUURI Protonipumpun estäjät Furosemidi Uni- ja rauhoittavat lääkkeet

ONGELMALÄÄKKEET 1. Masennuslääkkeet : yhteisvaikutus, annos liian suuri, ei käyttöaihetta 2. Hypnootit ja sedatiivi, anksiolyytit: epätarkoituksenmukainen lääkevalinta, annos liian suuri, hoidon kesto liian pitkä 3. Kalsium + D: Ei lääkettä, annos liian pieni, yhteisvaikutus

KIVUN HOITO Parasetamolin annokset pieniä Runsaasti opioidi-kipulääkkeitä, tulehduskipulääkkeitä Opioidit: epätarkoituksenmukainen, haittoja

KIVUN HOITO Alilääkitys yleistä Esim. Pitkälä ym. 2002: Helsinki 1999 (n=2044) Toimintakykyyn vaikuttavista päivittäisistä nivel- tai selkäkivuista kärsivistä vain reilulla 1/3:lla säännöllinen reseptikipulääkitys Pitkälä ym. JAGS 2002:50:1861-5

LÄÄKEHOIDON KOKONAIS-ARVIOINNIN VAIKUTUS Keskimäärin 3 lääkitysmuutosta/potilas Beers-lääkkeiden käyttö väheni Ennen 49 %:lla vähintään 1 Beers-lääke (n=60), yhteensä 79 Beers-lääkettä Tematsepaami 20 mg (n=21) Pitkävaik. bentsodiatsepiini (n=17) Amitriptyliini, mebrobamaatti (n=12) Arvioinnin jälkeen: 34%:lla Beers-lääke (-30%) Beers-lääkkeiden määrä 70 => 49 (-38%)

JATKUVA SEURANTA HOITOHENKILÖSTÖN ROOLI Kaikki ammattilaiset tarvitaan, yhtä lailla palveluasuminen

LÄÄKEHOIDON ONGELMIEN TUNNISTAMINEN KOTIHOIDOSSA Kotihoidon henkilöstöllä keskeinen rooli iäkkäiden lääkehoidon toteutuksessa ja seurannassa Säännölliset käynnit, tunnetaan asiakas Seuranta ei ole aina systemaattista, kiire Raportointi lääkärille (vaihtuvuus) – lääkäri on saamansa tiedon varassa Omaisten rooli Tunnetaan asiakas : huomataan muutokset voinnissa. Omaisten rooli: häiritsee lääkehoitoa, tuo itsehoitolääkkeitä, vie yksityislääkärille. Pitää muistaa huomioida omaiset: tiedonkulku, miksi tuodut lääkkeet hankalia, tärkeää kokea itsensä tärkeäksi: Hoito-ja palvelusuunnitelma: .lääkehoitosuunnitelma

LÄÄKEHOIDON RISKITEKIJÖIDEN TUNNISTAMINEN Ikä Useat sairaudet Lääkehoidon hallinta vaikeutuu Riskitekijä kaatumisille (alentunut fyysinen aktiivisuus => lihasheikkous, tasapainon häiriöt) Lääkemäärä, päivittäiset annokset Hoitavien lääkäreiden lukumäärä Lääkitysmuutokset Simppeleitä asioita, joita hyvä osata seurata. HÄLYTYSKELLOT Hoitavien lääkäreiden lkm=> tiedonkulun häiriöt. Lääke väh 7, annokset väh 12

RISKILÄÄKKEET Tietyt lääkeaineryhmät ja -aineet Itsehoitolääkkeet Ajantasainen lääkelista PSYYKENlääkkeet, digoksiini, varfariini, fluoksetiini, tuelhduskipulääke

SEURATTAVAT OIREET Uneliaisuus: Uni- ja rauhoittavat lääkkeet, diabeteslääkkeet Voimakas väsymys: Uni- ja rauhoittavat lääkkeet, eturauhaslääkkeet Pahoinvointi: nesteenpoistolääkkeet, masennuslääkkeet, digoksiini Muistivaikeudet: Uni- ja rauhoittavat lääkkeet, antikolinergit Sekavuus: Uni- ja rauhoittavat lääkkeet, useiden CNS-lääkkeiden yhtäaikainen käyttö Jäykkyys: psyykenlääkkeet Lihaskivut: masennuslääkkeet, statiinit Diabeteslääkkeet (liian matala vs). ETENKIN JOS UUSI OIRE. Masennuslääkkeiden lihaskivut tod näk hyponatremiasta

SEURATTAVAT OIREET Virtsaamisvaikeudet: antikolinergit Ummetus: virtsanpidätyskyvyttömyyden lääkkeet Ripuli: antibiootit, masennuslääkkeet, tulehduskipulääkkeet Kaatuilu: uni- ja rauhoittavat lääkkeet, antidepressantit, virtsanpidätyskyvyttömyyden lääkkeet Turvotukset: Tulehduskipulääkkeet, ASA, verapamiili, ACE-estäjät Huimaus, matala verenpaine: verenpainelääkkeet, eturauhaslääkkeet Ihottuma/kutina: maksatoksisuus, allergiat

HOITOHENKILÖKUNTA Ammattitaidon suuntaaminen Annosjakelu Pakkaussetelit => neuvonta Geneeriset nimet Lääkkeiden tunnistaminen

YHTEENVETO Tiettyjen lääkkeiden tunnistaminen Jatkuva seuranta Ajantasainen lääkityskortti Jatkuva seuranta Vointi, oireet Mittaukset Ajoittaiset lääkehoidon arvioinnit TIEDONKULKU Tiedonkulku: henkilökunnan kesken, lääkärille, omaisten kanssa…

SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ: STM kuntatiedote 6/2007 Vanhusten turvallinen lääkehoito: kuntien velvoitteet ”Lääkehoidon kokonaisarviointi ja moniammatillinen työskentely ovat keskeisimmät keinot turvallisen lääkehoidon toteuttamisessa”

KIITOS!