Kognitio ja sen häiriöt

Esitys aiheesta: "Kognitio ja sen häiriöt"— Esityksen transkriptio:

1 Kognitio ja sen häiriöt
Marja Hietanen & Erja Poutiainen HYKS, neurologian klinikka Helsingin yliopisto, psykologian laitos

2 Neuropsykologia tieteenala, jonka tutkimuskohteena on hermoston ja psyykkisten toimintojen suhde tieteenala, joka selvittelee aivosairauksien ja -vaurioiden aiheuttamia muutoksia psyykkisissä toiminnoissa Kognitio lkv 08-09

3 Assosiaatioalueet muokkaavat tietoa sekundaarialueiden välillä
Primaarit projektioalueet vastaanottavat sensorista tietoa tai siirtävät sitä spinaalisille motorisille järjestelmille Sekundaarialueet tulkitsevat vastaanotettua tietoa tai organisoivat liikkeitä - unimodaalisuus Tumma sin: prim.projektioalueet, jotka vastaanottavat tietoa sensorisista järjestelmistä tai tuottavat sitä spinaalisiin motorisiin järjestelmiin; vaaleampi sin.:sekundaarialue; värittömät: korkeamman tason assosiaatioalueet tai tertiäärialueet Nuolet osoittavat että tieto kulkee joko primaareilta sekundaarisille sensorisille alueille tai sekundaarisilta motorisilta alueilta primaareille motorisille alueille. Tietoa siirtyy myös sekundaarisilta alueilta assosiaatioalueille jsekä myös eri assosiaatioalueiden välillä Assosiaatioalueet muokkaavat tietoa sekundaarialueiden välillä Korkeamman tason tiedonkäsittely yhdistäminen - multimodaalisuus Kognitio lkv 08-09

4 Kognitiivisen toiminnan kokonaisuus
Kognitio lkv 08-09

5 Kielellisen toiminnan häiriöt eli AFASIAT (’ei puhetta’)
Kognitio lkv 08-09

6 Motorinen afasia Dominantin (yl.vasemman) aivopuoliskon etuosien vaurioissa Kielellinen ilmaisu sujumatonta, joustamatonta Ääntäminen katkonaista Äänteet sekoittuvat (foneemista parafasiaa): ’harja’ > ’rarja’ Juuttuu edelliseen tavuun tai sanaan (perseveraatio): ’talo on punainen’ > ’talo on taloinen’ Nimeämisen vaikeutta (anomiaa) Lauseesta puuttuu oleellisia lauseenjäseniä, sidesanat puuttuvat, etenkin verbit vaikeita (agrammatismi) ’minä…tota…niinku ruokaa…oli sillon…just nyt kun…niinku’ Puhe katkeilevaa, puherytmi muuttunut (’vierasperäinen korostus’) Toistaminen Brocan afasiassa heikkoa transkortikaalisessa motorisessa afasiassa säilynyt Ymmärtäminen kohtuullisen säilynyt Kognitio lkv 08-09

7 Video: motorinen afasia
Kognitio lkv 08-09

8 Sensorinen afasia Dominantin (yl.vasemman) aivopuoliskon takaosien vaurioissa Kielellinen ilmaisu sujuvaa, artikulaatio normaali, puheen rytmi normaali tai nopeutunut Kielellisessä ilmaisussa virheitä, lipsahduksia Uudissanoja (neologismeja) Parafasiaa (usein verbaalista): ’kissa’ > ’koira’ Vaikeissa tiloissa ilmaisu hajoaa sanasalaatiksi (jargon) Toistaminen heikkoa Ymmärtäminen heikkoa Oiretiedostus usein heikkoa Kognitio lkv 08-09

9 Video: sensorinen afasia
Kognitio lkv 08-09

10 Kirjainmerkkien visuaalisen hahmon hajoaminen
Kirjoitusvaikeus ladullisesti kielellisen tuottamisen häiriön kaltaista Kirjainmerkkien visuaalisen hahmon hajoaminen Kognitio lkv 08-09

11 Apraksiat Muita apraksioita Kreikan ’apraxis’ = ei liikettä
ei käytetä aivan tässä merkityksessä Apraksian määritelmä: opittujen taitoa vaativien tahdonalaisten liikkeiden häiriö, joka ei selity motorisen tai sensorisen järjestelmän häiriöllä tai yleisen kognitiivisen tilan aiheuttamilla ongelmilla Käden apraksiat yleisimpiä Muita apraksioita alaraajojen ja kehon keskiosan oireet kasvojen alueen apraksia (oraalinen apraksia) > kts.afasiat apraktinen agrafia (kirjoittamisessa ilmenevä apraktinen vaikeus) pukeutumisapraksia (visuospatiaalinen oire, ei varsinaisesti apraksia!) konstruktionaalinen apraksia (apraksia vain yksi osa ilmiötä) Kognitio lkv 08-09

12 IDEOMOTORINEN APRAKSIA
80%:lla vas.a.cer.median infarkteissa Päälakilohkon, mutta myös premotorisen ja suplementaarisen.motorisen alueen vaurioissa Ideomotorinen apraksia usein seurausta premotorisen alueen, supplementaarisen motorisen alueen ja parietaalialueen vaurioista. Myös talamuksen ja basaaliganlioalueiden vaurioista apraksiaa. Kognitio lkv 08-09

13 Video: apraksia Kognitio lkv 08-09

14 parvosolut, prosessointi hidasta, ’tietoista’, ’mitä’
Ventraalinen rata parvosolut, prosessointi hidasta, ’tietoista’, ’mitä’ Dorsaalinen rata > visuaaliselta korteksilta parietaalilohkoon: nopea, ’ei tietoinen prosessointi’, magnosolut Ventraalinen rata > visuaaliselta korteksilta temporaalilohkoon: hidas, ’tietoinen’ prosessointi, parvosolut Kognitio lkv 08-09

15 Visuaalisen hahmontunnistuksen häiriö Agnosia (’ei tietoa’)
ESINEIDEN, KUVIEN, MERKKIEN TUNNISTAMISEN HÄIRIÖ VÄRIEN TUNNISTAMISEN HÄIRIÖ (VÄRIAGNOSIA, AKROMATOPSIA) KASVOJEN TUNNISTAMISEN HÄIRIÖ (PROSOPAGNOSIA) POTILAAN ON VAIKEA TUNNISTAA OMAA VAIKEUTTAAN APPERSEPTIIVINEN AGNOSIA Havainnon oleelliset piirteet epätarkat ASSOSIATIIVINEN AGNOSIA Havainto tarkka, mutta ei tunnistusta Pääsy ’tietovarastoon’ estynyt esim. puhdas lukemishäiriö (aleksia ilman agrafiaa) Kognitio lkv 08-09

16 APPERSEPTIIVINEN AGNOSIA
Apperseptiivinen agnosia: jäsentää kohteen muistinvaraisesti mutta ei kykene hahmottamaan näkemäänsä potilas D.F. ei tiennyt mitä vas.kuvat esittävät, ei kykene piirtämään niitä mallista, mutta kun pyydettiin ’piirrä omena’ piirtää sen muistista lähes ok Milner & Goodale 1955, s. 127 Milner & Goodale 1995, s. 127 Kognitio lkv 08-09

17 ASSOSIATIIVINEN AGNOSIA
Kognitio lkv 08-09

18 magnosolut, nopea, ’ei-tietoinen’ prosessointi,
Dorsaalinen rata magnosolut, nopea, ’ei-tietoinen’ prosessointi, ’missä’, ’kuinka’ Kognitio lkv 08-09

19 AVARUUDELLISEN HAVAITSEMISEN HÄIRIÖT 1
VAIKEUS PAIKAN MÄÄRITTÄMISESSÄ SUUNNAN ARVIOINNISSA SYVYYDEN, VÄLIMATKAN JA KOLMIULOTTEISUUDEN ARVIOINNISSA perspektiivi, varjot, pinnanmuodot, päällekkäisyydet, koko, jne. KEHON SUHTEIDEN HAHMOTTAMISESSA Orientaatio itsen tai ulkopuoliseen maailmaan KÄYTÄNNÖN ONGELMIA oikean ja vasemman erottaminen, ilmansuuntien jäsentäminen, kartan ja peilikuvien mieltäminen, eksyminen, etäisyyksien arviointi: auton ajaminen, parkkeeraaminen, pelaaminen, portaissa kävely pukeutuminen (’pukeutumissapraksia’) Kognitio lkv 08-09

20 AVARUUDELLISEN HAVAITSEMISEN HÄIRIÖT 2
VISUOKONSTRUKTIIVINEN HÄIRIÖ VAIKEUS TUOTTAA OSISTA KOKONAISUUTTA 1. AVARUUDELLINEN HAVAINTOTOIMINTO so. suunnat ja spatiaaliset suhteet 2. MOTORINEN TUOTTAMINEN 3. TARKKAAVUUS KÄYTÄNNÖN ONGELMIA: KAHVINKEITTIMEN OSIEN KOKOAMINEN, KÄSITYÖT, KONEIDEN KORJAAMINEN, KAAVIOIDEN JA PIIRROSTEN JÄSENTÄMINEN Kognitio lkv 08-09

21 Visuokonstruktiivinen häiriö
Kognitio lkv 08-09

22 TOISPUOLEISEN HAVAINTOTARKKAAVAISUUDEN VAIKEUS - NEGLECT
VAIKEUS HUOMIOIDA HAVAINTOKENTÄN TOISTA (YLEENSÄ VASENTA) PUOLTA Oikean aivopuoliskon vaurioissa tavallisin Lievempänä joskus myös vasemman aivopuoliskon vaurioissa ERI AISTIKANAVIEN ALUEELLA (visuaalinen, motorinen, taktillinen, auditiivinen) VAIKEUTTAA ADL TOIMINTOJA JA LUKEMISTA YM Jo lievänä vaikeuttaa kaikkea visuaalista tarkkuutta vaativaa toimintaa TAVALLISIMPIA LIITÄNNÄISOIREITA Tilahavaintojen häiriöt Visuaalisen muistin vaikeudet Yleinen tarkkaamattomuus Oiretiedostamattomuus (anosognosia) Sosiaalisten tilanteiden jäsentämisen vaikeudet Kognitio lkv 08-09

23 Kognitio lkv 08-09

24 Neglect Kognitio lkv 08-09

25 säilyttäminen ja käsittely DEKLARATIIVINEN MUISTI
PITKÄ- KESTOINEN LYHYT- TYÖ- MUISTI ETUOTSALOHKO Tiedon väliaikainen säilyttäminen ja käsittely DEKLARATIIVINEN MUISTI SISEMPI OHIMO- LOHKO, TALAMUS Tapah- tumat TYVITUMAKKEET, PIKKUAIVOT PROSEDURAALINEN MUISTI Taidot ja tavat AIVOJEN HETERO- MODAALISET ALUEET Asia-tieto Kognitio lkv 08-09

26 MUISTIN OSAVAIHEET SÄILYTYS MIELEEN MIELEEN PALAUTUS PAINAMINEN
Kognitio lkv 08-09

27 Kielellisen materiaalin mieleen painaminen ja mieleen palautus
PET tutkimus: Kielellisen materiaalin mieleen painaminen ja mieleen palautus (Tulving et al 1994) Kognitio lkv 08-09

28 MUISTIHÄIRIÖT RAJALLISET HÄIRIÖT YLEISET MUISTIVAIKEUDET MODALITEETIT
MUISTIN OSAJÄRJESTELMÄT JA -VAIHEET AMNESIAT HIPPOCAMPUS, TALAMUS, BASAALIOSAT YLEISET MUISTIVAIKEUDET AIVOSTON DEGENERATIIVISET TILAT DIFFUUSIT ETIOLOGIAT Kognitio lkv 08-09

29 TOIMINNANOHJAUKSEN OSA-ALUEET: ESIMERKKEJÄ HÄIRIÖN ILMENEMISESTÄ
TOIMINNAN ALKUUN SAATTAMINEN passiivisuus, pysähtyneisyys, motivaation ja intention puute, juuttuvuus SUUNNITTELU JA TOIMINTASTRATEGIAN MUODOSTUS vaikeus tilanteen tai tehtävien ymmärtämisessä ja käsitteellistämisessä, vaikeus vaihtoehtojen valitsemisessa, vaikeus tavoitteiden muodostuksessa Kognitio lkv 08-09

30 TOIMINNANOHJAUKSEN OSA-ALUEET: ESIMERKKEJÄ HÄIRIÖN ILMENEMISESTÄ
PÄÄMÄÄRÄÄN SUUNTAUTUNUT TOTEUTUS epätarkoituksenmukaisuutta toiminnoissa, ärsykesidonnaisuus, vaikeus toimintamallin vaihtamisessa, vaikeus ei-toivotun toiminnan korjaamisessa tai estämisessä, impulsiivisuus, tehoton muistista haku, hitaus TOIMINNAN TULOKSELLISUUDEN ARVIOINTI oman käyttäytymisen ja suorituksen arviointi puutteellista, käyttäytymisen kontrollointi ja monitorointi puutteellista, palautteen vastaanottaminen ja hyödyntäminen puutteellista Kognitio lkv 08-09

31 Tiedonkäsittelyn ohjaus (dorsolateraalinen piiri)
Tavoitteellisuus, suunnittelu, joustavuus Käytöksen kontrolli (orbitofrontaalinen piiri) Kontrollointi, häiriintyvyys, oiretiedostus Oma-aloitteisuus ja motivaatio (cingulumin etuosan piiri) Aloittaminen, juuttuvuus, apaattisuus Kognitio lkv 08-09

32 TIEDONKÄSITTELY VOI HEIKENTYÄ MONISTA SYISTÄ!
kiputilat väsymys masennus MUISTI, KESKITTYMINEN yms. tietojen käsittely aistipuutokset uupumus jännitys stressi lääkitys Kognitio lkv 08-09

33 Neuropsykologiset muutokset erilaisissa aivotoiminnan häiriöissä
Tyyppi, laajuus ja sijainti Laajemmat aivovauriot tuottavat hankalampia kognitiivisia häiriöitä Kognitiivisen häiriön luonne riippuu sijainnista ja heikentyneistä yhteyksistä pieni vaurio voi toisinaan tuottaa hankalan häiriön (mm. talamusinfarktin aiheuttama amnesia Rajatut aivovauriot tuottavat pääasiassa rajattuja neuropsykologisia oirekuvia Kielelliset erityisvaikeudet: afasia, aleksia, agrafia, akalkulia Visuaalisen toiminnan erityisvaikeudet: visuaalinen agnosia, visuospatiaalinen vaikeus, visuokonstruktionaalinen vaikeus Tahdonalaisen hallinnan erityisvaikeudet: apraksiat Diffuusit aivotoimintojen häiriöt tuottavat epätarkempia neuropsykologisia oirekuvia, niissä painottuvat korkeammantasoisten taitojen ongelmat ja aivojen eri osien laajat yhteydet Toiminnanohjauksen ja muistin sekä abstraktin ajattelun vaikeudet Yleistoiminnan vaikeudet kuten hitaus, juuttuminen, jne. Kognitio lkv 08-09

34 VASEN TAI OIKEA AIVOPUOLISKO
VASEN AIVOPUOLISKO - Oikean puolen raajaoireet - Oikean puolen näkökenttäpuutokset - Kielellisen tuottamisen ja ymmärtämisen häiriöt (afasiat) Kielellisen muistin häiriöt Tahdonalaisten liiketoimintojen häiriöt (apraksiat) Sairaudentunto hyvä OIKEA AIVOPUOLISKO - Vasemman puolen raajaoireet - Vasemman puolen näkökenttäpuutokset - Oheisviestinnän tuottamisen ja ymmärtämisen häiriöt Ei-kielellisen muistin häiriöt Visuospatiaaliset ja visuokonstruktiiviset häiriöt Pukeutumisen ja paikkojen löytämisen vaikeudet - Vasemman puolen neglect-oire Sairaudentunto usein heikko VASEN TAI OIKEA AIVOPUOLISKO Aivovaurion yleisoireita: hitaus, tarkkaamattomuus, keskittymis- ja muistivaikeudet, käsitteellisen ajattelun vaikeudet Kognitio lkv 08-09

35 Kognitiivinen seulonta Mini-Mental State Examination (MMSE)
Kognitiivisen tilan kokonaisarvio Ei kovin herkkä lievissä häiriöissä Ikä ja koulutus vaikuttaa tulokseen Useita lyhyitä eri toimintoja arvioivia tehtäviä Orientoituminen, keskittyminen, muisti, kielelliset ja visuaaliset toiminnot Orientaatio on tärkein osio, 1/3 pisteistä Viivästetyn muistin osuus vain 1/10 pisteistä Katkaisupistemäärä < 25/30 Kognitio lkv 08-09 11

36 Kognitiivinen seulonta CERAD Kognitiivinen tehtäväsarja
Kielellinen sujuvuus: eläinkategoria Nimeämistehtävä Mini-Mental State Examination (MMSE) Sanalistan oppiminen: välitön mieleen palautus Kopiointitehtävä Sanalistan viivästetty mieleen palautus Sanalistan tunnistaminen Kuvien viivästetty mieleen palautus Kellotaulun piirtäminen Kognitio lkv 08-09

37 Kognitiivinen seulonta CERAD -kognitiivinen tehtäväsarja
Tarkoitettu yli 55 -vuotiaiden muistipainotteisten oireiden arviointiin Herkempi kuin MMSE Tarkoitettu ensisijassa psykologien, mutta koulutuksen myötä muidenkin terveydenhoitoalan henkilöiden käyttöön Herkkä iän ja koulutuksen vaikutuksille Kognitio lkv 08-09

38 Neuropsykologinen tutkimus
Edellyttää erityisosaamista Arvioi koko toimintakykyä ei vain tiettyyn sairauteen tai tilaan kohdentuvia kognitiivisia muutoksia ottaa huomioon ikä, sukupuoli ja koulutuserot sekä mielialatekijät On erityisen tarpeellinen kun Epäillyt kognitiiviset oireet ovat lieviä Kun oireiden taustalla epäillään useita kognitioon vaikuttavia etiologisia tekijöitä Kun diagnoosi on epävarma Kun tutkittavan koulutustaso on korkea tai vaihtoehtoisesti hyvin matala Arvioitaessa yksilön toimintakyvyn vaikutusta työkykyyn, arjen toimintakykyyn, erityiskysymyksiin ja jatkotoimenpiteiden suuntaamiseen Kognitio lkv 08-09

39 Mitä neuropsykologinen tutkimus arvioi?
KOGNITIIVISEEN SUORIUTUMISEEN VAIKUTTAVAT YLEISET TEKIJÄT - tarkkaavuus, keskittyminen, toiminnan ohjaus ja nopeus KOGNITIIVISET TOIMINTA-ALUEET - muistitoiminnot, päättelytoiminnot, kielelliset-, visuaaliset- ja motoriset toiminnot PSYYKKISEN TILANTEEN KARTOITUS Kognitio lkv 08-09

40 Neuropsykologinen tutkimus
Tavoite: Kognitiiviset muutokset / neuropsykologinen oirekuva Aivotoiminnan häiriö, kehityksellinen häiriö Erotusdiagnostiset ongelmat Toimintakyvyn kuvaaminen Tutkimusmenetelmät: Haastattelu ja systemaattinen havainnointi Laadulliset ja psykometriset testimenetelmät Lausunto: Kooste tutkimuksessa saadusta tiedosta Tiedon tulkinta Päätelmät ja suositukset diagnostiset päätelmät toimintakykyyn liittyvät päätelmät erityiskysymykset Kognitio lkv 08-09

41 Neuropsykologinen kuntoutus
Kognitiivisten häiriöiden kuntoutus Neuropsykologinen kuntoutus on erityisosaamista edellyttävä toimintaa Kuntoutuksen tarve ja tavoitteet arvioidaan neuropsykologisen tutkimuksen perusteella Rajattujen oirekuvien kuten erityishäiriöiden kuntoutus Vaurioituneen kognitiivisen toiminnan harjoittaminen aloitettava mahdollisimman varhain intensiivisellä kuntoutusjaksolla (Aivoinfarkti, Käypä Hoito 2006) Myöhemmässä vaiheessa kuntoutus keskittyy vaurioitunutta toimintakykyä korjaavien taitojen opetteluun (esim. muististrategioiden harjoittamiseen ja oiretiedostuksen lisäämiseen), apuvälineiden käytön opetteluun (esim. kalenterit), sopeutumisen tukemiseen (Aivoinfarkti, Käypä Hoito 2006) Selkeiden afasiaoirekuvien kuntoutuksessa puheterapia keskeinen Yleisempien kognitiivisten vaikeuksien kuntoutus Korjaavat ja sopeuttavat toimenpiteet (kts. Yllä) Kognitio lkv 08-09

42 Soveltuvaa kirjallisuutta
Aivoinfarktin käypä hoito –suositus. Duodecim 2006;122 (22), Hietanen M & Hänninen T. Laaja neuropsykologinen tutkimus. Teoksessa: Erkinjuntti T, Alhanen K, Rinne J, Soininen H (toim.) Muistihäiriöt ja dementia. 2.uudistettu painos. Duodecim, 2006.ss Hokkanen L, Hänninen T, Pulliainen V, ym. Dementian diagnosoinnista etenevän muistihäiriön varhaiseen tunnistamiseen –neuropsykologinen näkökulma. SLL 2002, 57, Jehkonen M, Kettunen J, Laihosalo M, Saunamäki T. Oikean aivopuoliskon verenkiertohäiriön jälkeen esiintyvä neglect-oire. Duodecim 2007, 123, Kuikka P, Pulliainen V, Hänninen R. Kliininen neuropsykologia. WSOY, 2001. Kuikka P, Pulliainen V, Salo J, Erkinjuntti T. Mistihäiriösairauksien alkuvaiheessa tarvitaan toiminnanohjauksen osa-alueiden tuntemusta. SLL 2007, 44, Nybo T, Telakivi T, Wickström J. Yksilön toimintakyvyn neuropsykologinen arviointi –milloin ja miten. SLL 2002, 18-19, Poutiainen E, Hokkanen L, Pulliainen V, ym. Neuropsykologinen tutkimus dementiaa ennakoivan kognitiivisen heikentymisen arvioinnissa. Psykologia 2003, 4, Poutiainen E, Hokkanen L. Laaja neuropsykologinen tutkimus. Teoksessa T. Raitanen, T. Hänninen, H Pajunen, T. Suutama (toim.) Geropsykologia. Vanhenemisen ja vanhuuden psykologia. WSOY, 2004, ss Poutiainen E. Neuropsykologinen tutkimus –mitä, miksi, milloin? SLL 2007, 32, Pulliainen V, Hänninen T, Hokkanen L, ym. Muistihäiriöiden seulonta. –suomalaiset normit CERAD –tehtäväsarjalle. SLL 2007, 12, Kognitio lkv 08-09