Akuutit aivotapahtumat + muuta päivystysneurologiaa Ilkka Pieninkeroinen 08.06.09 Kymenlaakson keskussairaala Neurologian yksikkö

Tajuton potilas 1 Hengitys Verenkierto Tiamiini alkoholistille aina Sokeri Mahd. trauma Kouristelu

Tajuton potilas 2/kiire! Tajunnantaso laskee Pupillapuoliero + halvausoireita epiduraalivuoto arteriavuoto CT:ssa kaksoiskupera linssimäinen subduraalivuoto venavuoto CT:ssa kupera-kovera kuvat lankoja pitkin Töölöön, soita neurokirurgille HYKS:n keskukseen lankapuhelimista lyhytnumero 1010

Tajuton potilas 3/kiire! Hemodynamiikka epästabiili Kuume, niskajäykkyys -> meningiitti? Petekkioita, kuumetta meningokokkisepsis/meningiitti vuoto antikoagulaatiopotilaalla -> jääplasma/Cofact/Octaplas kumoaa Marevanin vaikutusta, Konakion hitaammin

Tajuttomuuden syitä/MIDAS M meningiitti/enkefaliitti I intoksikaatio D diabetes/systeemiset syyt Addison, tyreotoksikoosi, ntp-häiriö, maksakooma, uremia, hypotermia, lämpöhalvaus A anoksinen/iskeeminen aivoinfarkti, basilaaritromboosi, expansio synkopee, rytmihäiriö, sydänpysähdys, sokki, anafylaksia, aspiraatio, hypertensiivinen kriisi S sub/epiduraali/subaraknoidaali/intracerebraali- vuoto

Tajuttoman laboratoriotutkimukset sokeri Na, K, Ca-ion, pvk, tromb, krea, CRP, CK, Urea, ASAT, ALAT, Afos, TT-INR, APTT mahd. veriviljely, T4, TSH, (antikonvulsanttipitoisuus, kortisoli, NH4, alb, osmolaliteetti, B1-vitamiini, metanoli) virtsanäytteet likvor ”intoksikaatioverinäyte”

Aivoverenkiertohäiriöt 1 Iskeemiset (usein selvä halvaus mutta taju hyvä), RR saa olla ad 220/120 jos ei ak-hoitoa TIA (transient ischaemic attack), oireet alle 24 h kestoiset neur. os:lle (kotiin jos 2 viikkoa oireista, pkl-tutkimukset jatkossa) jos toistuvat TIA:t tai muuten uhkaavat, os:lle antikoaguloituna (esim. Klexane 1 mg/kg x2) RR ad 180/100 Aivoinfarkti (os:lle, ASA päälle, rasvanäytteet aamuksi) Etenevä iskeeminen oireisto aivorungosta -> basilaaritromboosiepäily -> konsultoi heti neurologia KOKS tai HYKS

Aivoverenkiertohäiriöt 2 Iskeemiset emboliako vai suonen ahtaus? carotisdissektoituma (kaula-kasvokipu, saman puolen Hornerin sdr ja kontralateraalinen halvausoire, voi esiintyä myös ilman halvausta) erityisesti nuorten yleisin AVH:n aiheuttaja ak-hoito jos ei vasta-aihetta vertebralisdissektoitumassa niskakipu, aivorunko-takakuoppaoireet AVH:n tapaan laskimotukokset

Aivoverenkiertohäiriöt 3 Vuodot (halvausoire tai ei, tajunta alent., ”sairas”) aivokudoksen sisäinen vuoto (ICH), RR-toive 180/100 hoito useimmiten konservatiivinen, neurokirurgia voi konsultoida subaraknoidaalivuoto (SAV), alku hyvin äkillinen, RR-toive 160/100 CT-kuvat lankoja pitkin Töölöön, soitto neurokir. päivystäjälle NORMAALI CT EI POISSULJE -> lumbaalipunktio tärkeä jos epäily pienestä jo päiviä vanhasta vuodosta, likvorista myös erytrofaagitutkimus (sytologinen näyte) Sub/ epiduraalivuoto, kontuusiovuoto traumatologiaa -> kirurgialle, tarv. trepanaatio HYKS/KOKS

Aivoverenkiertohäiriöt 4 kaikissa korjaa hyperglykemia liuotushoito? omatoiminen, selvästi alle 4.5 h vanha lievähkö/keskivaikea iskeeminen avh joka ei ole itsekseen hyvää vauhtia korjaantumassa alkuaika oltava varma, ei vuotoriskitauteja tai äskettäisiä tmp tai traumoja kiire ottaa CT ja lab (strokepaketti) päiväaikaan yhteys neurologiin heti 88-4565 klo 22 asti arkena ja vkl 9-18: Telestroke-liuotuskonsultaatio

Kouristeleva potilas/tutk. Monia mahdollisia syitä, anamneesi auttaa jos silminnäkijätietoja tms. EKG, sokeri, pvk, elektrolyytit, CK, epi-lääkepitoisuus, infektion etsintä, intoksikaationäyte, maksa-arvot yms. Ensimmäisen kouristelun yhteydessä mielellään päivystyksenä pään CT, myöhemmillä kerroilla vain jos uusia oireita, ei tunnu toipuvan tai tilanne epäselvä Likvor erityisesti jos epäillään infektiota

Kouristeleva potilas/hoito Ilmatiet, aspiraation esto Antikonvulsiivinen lääkitys jos keston suuruusluokka on 10 minuuttia Diatsepaami 5-10 mg i.v. tai p.r. , voi uusia Yksi kohtaus: jälkiseuranta 6 h kohtauksesta Jos tajunta kirkas, orientaatio hyvä, ei hälyttävää, kotiutus ja tarv. jatkotutk. pkl:lla

Status epilepticus 1 Epileptinen tila jatkuu yli 20 min. Toistuvat kohtaukset, välillä tajunta ei palaa Kuolleisuus suuri Hoidettava aggressiivisesti: i.v. diatsepaami 10-30 mg, tarpeen mukaan enemmän, muista hengityslama

Status epilepticus 2 Fenytoiiniloading: fosfenytoiini (Pro-Epanutin) 20 ml/100 ml NaCl 0.9 (20 ml pois ensin), infuusio 20 min:ssa, 67-kg annos, puolitetaan jos potilaalla Hydantin. Sama vrk kahdesti Pro-Epanutin 5 ml/100 ml NaCl 0.9 jne, muista antaa oma lääkitys! Monitori infuusion aikana + 30 min. Jos status jatkuu > 40 min hoidosta huolimatta, anestesiaan joko propofolilla, tiopentaalilla tai midatsolaamilla

Paino kg Koko-naisannos n. 18 mgFE/ kg Avataan 10 ml:n pikkupulloja kpl (ja otetaan käyttöön ml) Poista 100 ml:n NaCl-pussista Pro-Epanutin-annosta vastaava tilavuus Lisää lääke 100 ml:n NaCl-pussiin josta poistettu ensin sama tilavuus, syntyy yht. 100 ml, infuusio 10 minuutissa -> laskimen nopeus 600 ml tunnissa (90 kg:sta alkaen 12 min eli nopeus 500 ml/h) 50 900 mgFE 2 (18 ml) 18 ml 18 ml + 82 ml = 100 ml 55 950 mgFE 2 (19 ml) 19 ml 19 ml + 81 ml= 100 ml 60 1100 mgFE 3 (22 ml) 22 ml 22 ml + 78 ml = 100 ml 65 1150 mgFE 3 (23 ml) 23 ml 23 ml + 77 ml = 100 ml 70 1250 mgFE 3 (25 ml) 25 ml 25 ml + 75 ml = 100 ml 75 1350 mgFE 3 (27 ml) 27 ml 27 ml + 73 ml = 100 ml 80 1450 mgFE 3 (29 ml) 29 ml 29 ml + 71 ml = 100 m 85 1500 mgFE 3 (30 ml) 30 ml 30 ml + 70 ml = 100 ml 90 1600 mgFE 4 (32 ml) 32 ml 32 ml + 68 ml = 100 ml infuusioaika 12 min = 500 ml/h 95 1700 mgFE 4 (34 ml) 34 ml 34 ml + 66 ml = 100 ml 100 1800 mgFE 4 (36 ml) 36 ml 36 ml + 64 ml = 100 ml

CNS-tulehdukset 1 Enkefaliitti l. aivokuume Kuume, sekavuus, tajunnantason lasku, kouristelu, meningismi Likvorissa useimmiten ylimäärin leukosyyttejä, esim. 20-100 Alussa pään CT yleensä normaali Epäile herkästi herpestä erityisesti jos kouristuksia -> asikloviiri 10 mg/kg x3 /vrk i.v.

CNS-tulehdukset 2 Meningiitti infektio-oireita, tajunnantason lasku, meningismi, meningokokissa petekkiat virusperäisessä li-leuk esim 20-100, usein pääosin mononukleaarisia bakteerimeningiitissä likvor usein sameaa kellertävää, leuk. esim. 50-1000 pneumokokkiepäilyssä G-penisilliini i.v. 4 milj. x6 i.v. tuntematon etiologia: keftriaksoni 4 g x1, ks myös akuuttihoito-opas bakteerimeningiitit hoidetaan sisätautiosastolla

Maligni neuroleptioireyhtymä muista olemassaolo jokin neurolepti tai esim. antihistamiini käytössä tajunnan tason lasku, jäykkyys, akinesia, CK koholla, lämpö koholla ks akuuttihoito-opas/konsultoi neurologia

Akuutti sekavuustila MIDAS-muistisääntö pätee tässäkin osin: meningiitti, intoksikaatio, diabetes, anoksia, subduraali infektioiden yhteydessä erityisesti vanhuksilla voi liittyä CNS-tapahtumaan Lääkitys voi olla syynä

Medulla/caudakompressio tetra/parapareesi, rakko/sfinkteroireita vaikka ei traumaa, mahdollisuus muistettava päivystysluonteisesti kirurgisesti hoidettavan vian etsintä ja steroidi: deksa- tai beetametasoni 3-5 mg x4 i.v. steroidi traumoissa esim. näin: 30 mg/kg i.v. 15 min:ssa, jatkossa 45 min tauon jälkeen 5.4 mg/kg/tunti jo ennen kirurgiaa

Polyradikuliitti infektio usein edeltää, muista olemassaolo voimien heikkeneminen päivien (tuntien-viikkojen) aikana ei ylemmän motoneuronin vauriota, hiljaiset heijasteet likvorissa prot koholla jos oireita ollut monta päivää hengitys voi heikentyä, palautuva joten tarv. respiraattoriinkin

Myasteenikon kriisit 1 tavallisimmin myastenia tiedossa myasteeninen kriisi:lääkitystä liian vähän kolinerginen kriisi: lääkitystä sietoon nähden liikaa molemmissa lihasheikkous, nielemisvaikeus, hengitysvaikeus kolinergiseen viittaavat lihasnykäykset, vatsakivut, ripuli, syljeneritys hengityslama voi ilmaantua nopeasti

Myasteenikon kriisit 2 ks. Akuuttihoito-opas jos hengitys selkeästi alkaa vaikeutua eikä voida erottaa kummasta kriisistä on kysymys, myastenialääkkeet pois ja respiraattoriin, rakennetaan lääkitys alhaaltapäin uudelleen

Konsultaatiomahdollisuudet päiväaikaan KOKS:n neurologi, ppkl- ja liuotusasioissa 88-4565 HYKS:n lyhytnumero 1010 lankapuhelimista CT-kuvat saa lankoja pitkin HYKS:aan puh. kons. varten neuro/neurokir/muu Telestroke-liuotuskons. ark. klo 22 asti ja vkl klo 9-18 0504272827 (ei muuhun kons) muista akuuttihoito-opas