Potilaan valmistaminen tutkimuksiin: Varjoaine ja munuaiset Petri Sipola, LT Kliininen opettaja, Itä-Suomen yliopisto Radiologi, Kuopion yliopistollinen sairaalaa Kliinisen radiologian osasto RADIOLOGIAA - UUTTA JA VANHAA XXVI

Jodivarjoaineet

Vasta kontrastiaine tekee embolian näkyväksi. Vasemmalla olevassa kuvassa veri ja trombi kehkovaltimossa ovat isointensit. Toisessa kuvassa keuhkovaltimoon virrannut varjoaine absorboi röntgensäteitä mutta trombin sisään (nuolet) varjoaine ei pääse ja diagnostinen kontrasti syntyy.

Munuainen 5 minuuttia varjoaineen annosta CT-varjoaineet erittyvät munuaisten kautta

Varjoainenefropatia Contrast-induced nephropathy (CIN) Contrast-induced acute kidney injury (AKI)  Määritelmä: kreatiniini nousee 2-3 vrk varjoaineen annosta vähintään 25% lähtötasoa korkeammalle tai 44 µmol/l  Potilaalle kehittyy heti vähävirtsaisuus  Seerumin kreatiniini alkaa nousta ensimmäisen 24 tunnin aikana ja on yleensä huipussaan 96 tunnin kohdalla  Tila on yleensä palautuva niin, että munuaisfunktion korjaantuminen alkaa 3-5 vrk:n aikana ja tilanne on korjaantunut 1-4 viikon päästä  Pysyvä dialyysin tarve on poikkeuksellista, kreatiniini ennen tutkimusta on yleensä ollut jo > 700 µmol/l

Munuaisten toiminta vaikuttaa potilaiden vointiin  Minimaalinenkin kreatiniininousu assosioituu kuolleisuuden lisääntymiseen Lassnigg J Am Soc Nephrol 2004  Varjoainenefropatia aiheuttaa sairastuvuuden ja kuolleisuuden lisääntymistä ja pidentää sairaalahoitojaksoja J Am Coll Cardiol. 2002;39:  CIN-potilaiden kuolleisuus 5,5 kertainen (vakioitu muut sairaudet, munuaistoiminta, varjoainetutkimus) Levy et al. JAMA 1996

Mihin tutkimuksiin haitat liittyvät?  Koronaariangiografia ja PTCA 50%  CT-tutkimukset 30%

Varjoainenefropatian riskitekijät (modifioitu Brown ym. Am Heart J 2008 mukaan) MODIFIOITAVAT  Dehydraatio  Hypotensio  Anemia  Matala seerumin albumiini (< 35 g/l)  ACE-estäjät, sartaanit  Diureetit  Nonsteroidaaliset särkylääkkeet  Nefrotoksiset antibiootit  Varjoaineen määrä ja sen osmolaalisuus PYSYVÄT  Munuaisten vajaatoiminta  Diabetes  Sydämen vajaatoiminta  Ikä > 80 vuotta

Kreatiniini kaikilta?  Anamneesi tunnistaa 99% potilaista, joilla on kreatiniini koholla Olsen et al. Utility of the creatinine prior to intravenous contrast studies in the emergency department. J Emerg Med 1996;14:543–6.

Nesteytys vähentää varjoainenefropatian riskiä  0,9% NaCl-liuosta  Intravaskulaarisesti  Nesteytys aloitetaan 4-12 tuntia ennen tutkimusta annoksella 100 ml tunnissa (tai 1 ml/kg/h)  Jatketaan 6-24 tuntia tutkimuksen jälkeen samalla annoksella

Asetyylikysteiinin (Mucomyst®) käyttö  Hyötyä ei ole vakuuttavasti osoitettu  Tutkimuksia ei pidä viivästyttää sillä perusteella, että potilaalle täytyy antaa Mucomystia  Natriumbikarbonaatti?  Iloprost (prostasykliinianalogi)?

Varjoaineen valinta  Iso-osmolaalisen iodixanolin etua matalaosmolaalisiin varjoaineisiin ei ole vakuuttavasti osoitettu  Iodixanol (Visipaque®) vaikuttaa aiheuttavan vähemmän varjoainenefropatiaa kuin iohexol (Omnipaque®)

Metformiini ajanvarauspotilaalla  Metformiini tulee tauottaa 48 h ajaksi röntgenvarjoainetutkimuksen jälkeen  Metformiinia ei tarvitse keskeyttää ennen tutkimusta, jos kreatiniiniarvo on normaali  Jos potilaalla on ollut lähtötilanteessa kreatiniini koholla (tai GFR ml/min/1,73m2), metformiinin käyttö tulisi tauottaa 48 tuntia ennen tutkimusta ja jatkaa taukoa 48 tuntia tutkimuksen jälkeen  Jos kreatiniini on ollut ennen tutkimusta koholla, ennen metformiinin annostelun jatkamista tulee varmistaa, että munuaisfunktio on palannut ennalleen

Metformiini päivystyspotilaalla  Jos potilaalla, jolla kreatiniini on koholla ja kuvausindikaatio on päivystyksellinen, voidaan kuvaus tehdä ilman metformiinin tauotusta  Potilasta nesteytetään kuvauksen jälkeen 100 ml/tunti 24 tunnin ajan  Kreatiniinin, laktaatin, pH:n ja mahdollisen laktaattiasidoosin kliinisiä merkkejä (pahoinvointi, oksentelu, unisuus, ylävatsakipu, voimattomuus, ripuli, jano) suositellaan seurattavaksi.

Ilman varjoainetta TT:ssä näkyvät  Tulehdukselliset muutokset vatsan alueella  Imusolmukesuurentumat  Keuhkoparenkyymimuutokset  Luun muutokset  Aneurysman poissulku  Tuumorit  Peritoneaali karsinoosi  Virtsatiekividiagnostiikka

Toiminta riskipotilaalla Ensin TT ilman varjoainetta. Jos se ei selvitä asiaa, tehdään uusi TT varjoainetehosteisena. Jos potilaalla on riski saada varjoainenefropatia, hänellä todennäköisesti ei ole riskiä saada haittoja säteilystä

78-vuotias mies. 4 vrk oksensi ja ripuloi, kuume ad 39 C, CRP ml varjoainetta 350 mg I/ml Natiivi Kuva: Tiina Lehtimäki

Magneettivarjoaineet

1997

DIA: RISTO TERTTI

Iho Nivelet Luurankolihakset Sydän Keuhko Nefrogeeninen systeeminen fibroosi (NSF) Mortaliteetti 0 – 30% Ei parantavaa hoitoa

Grobner: 2006

NSF potilaiden ihosta löytyy Gd:a  7 potilasta, joilla NSF  13 ihonäytettä  4 näytettä sisältää gadoliniumia  i.v. annostelu 4-11 kuukautta aiemmin Journal of the American Academy of Dermatology 2007; 56:21

FDA reagoi  Kesäkuun 9. päivä 2006 FDA varoitti taudista terveydenhuoltohenkilökuntaa  Kesäkuussa 2007 Yhdysvalloissa myytäviin gadoliniumvarjoaineisin lisättiin varoitus taudista munuaisten vaikeaa vajaatoimintaa sairastavilla  Yliannoksia gadoliniumia ei saa käyttää  ACR: GFR-arvo täytyy tarkistaa potilailla joilla voi olla munuaisten vaikea vajaatoimnta tai maksasairaus

Millainen tauti NSF on  Massachusettes general hospital (Radiology 2009, September)  Ihobiopsia ja kliininen kuva sopi NSF:ään  Gadodiamidialtistus  36 potilasta

Ketä he olivat?  Keski-ikä 63 vuotta (30 – 83 vuotta)  35/36 dialyysipotilaita  1/36 stage 5 CKD ilman dialyysiä (GFR < 15 ml/min/m2)

Gadoaltistus  Potilaalle tehtiin keskimäärin 4 Gd- MRI:tä (1 – 8)  Viimeisimmät gadoannokset 14 – 60 ml (0.1 – 0.8 mmol/kg) Kaksi gadoangiota samana päivänä Gado MRI angio (60 ml) Gado DSA EI SUOSITELLA

Aika gadoliniumista tautiin  Keskimääräinen aika 5 kuukautta (0-42)  3 kk sisällä 66%  45 ja 59 kuukautta pisimmät  Jokainen 40 ml gadoa lisäsi riskiä 1.2X  Seuranta-aikana 56% kuoli Ka 18 kuukautta diagnoosista Koronaritauti, sepsis, COPD, MS-tauti

Kuka on riskissä saada NSF I  80 % NSF-tapauksista on esiintynyt dialyysipotilailla (riski 3-7%)  17 % tapauksista on ollut potilailla, jotka eivät ole dialyysissä, mutta joilla GFR < 15 ml/min/1.73 m2  3% NSF-tapauksista on ollut potilailla, joilla on ollut GFR ml/min/1.73 m2 (70-vuotiaalla naisella krea >150 umol/l ja miehellä >200 umol/l)

Ketkä eivät ole riskissä  Potilaat, joilla ei ole munuaisten vajaatoiminta  Lievää munuaisten vajaatoimintaa sairastaville (GFR > 30 mL/min/1.73 m2) voi antaa normaaliannoksen gadoliniumia turvallisesti

Dialyysi poistaa gadoliniumia elimistöstä Peritoneaalidialyysi poistaa heikosti

LyhenneGeneerinen nimi (molekyylirake nne) KauppanimiMarkkinoilla/AnnoksiaNSFESURin mukainen riski DTPA-BMAGadodiamide (L)Omniscan40 miljoonaa 1,5 miljoonaa Euroopassa v Vuodesta 1993 markkinoilla 350*KR DTPAGadopentetate dimeglumine (L) MagnevistKR BOPTAGadobenate dimeglumine (L) Multihance6 miljoonaaVR DTPA- DPCP Gadofosveset trisodium (L) Vasovist***VR DOTAGadoterate meglumine (S) Dotarem14 miljoonaa 1 ep ä ily MR HP-DO3AGadoteridol (S)Prohance13 miljoonaa1MR BT-DO3AGadobutrol (S)Gadovist1MR KR, ESUR:in mukainen korkein riski; L, lineaarinen molekyylirakenne; MR, ESUR:in mukainen matalin riski; S, syklinen molekyylirakenne; VR; ESUR:in mukainen v ä limuotoinen riski * 1 tapaus Suomesta **6 x 32 ml kahden kuukauden aikana ***blood pool

Toiminta Yhdysvalloissa (John Hopkins) Jos GFR < 30 ml/min/m2  Etsi vaihtoehtoinen kuvantamismenetelmä jos mahdollista  Suositeltu enimmäisannos 0,1 mmol/kg  Hemodialyysipotilaalle hemodialyysi samana päivänä ja toistetaan 24h kuluttua  Vältä gadoliniumin antoa peritoneaalidialyysipotilaille Radiology 2009; 250:371

Jos VA:ta annettava: Gadoa vai jodia?