Kuvantamisdiagnostiikka kohdunkaulan syövässä Gynekologisen onkologian IV koulutuspäivät Oulussa 12.-13.6.2009 Kuvantamisdiagnostiikka kohdunkaulan syövässä Petri Sipola, LT Kliininen opettaja, Kuopion yliopisto, Radiologian yksikkö Radiologi, Kuopion yliopistollinen sairaalaa, Kliinisen radiologian osasto KYS Kliininen radiologia

Runko Diagnostinen tarkkuus Miten kuvataan? Miltä kohdunkaulansyöpä näyttää kuvissa? Miltä invaasio näyttää? Imusolmukkeet/metastaasit Kuvausten järjestäminen

Tarvetta kehittää levinnäisyyden diagnostiikkaa Ainoa “major” gynekologinen maligniteetti, jonka staging tehdään kliinisesti Kirurgiseen verrattaessa FIGO Understaging 20-30% stage IB (invaasio yli 5 mm) 20% IIB (selvä parametriainfiltraatio) 49% IIIB (kasvain levinnyt lantion sivuseinään) Overstaging 64% IIIB Diagnosoimattomat imusolmukemetastaasit Annals of Surgical Oncology 15:2856-2861 (2008)

MRI:n tarkkuus 255 kirurgisen hoidon potilasta (1992-2003) Retrospektiivinen Stage IIB or more 33% Imusolmukkeet sensitiivisyys CT 36% MRI 35% Accuracy Se Sp Clinical 75 66 81 CT 59 43 71 MR 58 52 63 Annals of Surgical Oncology 15:2856-2861 (2008)

Tilanne Suomessa? 25 centeriä/208 potilasta FIGO clinical staging was influenced by CT and MRI findings Tilanne Suomessa? 25 centeriä/208 potilasta Clinical FIGO IIB tai suurempi n. 7% 41% CT 22% MRI “IIB or higher” PPV NPV Se Sp Clinical 91 84 29 99 CT 39 42 82 MR 37 85 53 75 Journal of Clinical Oncology 2005;l 23:9329-9337

Radiologi kysyy Kyseessä retrsopektiivi työ, vanhat laitteet Kuvalaatu? Asiaan perehtyneet radiologit? 57 perättäistä potilasta (Radiology 1988;166:623) Accuracy 93% vaginal invasion ja 88% parametriainv. Lantion sivuseinä, rakko ja rektuminvaasio negatiivinen ennustearvo hyvä (PPV n. 70%)

MRI:n tarkkuus 119 potilasta (2004-2006) ≥ 1 cm node postive Jpn J Clin Oncol. 2007 May;37(5):370-5 MRI:n tarkkuus 119 potilasta (2004-2006) ≥ 1 cm node postive

CT Etämetastaasit Suurien tuumorien invaasio 1301301000013794

Ennusteellinen merkitys Magneetilla arvioitu tuumorin koko Assosioituu tumori-invaasioon lähielimissä Progressiosta vapaaseen ennusteeseen Diameter >40 mm Volumi >35 ml Figo > Ib2 Gynecol Oncol. 2001 Sep;82(3):474-82.

Kuvantamisen ja klinikan yhdistäminen Korpusinvaasio Tuumorivolumi FIGO Kombinaatio Jpn J Clin Oncol. 2007 Nov;37(11):858-66

Runko Diagnostinen tarkkuus Miten kuvataan? Miltä kohdunkaulansyöpä näyttää kuvissa? Miltä invaasio näyttää? Imusolmukkeet/metastaasit Kuvausten järjestäminen

Poikkileike eli aksiaalikuva Perusta Suotuisa leikesuunta arvioitessa rajautumista Parametriaan Rakkoon Rektumiin Lantion sivuseinään

Potilaan korvan suuntainen eli sagittaalikuva Vagina, rakko, rektum ja korpusinvaasio K.S. 77-v L.M. 55-v (kirkassoluinen Ca)

Tuumorin koko: Maksimimitat sagittaalisuunnassa ja leveys aksiaalisuunnassa sentteinä (Volumi (ml) = a x b x c x 0,42) R.A. 83-v

Potilaan otsan suuntainen eli koronaalisuunta Paramateriainvaasiota Antaa toisinaan lisäinformaatiota parametriainvaasiosta Antaa kattavuutta imusolmukkeiden arviontiin parailiacaalsti Selkeä protokolla, jonka hoitaja voi itsenäisesti tehdä

Geeliä vaginaan P.G. 50-v Optimized Local Staging with Intravaginal Contrast- enhanced MR Imaging Radiology. 1999;213:608-611

Geeliä on hyvä olla myös rektumissa Rektumissa ei varjoainetta Rektumissa thicken-up geeliä Intravaskulaarista varjoaineesta ei juuri hyötyä http://www.uku.fi/~psipola/Cervix%20Ca%20Endometrioosi%20MRI.doc

Runko Diagnostinen tarkkuus Miten kuvataan? Miltä kohdunkaulansyöpä näyttää kuvissa? Miltä invaasio näyttää? Imusolmukkeet/metastaasit Kuvausten järjestäminen

Normaalissa cervixissä on sidekudosta ja lihasta ja se näkyy tummana Normaalissa cervixissä on sidekudosta ja lihasta ja se näkyy tummana. Tuumori on jnkv. Hyperintensi T2-kuvissa. Normaali Ca H.A. 41-v

Syöpä on hyperintensi kervixiin nähden T2 kuvissa Normaali (Nabothin kysta) Ca

Kerviksin symmetrisesti täyttävä tuumori ja parametriainvaasio, pyometra M.A. 80-v

Runko Diagnostinen tarkkuus Miten kuvataan? Miltä kohdunkaulansyöpä näyttää kuvissa? Miltä invaasio näyttää? Imusolmukkeet/metastaasit Kuvausten järjestäminen

Parametriainvaasio EI KYLLÄ - epäily H.E. 70-v

Parametriainvaasio EI KYLLÄ - selvä

Syöpä mikroskooppisesti, mutta MRI normaali = Pinnallinen karsinooma (FIGO 1A) Gynecologic Oncology 2000; 79:451 H.S. 24-v

Usein rajatapauksia - vaikeita H.A. 70-v A.E. 76-v

Etäisyys lantion luisesta seinämästä

Hyrdoureter näyttää ureterinvaasion

Rakkoinvaasio W.O. 66-v K.M. 62-v (kohdun sarcoma)

Vaginainvaasio Aksiaalikuvassa paksuuntunut, jnkv. hyperintensi vaginan seinämä viittaa vaginainvaasioon. Mitataan pituus ja tuumorivapaan osan pituus introituksesta T.T. 70-v

Runko Diagnostinen tarkkuus Miten kuvataan? Miltä kohdunkaulansyöpä näyttää kuvissa? Miltä invaasio näyttää? Imusolmukkeet/metastaasit Kuvausten järjestäminen

Imusolmukkeiden arviointi Imusolmukkeet näkyvät parhaiten aksiaali T2 kuvista Koko korreloi huonosti invaasioasteeseen

Selvä parametriainvaasio Metastaasien kuvaus 12.12.2008 48-vuotias nainen. Kuvattu Joensuusssa ohjeiden mukaisesti, kuvat lähetetty KYSiin gynekologiseen kuvantamis-meetinkiin. Selvä parametriainvaasio

FIGO Palpoiden kohtu ja tuumori yllättävän vapaat, rektovaginaalisesti tutkittuna vasemmasta parametriosta saa sormet yhteen, sakrouterinaligamentti tuntuu jämäkkänä. 31.12.2008 Oikealla parametrio tiukempi kuten MRI-kuvassakin sanottu mutta sormet lähes yhteen saa sieltäkin.

48-vuotias nainen. Kemosädehoito Tuumori nekrotisoituu Allergistyyppinen reaktio sisplatiinille Tulee kudoksensisäiseen sädehoitoon. MRIssä kervixissä tuumori hyvin pienentynyt, mutta edelleen residuaalituumoria ja vasemmalla obturatorkuopassa metastaasi

Tilanne kemosädehoidon loppuvaiheessa 16.2.2009 16.2.2009 12.12.2008 1301301000014171

MRI applikaattorien asennuksen jälkeen 24.2.2009 24.2.2009 VAPAALLA KÄDELLÄ VASEMMASTA FORNIXISTA METASTAASIIN VIETY APPLIKAATTORI RING

Kervixissä ei tuumoria todettavissa. Metastaasien kuvaus 24.2.2009 25.5.2009 Metasaasi hävinnyt. Kervixissä ei tuumoria todettavissa.

Runko Diagnostinen tarkkuus Miten kuvataan? Miltä kohdunkaulansyöpä näyttää kuvissa? Miltä invaasio näyttää? Imusolmukkeet/metastaasit Kuvausten järjestäminen

Kuvauksen järjestäminen Potilas kutsutaan hoitoihin 2-4 vk kuluttua lähetteen saapumisesta Jotta levinnäisyysselvitykset ja hoitovaihtoehdot saataisiin suunniteltua etukäteen, tulisi levinneisyysselvittely-MRI tehdä mahdollisimman pian paikallisella tasolla Oman sairaanhoitopiirin potilaat tulisi kuvata kiireellisinä tapauksina ajanvarausvastaanoton kautta Kuvat CD:llä tai teleradiologisesti YO-sairaalan PACSiin heti kuvauksen jälkeen Käsittely YO-sairaalan gynekologisessa kuvantamismeetingissä

keskittämistä suositellaan Gynekologien tarjoama tuki merkityksellisten löydösten identifioimiseksi ja gynekologien antama palaute kuvauslöydöksistä välttämätöntä radiologille – keskittämistä suositellaan RÖNTGEN LÄÄKÄRI hoitaja