Demensscreening Screeningtest görs för att ur massan ”få fast” de personer som löper risk för att insjukna. Screening är nyttigt när: en progredierande sjukdom har en preklinisk fas före symtomen blir värre när en tidig diagnos kan lindra symtomen eller helt bota sjukdomen

Sensitivitet = 1 = testet lyckas nappa alla de patienter som verkligen lider av en sjukdom Specifitet = 1 = inga friska personer klassas som sjuka av testet

Kognitiivinen tehtäväsarja Juhani Salo, TAYS Laura Hokkanen, Helsingin yliopisto

Muistitutkimusyksiköiden Asiantuntijatyöryhmä Muistihäiriöiden kanssa työskentelevien kliinikoiden ja tutkijoiden kansallinen verkosto julkaisuja vuodesta 1996 alkaen 1997 ensimmäinen laaja kokous neuropsykologisista työskentelytavoista Dementian seulonnan työryhmä: Veijo Pulliainen, Laura Hokkanen, Juhani Salo, Tuomo Hänninen 1999 CERAD-tehtäväsarjan käyttösuositus SLL 1999;54:1967-1975. Tässä voisi viitata Timon (tai jonkun muun) aiemmin esittämään statistiikkaan: Vuonna 2000 MCI-tapauksia 115.000 kpl Suomessa (arvio), samaan aikaan Suomessa oli 181 koulutettua neuropsykologia (jotka yleensä työskentelevät erikoissairaanhoidossa). Vastuun on jakauduttava erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välille, resurssit eivät millään muuten riitä. Siksi lähdettiin pohtimaan miten ongelma voitaisiin ratkaista ja MTY-ryhmä tarttui asiaan.

Dementian varhaisdiagnostiikan kognitiivinen tehtäväsarja: CERAD CERAD = The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease USA:ssa vuonna 1986 aloitettu hanke, johon sisältyy kaikki dementiatutkimuksen erikoisalat neuropsykologia, neuropatologia, kuvantaminen, psykiatria http://neurology.mc.duke.edu/cerad.html 2

Suomalainen versio tehtäväsarjasta Alkuperäismateriaali ja luvat Albert Heyman, MD, Duke Medical Center, USA Materiaalin kehittäminen ja soveltaminen soveltuvuus suomalaiselle väestölle käytettävyys perusterveydenhuollossa soveltuvuus myös muihin kuin AT-peräisiin dementioihin julkaiseminen suomen- ja ruotsinkielisinä versioina Käsikirja ja tehtävämateriaali: Suomen Alzheimer -tutkimusseura 1999 http://www.neuro.fi/cerad.htm

CERAD-tehtäväsarjan versiot AUSTRALIA BRASILIA BULGARIA ENGLANTI ESPANJA HOLLANTI IRLANTI ISRAEL ITALIA ITÄVALTA JAMAIKA JAPANI KANADA KIINA KOREA PORTUGALI RANSKA SAKSA SUOMI SVEITSI TSEKKI SVEITSILLÄ ITÄVÄLLA JA SAKSALLA KONSESNSUS CERADIN KÄYTÖSTÄ MUISTITUTKIMUSYKSIKKÖJEN NEUROPSYKOLOGISEN TUTKIMUKSEN YTIMENÄ

CERAD kognitiivinen tehtäväsarja Kielellinen sujuvuus: eläinkategoria Nimeämistehtävä Mini-Mental State Examination (MMSE) Sanalistan oppiminen: välitön mieleenpalautus Kopiointitehtävä Sanalistan viivästetty mieleenpalautus Sanalistan tunnistaminen Kuvien viivästetty mieleenpalautus Kellotaulun piirtäminen (lisätehtävänä kopioiminen)

1. Kielellinen sujuvuus Kategorialuetteleminen: Minuutin ajan lueteltava mitä tahansa eläimiä ”Frontaalinen” toiminnan ohjaus, joustavuus, sujuvuus ja kontrollointi Semanttinen muisti Kielellinen suoriutuminen Katkaisupistemäärä < 15 oikeaa sanaa Dementiassa määrällisesti heikon tuloksen lisäksi usein myös virheitä: saman sanan toistamista tai sekaantumista ja syrjähtelyä

2. Nimeämistehtävä 15 kuvan nimeäminen: Yleisyys vaihtelee aivan tavallisista harvinaisempiin asioihin Sänky, hammasharja, sakset, sieni, pyykkipoika, viulu, sarvikuono, kota, kanootti, pyramidi, pingviini, puujalat, sfinksi, majava, pelikaani Kielellinen älykkyys ja kokemus vaikuttavat, mutta normaalisti suurin osa pystytään nimeämään Katkaisupistemäärä < 11/15

3. Mini-Mental State Examination Uusi konsensusversio 1999 Kaksi vaihtoehtoista sanasarjaa paita, ruskea, vilkas ruusu, pallo, avain Attentiotehtävässä vain yksi vaihtoehto: sadasta alaspäin laskeminen 7 kerrallaan Kokonaistuloksen lisäksi on tarpeen tarkastella suoritusprofiilia: orientaatio 1/3 pisteistä Katkaisupistemäärä < 25/30 Kognitiivisen heikentymisen kokonaisarvio, jossa useita lyhyitä eri toimintoja arvioivia tehtäviä: Orientoituminen, keskittyminen, muisti, kielelliset ja visuaaliset perustoiminnot Suurin puute nykytiedon valossa: Viivästetyn muistin osuus vain 1/10 pisteistä 11

4. Sanalistan oppiminen ADAS-Cog -testin sanalista Tutkittava lukee ääneen 10 sanaa ja palauttaa välittömästi mieleensä mahdollisimman monta Toistetaan kolmeen kertaan Dementiassa (erityisesti AT) kertaus ei auta normaaliin tapaan parantamaan tulosta Oppiminen voi olla tehotonta myös muista syistä (depressio!)

5. Piirrosten kopiointi ADAS-Cog -testin kuvat: Kolme konstruktioltaan helpohkoa, kuutio vaikea Piirtämisestä on hyötyä dementioiden erotusdiagnostiikassa ja seurannassa Ei niinkään erottele varhaista AT:a normaalista ikääntymisestä

Sanalistan viivästetty mieleenpalautus (6) ja tunnistaminen (7) Ennen kopiointitehtävää mieleenpainettujen sanojen mieleenpalauttaminen spontaanisti ja tunnistaen vähintään 5 min viive Spontaani palautus suhteutetaan 3. oppimiskerran tulokseen Tehtäväsarjan diagnostisesti tärkein osio Jo varhaisessa AT:ssa viive heikentää selvästi mieleenpalautuksen määrää Terveet muistavat hyvin oppimansa ja tunnistavat lähes kaikki sanat Katkaisupistemäärä < 80%

8. Piirrosten viivästetty mieleenpalauttaminen Aiemmin kopioitujen neljän kuvion viivästetty mieleenpalautus Tulos suhteutetaan kopioinnissa saatuun pistemäärään Viivästetysti muistetaan normaalisti yli puolet Katkaisupistemäärä < 60%

9. Kellotaulun piirtäminen ”Kellotaulu, jossa näkyy kaikki kellon numerot ja viisarit osoittamassa aikaa 10 yli 11” Suorituksesta arvioidaan sekä suunnittelua että visuokonstruktiivista toteutusta Helppo normaaleille ikääntyneille, mutta alkavassa dementiassa herkästi vaikeutuu Katkaisupistemäärä < 5/6 Mallista kopioimisella (lisätehtävä) voidaan arvioida suunnitelmallisuuden ja hahmottamisen osuutta vaikeuksissa

Esimerkkejä kellotaulutehtävästä eri sairauksissa Vapaa piirtäminen vs. kopiointi Ref K Gnanalingham et al. JNNP 1997 Tässä tutkimuksessa kontrollit, AT-potilaat sekä parkkipotilaat paransivat suoritustaan kun saivat vapaan piirtämisen jälkeen kopioida kellotaulun. Lewy-kappalepotilaat sen sijaan eivät hyötyneet mallikuvasta, joillakin se jopa heikensi lopputulosta entisestään. (tässä kellotaulutehtävä pisteytetty skaalalla 1-10) Ryhmät eivät olleet suuren suuria, n(AT)=25, n(PT)=15, n(LB)=16 ja n(control)=22

CERAD-tehtäväsarjan käyttö I Sanalista viivästettynä erottelee parhaiten MCI:n ja varhaisen Alzheimerin taudin normaalista MMSE edelleen tärkeä dementian seulontamenetelmä Muut tehtävät antavat lisätietoa, joka voi tukea dementian epäilyä ja auttaa arvioimaan muista kuin Alzheimerin taudista johtuvaa dementiaa Potilaan tuntevan läheisen haastattelu on tärkeää SLL 2001: 56: 527-535 Kysely muistihäiriöpotilaan läheiselle (oirekuva) SLL 2000: 55; 2299-2304 Muistihäiriö-ja dementiapotilaan toimintakyvyn ja sairauden vaikeusasteen arviointi Mikä tahansa neuropsykologinen tutkimus tai muistitesti on viime kädessä kuitenkin vain ‘laboratorio-olosuhteissa’ suoritettu koe. Se ei välttämättä kuvasta käytännön toimintakykyä. Sitä on tarpeen arvioida muilla menetelmillä. Omaisten haastattelu on olennainen osa kokonaisarviota, ja siinä apuna voi käyttää strukturoituja kyselylomakkeita, kuten esim Suomen Lääkärilehdessä äskettäin julkaistu. Tilanteessa elää aina kolme rinnakkaista todellisuutta: potilaan oma käsitys, omaisen käsitys, ja muistitestien antama kuva. Näiden kolmen vertailu on avain oikeaan diagnoosiin. 6

CERAD-tehtäväsarjan käyttö II CERAD:n avulla muistihäiriö- ja dementiapotilaiden lähettäminen jatkotutkimuksiin aikaistuu Turhaa huolestuneisuutta muistivaikeuksista voidaan vähentää Yhteinen väline perusterveydenhuollon ja erityissairaanhoidon välillä etu Tehtäväsarjan käyttökelpoisuutta vaalittava! harjoittelu kotona vaikeuttaa tulosten tulkintaa EI SIIS OLE JÄRKEVÄÄ JULKAISTA MUISTITEHTÄVÄN SANOJA LEHDISSÄ JA KIRJOISSA hemmetti soikoon! TEHTÄVÄ MENETTÄÄ VALIDITEETTINSA JOS SANOJEN UUTUUSARVO KATOAA. Normiaineistojen yms koonti on aikaavievää ja kallistakin puuhaa, siksi testeissä käytettyjä sanaluetteloja kannattaa vaalia. Oppimisvaikutus on muutoinkin ongelma uusintatutkimuksissa – jopa AT-potilailla oppimista tapahtuu – eikä sitä kannata lisätä ehdoin tahdoin. Muistitehtävän tulosten tulkinta lähtee siitä olettamuksesta, että kyseessä on UUSI sanalista, eikä jo aiemmin opeteltu muistiaines. Jos lista on aiemmin jo opeteltu, emme tutki enää samaa muistin osa-aluetta.

Mahdollisen mielialahäiriön arviointi ja hoito kuuluu asiaan myös vihreässä ja keltaisessa ruudussa. Joku syy eteneviltä vaikuttavien muistivaikeuksien taustalla tietenkin on.

MCI, 68v mies, kansakoulu TEHTÄVÄ Pistemäärä Max Katk. pistem. Normaali/ Poikkeava 1. Kielellinen sujuvuus 26 <15 2. Nimeämistehtävä 14 15 <11 3. MMSE 27 30 <25 4. Sanalistan oppiminen 7 / 7 / 7 5. Kopiointitehtävä 11 6. Sanalistan viivästetty mieleenpalautus 5 / 71 % 100 <80 % P 7. Sanalistan tunnistaminen 8+9 / 85 % 8. Kuvioiden viivästetty mieleenpalautus 8 / 73 % <60 % 9. Kellotaulun piirtäminen 6 <5

MCI, 69v nainen, ylioppilas TEHTÄVÄ Pistemäärä Max Katk. pistem. Normaali/ Poikkeava 1. Kielellinen sujuvuus 25 <15 2. Nimeämistehtävä 14 15 <11 3. MMSE 29 30 <25 4. Sanalistan oppiminen 6 / 7 / 8 5. Kopiointitehtävä 11 6. Sanalistan viivästetty mieleenpalautus 3 / 38 % 100 <80 % P 7. Sanalistan tunnistaminen 10+9 / 95 % 8. Kuvioiden viivästetty mieleenpalautus 4 / 36 % <60 % 9. Kellotaulun piirtäminen 6 <5

MCI, 65v nainen, keskikoulu TEHTÄVÄ Pistemäärä Max Katk. pistem. Normaali/ Poikkeava 1. Kielellinen sujuvuus 12 <15 P 2. Nimeämistehtävä 14 15 <11 3. MMSE 27 30 <25 4. Sanalistan oppiminen 2 / 5 / 7 5. Kopiointitehtävä 11 6. Sanalistan viivästetty mieleenpalautus 0 / 0 % 100 <80 % 7. Sanalistan tunnistaminen 9+3 / 60 % 8. Kuvioiden viivästetty mieleenpalautus 3 / 27 % <60 % 9. Kellotaulun piirtäminen 6 <5

Lievä AT, 79v mies, kansakoulu TEHTÄVÄ Pistemäärä Max Katk. pistem. Normaali/ Poikkeava 1. Kielellinen sujuvuus 14 <15 P 2. Nimeämistehtävä 8 15 <11 3. MMSE 24 30 <25 4. Sanalistan oppiminen 2 / 4 / 5 5. Kopiointitehtävä 11 6. Sanalistan viivästetty mieleenpalautus 1 / 20 % 100 <80 % 7. Sanalistan tunnistaminen 10+6 / 80 % 8. Kuvioiden viivästetty mieleenpalautus 0 / 0 % <60 % 9. Kellotaulun piirtäminen 1 6 <5

Lievä AT, 86v nainen, kansakoulu TEHTÄVÄ Pistemäärä Max Katk. pistem. Normaali/ Poikkeava 1. Kielellinen sujuvuus 19 <15 2. Nimeämistehtävä 7 15 <11 P 3. MMSE 20 30 <25 4. Sanalistan oppiminen 2 / 2 / 2 5. Kopiointitehtävä 10 11 6. Sanalistan viivästetty mieleenpalautus 0 / 0 % 100 <80 % 7. Sanalistan tunnistaminen 5+7 / 65 % 8. Kuvioiden viivästetty mieleenpalautus <60 % 9. Kellotaulun piirtäminen 1 6 <5

Finska normer och cut-off gränser Finns för Språklig ledighet, benämning, MMSE, fördröjt återkallande av ordlista, igenkännande av ordlista, fördröjt återkallande av bilder, rita urtavlan. FINNS EJ FÖR INLÄRNING AV ORDLISTA (SOM ÄR DET VIKTIGASTE TESTET FÖR DIFFERENTIERING MELLAN PREKLINISK DEMENS OCH ÅLDRANDE) OCH KOPIERINGSUPPGIFT

Finska normer och cut-off gränser Normer finns ej heller för olika åldrar och olika utbildningsbakgrund

Preliminärt finskt data – effekten av utbildning

Praktiska instruktioner Reservera 1,5 h för testningen Gå först igenom varför du gör undersökningen och fyll i samtycke-blanketten Gör en neuropsykologisk intervju (se föreläsningsdiorna från 31.3) Du kan ge kvalitativ feed-back åt den du undersöker om du känner att du kan/vill Du kan också säga att feed-backen kommer i skriftlig form efter att du fått handledning

Handledning Förbered dig att ge anamnesen och presentera testresultaten (estimera primärnivån och använd normdatat från Karrasch & Laine för att skatta varje deltestprestation) Skriv utkast till feedback enligt modell (se hemsidan)