Onnettomuustutkintakeskuksen keskeisimmät havainnot ja toimenpide-ehdotukset sortumista 1. Turvallisuustutkinta lyhyesti 2. Kevättalvi 2010 ja katsaus kevättalveen 2011 3. Katsastusmenettely ja muita suosituksia 4. Yhteenveto 5.5.2011 Kai Valonen / Sortumavaara-seminaari, Järvenpää-talo Onnettomuustutkintakeskus
Suuronnettomuudet Suuronnettomuuden vaaratilanteet (1-5/vuosi) Ilmailu (10-15/v.) Raideliikenne (10-15/v.) Vesiliikenne (10-15/v.) Teematutkimukset Vähäiset tapaukset (D)
Veturinkuljettaja pidätettiin Indonesian junaturmasta Kuva: Usuf Gani / EPA Yle / AP 3.10.2010 Veturinkuljettaja pidätettiin Indonesian junaturmasta Indonesiassa poliisi on pidättänyt lauantain junaturman toisen turmajunan kuljettajan. Kaikkiaan 36 ihmistä kuoli, kun matkustajajuna iskeytyi toisen, asemalla seisseen junan perään varhain lauantaiaamuna Keski-Jaavan provinssissa. Toisen junan perään törmänneen junan kuljettajan epäillään aiheuttaneen onnettomuuden huolimattomalla menettelyllään. Liikenneministeri Freddy Numberi sanoi, että kuljettaja ei ollut pysähtynyt, vaikka opastin näytti punaista. - Veturinkuljettajan huolimattomuus aiheutti onnettomuuden, sanoi Numberi Kompas-sanomalehden verkkosivujen mukaan. Jos kuljettaja todetaan syylliseksi kuolemiin johtaneeseen huolimattomuuteen, häntä uhkaa jopa 6,5 vuoden vankeustuomio.
”Senjälkeen kuin rakennusteollisuutta on paljo ruvettu liikekeinotteluna harjoittamaan, jolloin rakennusyrittelijät tietenkin pyrkivät saamaan talot pystyyn niin pian ja huokeasti kuin mahdollista, -- kestävyyden kustannuksella, on tehokas ammattitarkastajan valvonta käynyt sitäkin välttämättömämmäksi.”
Turvallisuustutkinta Onnettomuuksien ehkäisemiseksi Ihmisillä ja etenkin asianosaisilla on oikeus tietää mitä on tapahtunut ja miksi Merkittävät tapahtumat tulevat dokumentoiduksi Yhteiskunnallinen keskustelu Suositukset ja niiden toteutumisen seuranta Syyllisyys ja vahingonkorvauskysymyksiä ei käsitellä.
Ns. muut onnettomuudet 2000-luvulla Suuronnettomuudet (2) Tsunami + Konginkangas Suuronnettomuuden vaaratilanteet (23) Rakenteen pettämiset 12 Tulipalot/räjähdykset 7 Tieliikenne 2 Vaarallisen aineen vuoto 1 Vesiepidemia 1 Teematutkinnat (6) (sis. 9 rakenteen pettämistä v. 2006) D-tutkinnat (28) Rakenteen pettämiset 12 Tulipalot/räjähdykset 9 Tieliikenneonnettomuudet 5 Vaarallisen aineen vuoto 1 Muu onnettomuus teollisuudessa 1
2000 2005
Kuopio 29.3.2010 Kevättalvi 2010
Järvenpää + 10 muuta rakennevauriota kevättalvella 2010 Kuva: Rajavartiolaitos Kuvattu myöhemmin Järvenpää + 10 muuta rakennevauriota kevättalvella 2010
Järvenpään salibandyhallin katon romahtaminen Ilmoitus onnettomuusuhasta 31.3.2010, väliraportti 24.9.2010, koko raportti 27.1.2011 (saatavilla netistä) Puutteita suunnittelussa: Kuormia aliarvioitu Kestävyyksiä yliarvioitu Pilarin ja alapaarteen välinen liitos mitoittamatta Suunnittelijan pätevyystodistus ja teräsrakennetoimittajan laatutodistus oli vaadittu Hallitoimittajalla useita referenssejä Periaatteeltaan vastaavia halleja on paljon
Lumikuorma kevättalvella 2010 Talvi 2010 runsasluminen, jos tarkastellaan vuoteen 1990 saakka. Kuitenkin esimerkiksi Vantaanjoen vesistöalueella oli 12 lumisempaa talvea vuosina 1946-1990. Muutamissa tapauksissa nousee esiin kinostuminen.
H. W. Heinrich vakava onnettomuus 30 onnettomuutta 300 vaaratilannetta Onnettomuuksia ja vaaratilanteita tarkastelemalla voidaan ennustaa tulevaisuutta. Mitä vähäisempiä tapauksia tarkastellaan, sitä parempi kuva syntyy. H. W. Heinrich vakava onnettomuus 30 onnettomuutta 300 vaaratilannetta
Suositus vuodelta 2007: ”Katsastusmenettely” Olennainen sisältö: rakenteiden turvallisuus Miksi? Onnettomuuksia sattunut kaiken ikäisissä rakennuksissa, tietoa puutteista tulee jatkuvasti Rakennusvalvonta, erityismenettely, ulkopuolinen tarkastus, pätevyyden toteaminen, laatupassi, huolehtimisvelvollisuus, tarkastusasiakirja, käyttö- ja huolto-ohje jne. ”purevat” vain uusiin (silti uusienkin ”katsastus” on jatkossa tarpeen)
Suositus vuodelta 2007: ”Katsastusmenettely” Miten? Systemaattinen menettely (ettei jää tekemättä) Kohdekohtainen laajuus ja taajuus, jatko selviää ensimmäisessä ”katsastuksessa” Kytkentä käyttö- ja huolto-ohjeeseen Mitkä rakennukset? Ainakin tilat, joissa voi olla suuria määriä ihmisiä. Kuka? Rakennesuunnittelun osaaminen olisi hyvä. Ei kuitenkaan kohteen suunnittelija.
Miksi kertatarkastus tai rakentamis-aikaiset menettelyt eivät riitä? Muodonmuutoksia ja vaurioita voi ilmetä aikojen saatossa Rakennuksiin tehdään muutoksia Seuraavassa tarkastuksessa voidaan huomata jotain, mitä edellisessä on jäänyt huomaamatta Tietämys lisääntyy esimerkiksi sattuneiden onnettomuuksien myötä Materiaalien pitkäaikaiskestävyys?
Veteli 9.4.2006
Sisäkaton naulakiinnitykset! Pudasjärvi 2000 (kauppa) Sysmä 2005 (kauppa) Jyväskylä 2008 (kahvila) Järvenpää 2010 (koulu) Kittilä 2010 (kauppa) Tuusula 2010 (ok-talo) Kaksi sikalaa
Pori
Pori
Pori
Vuoden 2004 tarkastukset Rakli lisäselvityksiä tarvitsevia 18% korjaustarve 9 %:ssa välitön korjaustarve 2 %:ssa Kuntaliitto vaurioita 20 %:ssa lisäselvitystarve 15 %:ssa välitön korjaustarve 1 %:ssa
Sopiva toimintamalli voisi löytyä yhdistelemällä muiden alojen käytäntöjä: Tieliikenne (katsastusyritykset) Vesiliikenne (luokituslaitos) Paloturvallisuus (palotarkastukset) Ilmailu (jatkuva lentokelpoisuuden valvonta) Teollisuus (esim. säiliöt, auditoinnit) Hissit, nostimet jne.
Muita suosituksia Menettely tiedon levittämiseksi tilanteissa, joissa havaitaan ilmeinen turvallisuuspuute Suuri henkilömäärä -> aina rakennesuunnitelmien ulkopuolinen tarkastus Tietokanta onnettomuuksista ja vaaratilanteista (avoin, säännöllisiä yhteenvetoja) Kinostumisilmiön lisäselvittäminen
Yhteenveto Turvallisuustutkinnan tarkoitus on turvallisuuden parantaminen Kattoromahduksissa huomio on viimeaikaisten onnettomuuksien perusteella Tiloissa, joissa voi olla paljon ihmisiä (hallit, koulut, kaupat) Kaikissa materiaaleissa Hallityypeissä, joita on rakennettu jopa satoja Naulalevyristikoiden tuennassa Sisäkatoissa (erityisesti ylöspäin naulatuissa) OTKESin tutkinta kattaa kunnolla vain vakavimmat tapaukset Eri toimialoille tarvitaan vähäisempien poikkeamien tarkastelua Suosituksia on annettu (ja myös toteutettu) Tutkintaselostuksia kannattaa lukea! www.onnettomuustutkinta.fi